微量白蛋白尿與冠狀動脈硬化性心臟病關(guān)系的研究進展

張劍梅，尚云霄(綜述)，王 佳(審校)

(煤炭總醫(yī)院 1內(nèi)科門診， 2腎內(nèi)科， 3干部醫(yī)療科，北京 100028)

冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)是一種危害人類健康的多因素疾病，冠心病的易患因素與微量白蛋白尿的危險因素相關(guān)，包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)等[1]。微量白蛋白尿是整個血管系統(tǒng)改變的征象，可認(rèn)為是動脈病變的“窗口”，其作為一種血管損傷標(biāo)志已得到共識[2]。微量白蛋白尿是高血壓腎病、糖尿病腎病早期腎臟受損的表現(xiàn)之一，其也是整個血管系統(tǒng)(心血管、腎血管和腎微血管病變)病變的早期表現(xiàn)，是腎臟和心血管系統(tǒng)改變的早期指征。微量白蛋白尿是心血管動脈粥樣硬化疾病的獨立危險因素，與心血管事件的發(fā)生、心血管疾病死亡及預(yù)后密切相關(guān)[3]。近年來微量白蛋白尿作為冠心病的非傳統(tǒng)危險因素受到了廣泛的關(guān)注。

1 微量白蛋白尿

微量白蛋白尿是指尿中出現(xiàn)微量白蛋白，具體指尿液中白蛋白一直處于20～200 μg/min的持續(xù)排泄量或晨尿白蛋白定量為20～200 mg/L[4]。尿微量白蛋白屬于尿白蛋白血漿蛋白成分，如出現(xiàn)腎臟入球小動脈血壓升高、腎小球濾過膜機械屏障孔徑變大、電荷屏障功能降低、腎小管的重吸收能力下降或血漿中小分子質(zhì)量蛋白質(zhì)增多時，尿白蛋白排出量就會增多，出現(xiàn)尿微量白蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于血管管腔的表面，是腎小球的機械屏障，其可調(diào)節(jié)血管舒張和收縮功能、維持血流的穩(wěn)定性，對血管重建也有一定的作用。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示患者存在內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞功能損害不僅存在于腎臟的微血管，也存在于全身的大血管。當(dāng)患者出現(xiàn)脂代謝紊亂時，血漿脂蛋白可通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，導(dǎo)致炎性反應(yīng)，最終出現(xiàn)動脈粥樣硬化。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示廣泛的微血管病變，也是全身大血管(心、腦、腎及其他大血管)內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志，微量白蛋白是動脈硬化的早期表現(xiàn)，并能促進動脈硬化的形成[5]。

2 微量白蛋白尿與冠心病

2.1微量白蛋白尿?qū)е鹿跔顒用}粥樣硬化的發(fā)生 既往研究認(rèn)為，微量白蛋白尿只是心血管疾病及其靶器官受損的標(biāo)志物[6]，近年研究顯示，微量白蛋白尿可作為動脈粥樣硬化的強烈危險預(yù)測因子[7]，白蛋白尿被認(rèn)為是血栓前狀態(tài)的標(biāo)志，國外一些前瞻性研究已經(jīng)證實了白蛋白尿與心血管事件之間存在的某些聯(lián)系[8]，其可能的機制為：①微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化有共同的危險因素，研究顯示微量白蛋白尿與糖尿病、高血壓、高齡、肥胖、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥及吸煙等相關(guān)[9]，在這些共同危險因素的作用下導(dǎo)致微量白蛋白尿及動脈粥樣硬化的發(fā)生；然而，實驗證實即使矯正這些危險因素后，微量白蛋白尿依然與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[10]。②動脈粥樣硬化導(dǎo)致微量白蛋白尿出現(xiàn)。在心血管健康研究中發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿與心血管事件相關(guān)，與無高血壓或糖尿病的亞臨床粥樣硬化無關(guān)，推測微量白蛋白尿可能與斑塊的不穩(wěn)定性和血栓形成相關(guān)，而不僅僅與動脈粥樣硬化本身相關(guān)[11]。動脈粥樣硬化是全身系統(tǒng)性病理改變，腎臟微血管動脈粥樣硬化時，腎小球血流動力學(xué)異常，造成腎小球濾過膜損害，微量白蛋白尿出現(xiàn)。③微量白蛋白尿可能是動脈粥樣硬化的危險因素。如前所述，微量白蛋白尿的出現(xiàn)是全身血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后血管通透性增加，腎及全身大血管增加了白蛋白的滲透，同時也增加了動脈壁對脂質(zhì)的通透性，導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成[4]。存在微量白蛋白尿的患者其頸動脈內(nèi)膜增厚[12]。④微量白蛋白尿的出現(xiàn)與動脈粥樣硬化的發(fā)生有共同的病理過程，即內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。微量白蛋白尿患者有明顯的內(nèi)皮細(xì)胞功能損害及內(nèi)源性一氧化氮產(chǎn)生減少，這必然會啟動和加速動脈粥樣硬化的病理過程。有研究表明，在許多急、慢性疾病中，炎性刺激可使巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞激活，導(dǎo)致血管通透性增加，從而使尿中出現(xiàn)微量白蛋白，也可使脂質(zhì)進入血管壁，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[4]。

2.2微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化病變程度 冠心病患者微量白蛋白尿顯著高于非冠心病患者，且與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[13]。微量白蛋白尿的量隨冠狀動脈病變程度的增加而增加[14]。研究表明，非糖尿病患者微量白蛋白尿是冠心病的危險因素，并能反映冠心病病情嚴(yán)重程度[15]。國內(nèi)研究將127例冠狀動脈造影患者分為冠心病組和對照組，發(fā)現(xiàn)冠心病組尿微量白蛋白水平較對照組顯著升高；三支病變組與單支、雙支病變組比較也有差異，證明嚴(yán)重的冠狀動脈病變患者更易產(chǎn)生微量白蛋白尿[16]。測定非糖尿病疑有冠心病患者的尿白蛋白發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿陽性組無論單支、雙支還是三支的病變率均顯著高于微量白蛋白尿陰性組，且微量白蛋白尿的量隨冠狀動脈病變程度(狹窄程度和累及血管支數(shù))的增加而增加[17]。Sukhija等[18]對330例無糖尿病的冠心病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿陽性患者冠狀動脈病變的程度較陰性患者重，表明微量白蛋白尿獨立于糖尿病，本身與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[19]。為了排除傳統(tǒng)危險因素(糖尿病、高血壓、血脂異常等)的影響，有實驗選擇了糖尿病患者在冠狀動脈造影大致正常和異?；颊唛g進行雙變量Logistic回歸分析，顯示尿微量白蛋白是動脈粥樣硬化性血管疾病的獨立危險因素[20]。大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對入選的8139例未診斷為冠心病的患者平均隨訪5.5年，首次發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿患者為271例，其中216例完成了冠狀動脈造影檢查，研究結(jié)果顯示，3支病變或左主干病變比例較單支或雙支病變高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[21]。微量白蛋白尿的水平與病變支數(shù)顯著相關(guān)，隨著病變支數(shù)的增加而增加，提示微量白蛋白尿與冠狀動脈病變程度及范圍相關(guān)[22]。

國外研究顯示，微量白蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)，建議將微量白蛋白尿作為一項評估冠心病風(fēng)險的指標(biāo)[23]。微量白蛋白尿是一個獨立的心血管危險因素，較低水平的微量白蛋白尿就能增加冠心病的發(fā)生率和病死率[24]。大規(guī)模多中心臨床研究表明，微量白蛋白尿可以獨立預(yù)測與動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性心血管事件的發(fā)生、發(fā)展，并判斷患者的預(yù)后[25]。臨床研究證實，微量白蛋白尿與心血管疾病預(yù)后明顯相關(guān)[26]。因此，對存在冠心病危險因素的人群早期進行尿微量白蛋白的測定，監(jiān)測冠心病的發(fā)生、發(fā)展，有助于了解冠狀動脈病變嚴(yán)重程度和預(yù)后。

3 小 結(jié)

微量白蛋白尿與動脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)，很多合并微量白蛋白尿患者均存在動脈粥樣硬化，其對心血管疾病患者的診斷、治療及預(yù)后評估有著重要的臨床價值?？蓪⑽⒘堪椎鞍啄驒z測作為常規(guī)檢查項目，通過檢測發(fā)現(xiàn)潛在病變，做好微量白蛋白尿的早期篩查及早期干預(yù)，有助于延緩動脈粥樣硬化疾病的進展。

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