腹腔鏡手術與開腹手術在肝細胞癌中應用的Meta分析

朱賢章,叢 鵬,韓亞飛,季學聞,趙晉明

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830000)

肝細胞癌是比較常見的一種肝臟腫瘤，大約每年全世界有100萬人死于肝細胞癌，治療方式包括肝臟切除術、肝移植術、射頻消融術及肝動脈栓塞化療術及其他治療方式。對于一些較小的腫瘤射頻消融及化療治療效果較好，但大量的研究發(fā)現(xiàn)外科手術切除能夠降低腫瘤復發(fā)并能提高存活率[1-4]。射頻消融及化療適用于較小的腫瘤及不能行外科手術的患者。開放性手術是目前比較成熟的治療肝細胞癌的方式，并能夠很好地保存肝臟的基本功能[5-6]。隨著技術的發(fā)展，外科醫(yī)師手術技術的提高，越來越多的患者選擇腹腔鏡下肝臟切除術。腹腔鏡手術具有創(chuàng)面小，利于患者恢復等優(yōu)點。但腹腔鏡手術直觀性不強，手術操作受器械的影響，手術畫面具有失真性，同時腹腔鏡手術對于肝臟出血的止血及肝門阻斷的操作比較困難，可能會導致出血，膽漏等缺點。逄世江等[7]的研究納入文獻較少，可能會影響數(shù)據(jù)的真實性。本研究采用Corhrane系統(tǒng)評價的方法評價圍術期腹腔鏡手術與開腹手術在肝細胞癌手術中的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究類型 隨機對照試驗或半隨機對照試驗。若未發(fā)現(xiàn)隨機對照試驗，則納入非隨機同期對照試驗，所有的分組患者>10例。

1.1.2納入標準 ①有關腹腔鏡與開腹肝切除術兩種術式的病例對照研究；②所有受試對象均依據(jù)臨床及輔助檢查或病理學檢查證實為肝細胞癌者，無肝外轉移；③所有受試者均無心、肺、腦等疾病。

1.1.3干預措施 試驗組：腹腔鏡肝切除術；對照組：開腹肝切除術。

1.1.4檢測指標 手術時間、失血量、住院天數(shù)、肛門排氣時間。

1.2檢索策略 以“肝細胞癌 or 肝癌 and腹腔鏡 or 開腹手術 or 開放手術”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1994-04 至2012-08)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM,1994-06至2012-08)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP，1989-09至2012-08)。以“hepatocellular carcinoma OR liver cancer OR HCC AND laparoscopic surgery OR Open Liver Resections”檢索PubMed(1966-06至2011-03)、corchrane library、EMbase(1974-05 至2012-08)。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。手工檢索未發(fā)表的研究和會議資料，對納入文獻數(shù)據(jù)有疑問的，向原作者取得聯(lián)系并取得相關信息。同時采用Google、文獻追溯、手工檢索相關文獻。

1.3文獻篩選機資料的提取 兩位研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，排除不符文獻，對可能納入標準的文獻閱讀全文，并獲得相關信息。如有重復文獻，只納入最新及最全面的。并最終確定所要納入的對照試驗，提取數(shù)據(jù)后進行交叉核對，通過分析討論決定。

1.4質量評價 根據(jù)Cochrane Handbook 5.1的質量評價標準對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法以及其他偏移來源進行分析。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Corhrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件進行Meta分析，采用OR及95%CI為療效分析統(tǒng)計量。各研究間異質性采用χ2檢驗，

如無統(tǒng)計學異質性及P>0.1或I2<50%，采用隨機效應模型進行分析。當出現(xiàn)異質性時分析其原因，如有必要可進行分組或采用描述性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初次檢索文獻英文文獻978篇，中文文獻105篇，最終納入文獻：英文文獻11篇，中文文獻8篇。共1164例，其中腹腔鏡手術組482例，開腹組682例。文獻檢索流程見圖1，納入研究的一般特征,見表1。

2.2文獻質量及偏移風險評估 本研究檢索未發(fā)現(xiàn)臨床隨機對照試驗，均為回顧性分析。所有文獻均詳細描述了手術過程及兩組的術前基本特征，所有手術均為Ⅱ～Ⅷ。所有納入文獻均有嚴格的納入標準，均為同一標準，同一時間的病例，每篇納入文獻均描述了患者術前的一般特征，差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 術前患者基本特征

(續(xù)表) (續(xù)表)

①LH:腹腔鏡組；②開腹組③該文獻納入標準為腫瘤直徑6 cm；④該文獻納入標準為腫瘤直徑<8 cm；⑤該文獻中描述了腫瘤大小，兩組無統(tǒng)計學意義。*:Y表示文獻中已描述該指標；**：N表示文獻中并未詳細描述該指標

2.3圍手術期療效評價

2.3.1術中出血量 16篇文獻報道了術中輸血量[8-10，12-17,20-26]，5篇文獻未給出詳細的數(shù)據(jù)[15,16,21,22,24]，固11篇文獻數(shù)據(jù)，共698例(腹腔鏡手術組290例、開腹手術組408例)納入分析[8-10,12-14,17,20,23,25,26]。各組研究間有統(tǒng)計學異質性(I2=91%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻中存在明顯的臨床異質性，固采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-0.76,95%CI-0.92～-0.59，P=0.03)(圖2)。

2.3.2住院天數(shù) 共有15篇文獻報道了住院天數(shù)[8-10，12-14,16,17，19，20，22-26]，共914例(腹腔鏡手術組387例，開腹手術組567例)。各組研究間有統(tǒng)計學異質性(I2=88%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻中存在明顯的臨床異質性，固采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-0.86,95%CI-1.31～-0.98，P<0.00001)(圖3)。

圖3 腹腔鏡手術組與開腹手術組住院天數(shù)比較的Meta分析

2.3.3手術時間 共有17篇文獻報道了手術時間[8-17,19-24,26]，其中4篇文獻未給出可靠數(shù)據(jù)[11,15-16,21],固納入文獻13篇[8-10,12-14,17,19,20,22-24,26]，共804例(腹腔鏡手術組345例，開腹手術組459例)。各組研究間有統(tǒng)計學異質性(I2=95%)，但并未發(fā)現(xiàn)各文獻中存在明顯的臨床異質性，固采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(SMD=-0.39,95%CI-0.94～-0.15，P=0.15)(圖4)。

2.3.4肛門排氣 共有4篇[8,10,13,23]文獻報道了肛門排氣，共180例(腹腔鏡手術組90例，開腹手術組90例)。各組研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=41%)，固采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-0.87,95%CI-1.18～-0.56，)P<0.00001)(圖5)。

圖4 腹腔鏡手術組與開腹手術組手術時間比較的Meta分析

圖5 腹腔鏡手術組與開腹手術組肛門排氣比較的Meta分析

3 討 論

由于肝臟自身功能和解剖極具復雜性,使腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變發(fā)展相對較慢,截至目前,仍是難度較大的手術。1994年國內(nèi)報道了第一例腹腔鏡下肝細胞癌切除術。隨后，越來越多的外科醫(yī)師利用腹腔鏡行肝細胞癌切除術。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，超聲刀、cusa刀、水刀、可吸收夾等器械的使用以及外科醫(yī)師技術的提高，腹腔鏡切除肝細胞癌的出血量少于開腹切除肝細胞癌，輸血率也同樣減少，由于腹腔鏡手術借助器械行肝細胞癌切除術，可能出現(xiàn)肝臟創(chuàng)面出血難以控制，膽漏等并發(fā)癥。腹腔鏡手術能夠最大限度地降低手術對患者內(nèi)環(huán)境的影響，本研究結果顯示，腹腔鏡手術組患者的出院時間、肛門排氣時間均顯著低于開腹切除組。逄世江等[7]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡切除肝細胞癌手術時間顯著長于開腹切除組，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者的不同，可能是隨著手術技術的發(fā)展，外科醫(yī)師技術的發(fā)展，腹腔鏡切除肝細胞癌的手術時間明顯縮短。從目前來看，腹腔鏡切除肝細胞癌的手術還不可能取代傳統(tǒng)的開腹切除，但它可提供給患者一種新的選擇。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)臨床隨機對照試驗，均為回顧性分析，但納入文獻質量尚可，所有文獻均詳細報道了患者的一般特征及手術過程，最大限度地減少了偏移，但在統(tǒng)計學分析階段并未采用減少偏移的統(tǒng)計學方法。由于道德倫理及實驗設計等局限，開展腹腔鏡與開腹切除肝細胞癌的臨床隨機對照試驗非常困難，本研究雖然樣本量較大，但存在外科手術醫(yī)師的不同，手術方式的不同，納入患者種族的不同，可能存在偏移。對于術后患者的5年生存率及病死率，由于文獻中并未給出詳細的數(shù)據(jù)，不能判斷兩種手術方式的遠期效果，但文獻中均描述5年生存率并無統(tǒng)計學意義。因此，未來希望開展大樣本的臨床隨機對照試驗，特別是規(guī)范手術方式，統(tǒng)一測量指標，以得到更準確的結論。

[1] Lau WY,Leung TW,Yu SC,etal.Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma:a review and look into the future[J].Ann Surg,2003,237(2):171-179.

[2] Hasegawa K,Makuuchi M,Takayama T,etal.Surgical resection versus percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma:a preliminary report of the Japanese nationwide survey[J].J Hepatol，2008,49(4):589-594.

[3] Schwarz RE,Smith DD.Trends in local therapy for hepatocellular carcinoma and survival outcomes in the US population[J].Am J Surg,2008,195(6):829-836.

[4] Petrowsky H,Busuttil RW.Resection or ablation of small hepatocellular carcinoma:what is the better treatment?[J].J Hepatol,2008,49(4):502-504.

[5] 欽倫秀.局部消融療法在小肝癌治療中的應用及與外科手術的比較[J].醫(yī)學臨床研究，2003,20(9)：652-656.

[6] Duffy JP,Hiatt JR,Busuttil RW.Surgical resection of hepatocellular carcinoma[J].Cancer,2008,14(2):100-110.

[7] 逄世江,徐靜，董志勇.腹腔鏡與開腹手術切除治療肝癌比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(1):40-46.

[8] Hu BS,Chen K,Tan HM,etal.Comparison of laparoscopic vs open liver lobectomy(segmentectomy) for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2011,17(42):4725-4728.

[9] Aldrighetti L,Guzzetti E,Pulitano C,etal.Case-matched analysis of totally laparoscopic versus open liver resection for HCC:short and middle term results[J].J Surg Oncol,2010,102(1):82-86.

[10] Endo Y,Ohta M,Sasaki A,etal.A Comparative study of the long-term outcomes after laparoscopy-assisted and open left lateral hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Surg Laparosc Endosc Percutan,2009,9(5):171-174.

[11] Lai EC,Tang CN,Ha JP,etal.Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma[J].Arch Surg,2009,144(2):143-147.

[12] Belli G,Limongelli P,Fantini C,etal.Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Br J Surg,2009,96(9):1041-1048.

[13] Kaneko H,Takagi S,Otsuka Y,etal.Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma[J].Am J Surg,2005,189(2):190-194.

[14] Laurent A,Cherqui D,Lesurtel M,etal.Laparoscopic liver resection for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating chronic liver disease[J].Arch Surg,2003,138(7):763-769.

[15] Lee KF,Chong CN,Wong J,etal.Long-term results of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a case-matched analysis[J].World J Surg,2011,35(10):2268-2274.

[16] Shimada M,Hashizume M,Maehara S,etal.Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Surg Endosc,2001,15(6):541-544.

[17] Tranchart H,Di Giuro G,Lainas P,etal.Laparoscopic resection for hepatocellular carcinoma:a matched-pair comparative study[J].Surg Endosc,2010,24(5):1170-1176.

[18] Sarpel U,Hefti MM,Wisnievsky JP,etal.Outcome for patients treated with laparoscopic versus open resection of hepatocellular carcinoma:case-matched analysis[J].Ann Surg Oncol,2009,16(6):1572-1577.

[19] 任建軍,賈淑芹.腹腔鏡切除術與開放式切除術在肝癌治療中的療效比較研究[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,27(3):10-11.

[20] 劉一人，王耀東，嚴茂林.腹腔鏡肝癌切除術與開放手術的療效分析[J].武警醫(yī)學院學報,2011,20(4):269-271.

[21] 盧榜裕,陸文奇,黃飛,等.腹腔鏡與開腹肝葉(段)切除治療肝癌的近期效果對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005，5(7)：536-538.

[22] 吳志翀,沈柏用,彭承宏,等.腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝細胞肝癌的對照研究[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010，3(6)：507-512.

[23] 李祺熠,侯培勇,蘇奕明.腹腔鏡及開腹肝切除術治療肝癌的對比研究[J].醫(yī)學前沿，2012,2(15):134-135.

[24] 楊學偉，曹良啟，蔣小峰,等.腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝癌的療效對比[J].中華普通外科雜志，2012,27(2):100-102.

[25] 羅漢傳，劉紹平，陳培升.腹腔鏡與開腹手術治療非邊緣部位肝癌的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011,16(2):905-907.

[26] 陳小勛，黃順榮，林源,等.腹腔鏡與開腹手術治療肝癌的臨床對比[J].中華普通外科雜志，2010，25(9):729-733.