全膀胱切除加回腸膀胱術(shù)中保留腹膜完整性的臨床意義

李 鵬，舒 輝

(1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 孝感 432000； 2.孝感市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 孝感 432000)

臨床上治療肌層浸潤性膀胱癌的常見手術(shù)方式是根治性膀胱切除術(shù)加回腸膀胱術(shù)，該術(shù)式需要截取一段小腸作為尿液輸出道路，同時(shí)還要恢復(fù)腸道的連續(xù)性。切除小腸會導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻、切口疼痛、感染、尿漏以及深靜脈血栓等并發(fā)癥[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全膀胱根治切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為2%～39%，而部分腸梗阻需要手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者腸胃功能的恢復(fù)[3]?，F(xiàn)對根治性膀胱切除術(shù)加回腸膀胱術(shù)中是否應(yīng)保留腹膜完整性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年12月至2012年12月在孝感市中心醫(yī)院住院行根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者60例。患者經(jīng)全面檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌或高危非肌層浸潤性膀胱癌。根據(jù)術(shù)中是否保留腹膜的完整性將患者分為腹膜完整組和腹膜非完整組，每組30例。完整組患者中男16例、女14例，年齡28～59(46.6±8.9)歲；非完整組中男17例、女13例，年齡29～58(46.2±8.7)歲。兩組患者在性別、年齡方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，且簽署知情同意書。

1.2方法 腹膜完整組：患者行全身麻醉后取腹部正中臍下切口，腹膜外清掃盆腔淋巴結(jié)并完整切除膀胱，男性患者需要切除前列腺、精囊，女性需要切除子宮及附件。打開腹膜，切除闌尾，距離回腸末端15 cm處切取15～20 cm小腸，縫合腸系膜裂孔，用稀碘伏溶液徹底沖洗回腸襻腔道?？p合腹膜，將回腸襻系膜穿過腹膜孔與腹膜固定縫合，使回腸襻位于腹膜外。保留腹膜的完整性，將腹腔膜與盆腔分離，近端封閉，遠(yuǎn)端在相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處腹壁做乳頭狀造口。

腹膜非完整組：與完整組的膀胱切除方法相同，腹腔與盆腔相通，腸管及大網(wǎng)膜進(jìn)入盆腔，回腸膀胱以及輸尿管吻合口保留在腹腔內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛時(shí)間、止痛劑使用時(shí)間、保留胃管時(shí)間、排便時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹膜完整組患者的疼痛時(shí)間、止痛劑使用時(shí)間、保留胃管時(shí)間、排便時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間顯著少于非完整組(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹膜完整組患者腸梗阻及切口疼痛的發(fā)生率顯著低于腹膜非完整組(P<0.05)，切口感染及尿漏發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹膜完整組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為40.0%，而腹膜非完整組為83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.915，P<0.05)(表2)。

表1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者一般情況的比較 (n=30)

表2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 [例(%)]

3 討 論

肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式是根治性膀胱切除術(shù)加回腸膀胱術(shù)，此手術(shù)可減輕患者痛苦，有利于患者術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)?；啬c膀胱術(shù)作為全膀胱切除術(shù)后尿流改道的主要方式和常用方式，可減少患者術(shù)后尿液流經(jīng)時(shí)鈉、鉀、鈣等的離子交換，起到維持電解質(zhì)以及酸堿平衡的作用，并能夠保持術(shù)后尿路通暢，不損害腎功能，不出現(xiàn)逆行尿路感染[4-6]。本研究顯示，回腸膀胱術(shù)后腹膜完整保留的患者與非完整保留的患者在手術(shù)時(shí)間和出血量上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹膜修復(fù)并未延長手術(shù)時(shí)間，也未增加患者手術(shù)過程中的出血量。腹膜完整保留者與腹膜非完整保留者相比，減少了疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后止痛劑的使用時(shí)間、排便時(shí)間以及保留胃管的時(shí)間等，減輕了患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)等?；啬c膀胱術(shù)后腹膜的完整保留能夠減少腹膜損傷以及臟器粘連，保持纖維蛋白的正常溶解度，保留了腹膜所具備的吸收、保護(hù)、支持以及修復(fù)等功效，實(shí)現(xiàn)了尿路的腹膜外化，減少對腹腔內(nèi)器官的干擾[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，根治性膀胱切除術(shù)加回腸膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要是腸梗阻、切口疼痛、切口感染以及尿漏等。腸梗阻的誘發(fā)因素包括內(nèi)疝、腸套疊以及腸壁血腫形成等，但是發(fā)生率都比較低。腸梗阻最主要的類型是粘連性腸梗阻，腹膜不完整保留的情況下會造成腸管、腸系膜以及大網(wǎng)膜在重力作用下墜入盆腔，與缺少腹膜保護(hù)的盆壁肌肉粘連，腸系膜和大網(wǎng)膜的張力增大，引起患者反射性疼痛，影響腸蠕動(dòng)，進(jìn)而形成粘連性腸梗阻[8-9]。腹膜的完整保留會隔絕腹腔與盆腔，并保留了腹膜所具備的分泌、吸收、保護(hù)、支持以及修復(fù)等作用，同時(shí)保證了腹膜游離面細(xì)胞的光滑和濕潤，避免臟器之間的摩擦；其還可以阻礙外源性細(xì)胞靠近損傷處，減少粘連的發(fā)生[9]。粘連發(fā)生率的降低可間接的降低腸梗阻、切口感染以及尿漏等的發(fā)生率。

綜上所述，全膀胱切除術(shù)加回腸膀胱術(shù)中保留腹膜完整性可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，加快術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)，具有一定的臨床意義。

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