兩種治療格雷夫斯病方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

趙曉宏，陳 燦，李明杰

(西安交通大學(xué)附屬三二○一醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 漢中 723000)

格雷夫斯病被認(rèn)為是一種伴甲狀腺激素增多的器官特異性自身免疫性疾病，雖然近年有人對“器官特異性”提出質(zhì)疑，并認(rèn)為糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為甲狀腺功能亢進(jìn)治療的首選藥物[1]，但其觀點(diǎn)尚未得到普遍認(rèn)可，因此治療方法仍然以傳統(tǒng)的口服藥物治療和131I治療為主。手術(shù)治療因其有創(chuàng)、易損傷喉返神經(jīng)，存在甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)等不利因素，除巨大甲狀腺壓迫氣管等特殊情況外，已很少采用。本研究運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對放射性131I和口服藥物治療進(jìn)行最小成本分析，為臨床醫(yī)師和患者選擇合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2011年10～12月在西安交通大學(xué)附屬三二○一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的格雷夫斯病患者220例，診斷明確并向患者解釋兩種治療方法的詳細(xì)情況后根據(jù)患者意愿、吸碘率水平、是否有肝腎功能損害及白細(xì)胞降低等情況將其中自愿進(jìn)入臨床路徑行131I治療的患者114例被分為131I治療組，其中男23例、女91例，年齡26～78(36.6±9.9)歲。診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第7版的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①甲狀腺功能亢進(jìn)診斷確立，存在高代謝的癥狀和體征，甲狀腺腫大，血清總甲狀腺素(tetraiodothyronine,TT4)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)水平增高，促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone,TSH)減少；②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和多普勒超聲證實)，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤促甲狀腺激素受體抗體(TSH receptor antibodies,TRAb)、甲狀腺刺激抗體(thyroid-stimulating antibody,TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase antibodies,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibodies,TgAb)陽性。其中①②項為診斷的必備條件，③④⑤項為診斷輔助條件。排除妊娠和哺乳期婦女。采取口服甲巰咪唑藥物治療的106例患者被分為口服藥治療組，其中男20例、女86例，年齡24～79歲，平均年齡(34.6±8.3)歲。其診斷依據(jù)相同于131I治療組，同時排除肝腎功能異常者。兩組患者在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法131I治療組患者入院后進(jìn)入臨床路徑，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行甲狀腺靜態(tài)顯像、有效半衰期及攝碘率測定等檢查后由核醫(yī)學(xué)科計算出每例患者的放射性131I劑量，于治療日統(tǒng)一行放射性131I治療，并要求于治療后第1、3、6個月復(fù)查甲狀腺功能。其住院費(fèi)用加上出院后第1、3、6個月復(fù)查費(fèi)用，計為該組患者的直接醫(yī)療成本?？诜幹委熃M患者口服甲巰咪唑治療(國產(chǎn)甲巰咪唑，北京市燕京藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。開始時每次10～15 mg，每日3次，以后每月復(fù)查1次甲狀腺功能以調(diào)整甲巰咪唑治療劑量，第1個月每周復(fù)查1次血常規(guī)，2周復(fù)查1次肝功能，以防治療早期發(fā)生肝功能損害和骨髓抑制，自第2個月每月隨甲狀腺功能復(fù)查。根據(jù)半年來門診病歷記錄回顧性計算檢查和治療的費(fèi)用，總費(fèi)用為該組患者的直接醫(yī)療成本。由于患者組成復(fù)雜，漢中地區(qū)又以農(nóng)村患者為主，所以間接成本和隱性成本計算均比較困難，因而本研究未予考慮。治療過程中觀察并記錄兩組患者的療效以及不良反應(yīng)，半年后對兩組患者的療效進(jìn)行分析。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失，體質(zhì)量增加，脈率基本正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，甲狀腺腫及突眼癥減輕，血清TT3、TT4、FT3、FT4水平恢復(fù)正常；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，脈率減慢，甲狀腺腫縮小，血管雜音減輕，血清TT3、TT4、FT3、FT4水平基本或接近正常；無效：癥狀、體征、實驗室檢查均無明顯改善。有效率=[(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1治療半年后兩組患者臨床療效的比較 治療半年后131I治療組和口服藥治療組的總有效率無明顯差別，分別為99.1%和98.1%，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=0.42，P=0.52)(表1)。

表1 治療半年后兩組格雷夫斯病患者臨床療效的比較 [例(%)]

2.2兩組患者治療成本的比較 治療半年后的治療費(fèi)用，131I治療組為(4702.70±1157.96)元，口服藥治療組為(4888.47±968.86)元，雖然口服藥治療組的治療費(fèi)用略大于131I治療組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.29，P=0.20)。

2.3不良反應(yīng) 放射性元素131I治療格雷夫斯病的主要不良反應(yīng)為甲狀腺功能減退。早期個別病例可發(fā)生放射性甲狀腺炎，癥狀輕微，可自然緩解，癥狀較重者可給予糖皮質(zhì)激素或β受體阻滯劑短期治療。本研究中，131I治療組未發(fā)生放射性甲狀腺炎，主要不良反應(yīng)為甲狀腺功能減退癥、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮疹等；口服藥治療組的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、甲狀腺功能減退癥、皮疹、關(guān)節(jié)炎等。131I治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著少于口服藥治療組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=53.93，P=0.00)(表2)。

表2 兩組格雷夫斯病患者不良反應(yīng)的比較 [例(%)]

3 討 論

格雷夫斯病是一種自身免疫性疾病，其治療受到多種因素(如精神、心理、自身免疫、環(huán)境及個體敏感性等)的影響。自Hertz和Hamiho于1942年報道放射性131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥距今已有70年的歷史，經(jīng)過數(shù)百萬病例的臨床實踐及理論研究，該方法已被證實是一種簡便、安全、有效的治療方式。放射性131I治療格雷夫斯病己被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受[3]。我國《臨床技術(shù)操作規(guī)范·核醫(yī)學(xué)分冊》[4]已規(guī)定對采用其他治療方法失敗的青少年格雷夫斯病患者亦可使用放射性131I治療。在美國等北美國家已有69%的臨床醫(yī)師將放射性131I作為甲狀腺功能亢進(jìn)的首選治療方法[5]。美國醫(yī)學(xué)雜志報道33593例甲狀腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)26～44年長期隨訪，其中65%應(yīng)用131I治療，認(rèn)為131I可能是成本效益最高的治療方法[6]。目前尚無放射性131I治療增加甲狀腺癌、白血病等惡性病變危險以及對生育和遺傳有不良影響的報道。

格雷夫斯病是嚴(yán)重危害人類健康的一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨著認(rèn)知的深入以及實際應(yīng)用的開展，已有越來越多的醫(yī)師和患者選用放射性131I治療格雷夫斯病。在本研究中，兩組患者的療效和直接醫(yī)療成本比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因131I治療格雷夫斯病的最終療效多以半年為時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行判斷[7-8]，所以本研究是以半年為期進(jìn)行成本計算?？诜幬镏委煾窭追蛩共“肽陼r間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需更長時間的維持治療和隨訪，一般認(rèn)為要在1.5年或2年以上[7]，所以還需要多次反復(fù)的復(fù)查和隨訪，且大多數(shù)患者尤其老年人和青少年及兒童都需要家屬陪護(hù)，如此以來口服藥物治療的患者完成整個療程所需要的直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于131I治療的成本。131I治療較口服藥物治療更簡單、方便、經(jīng)濟(jì)，且治療時間短，患者依從性好，易于接受，不良反應(yīng)少，其已漸漸成為成年人格雷夫斯病的首選治療方法，亦可作為二線方法治療青少年及兒童格雷夫斯病。

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