臨床醫(yī)師工作倦怠與醫(yī)療安全的相關(guān)性及其影響因素

王明霞，李躍平，葉世岳，林 雯

（福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建 福州350004）

一、臨床醫(yī)師工作倦怠與醫(yī)療安全相關(guān)性研究的意義

工作倦?。↗ob burnout）也稱“職業(yè)倦怠”“工作耗竭”“職業(yè)枯竭”，是指?jìng)€(gè)體由于長(zhǎng)期處于工作壓力狀態(tài)下，而出現(xiàn)的一種身心消耗過(guò)度、精力衰竭的綜合癥狀[1]。醫(yī)生作為社會(huì)的特殊群體，每天工作強(qiáng)度、壓力相對(duì)都很大，屬于工作倦怠的易感人群。歐美等國(guó)在2014年對(duì)醫(yī)生、護(hù)士工作倦怠情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員工作倦怠現(xiàn)象非常嚴(yán)重[2－4]。2008年，我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)3省9市公立醫(yī)院4 260名醫(yī)生工作倦怠情況的調(diào)查顯示，有72.3%的醫(yī)生存在一定程度的工作倦怠現(xiàn)象，其中21.5%處于高工作倦怠水平[5]。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員工作倦怠現(xiàn)象已成為不容忽視的社會(huì)問(wèn)題，其不僅影響著醫(yī)護(hù)人員的身心健康，而且給醫(yī)療安全帶來(lái)危害。

在當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)的情況下，探討臨床醫(yī)師工作倦怠的現(xiàn)狀及其影響因素、預(yù)防措施尤為重要，不僅能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，而且對(duì)保障醫(yī)療安全也有重要的意義。本研究擬采用國(guó)際常用的工作倦怠調(diào)查問(wèn)卷及職業(yè)壓力指標(biāo)量表對(duì)臨床醫(yī)師的工作倦怠情況進(jìn)行調(diào)查分析，為預(yù)防和降低臨床醫(yī)師工作倦怠提供參考。

二、臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)狀

（一）調(diào)查方法和調(diào)查內(nèi)容

本研究采取隨機(jī)抽樣的方法，在入選某省三甲醫(yī)院20家中隨機(jī)抽取3家作為調(diào)查醫(yī)院，并從這3家三甲醫(yī)院的外科、內(nèi)科、急診科、兒科、婦產(chǎn)科、口腔科和中醫(yī)科等科室隨機(jī)抽取臨床醫(yī)師300名作為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

參與本研究的調(diào)查員均為固定人員且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照本次研究制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問(wèn)卷。調(diào)查過(guò)程中，要求調(diào)查者向受試對(duì)象說(shuō)明填寫注意事項(xiàng)并統(tǒng)一收回。問(wèn)卷回收285份，有效問(wèn)卷263份，有效回收率87.7%，其中男性146名，占56%，女性117名，占44%。同時(shí)根據(jù)這3家三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛記錄資料，所涉及臨床科室是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，將調(diào)查對(duì)象分為：有醫(yī)療糾紛組（臨床科室共11個(gè)，被調(diào)查者共51人，占19%），無(wú)醫(yī)療糾紛組（臨床科室共17個(gè)，被調(diào)查者共212人，占81%）。

（二）相關(guān)定義

本調(diào)查采用國(guó)內(nèi)學(xué)者李超平修訂的工作倦怠測(cè)量量表——MBI－GS（國(guó)內(nèi)修訂版）[6]和職業(yè)壓力指標(biāo)量表[7]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明：工作倦怠測(cè)量量表在國(guó)內(nèi)具有較好的信度和效度[8]。此量表共有16個(gè)條目，每條目下5個(gè)選項(xiàng)，采用利克特5分等級(jí)量表按1～5級(jí)賦分，該量表包含三個(gè)維度：情感耗竭（5題）、工作怠慢（5題）、職業(yè)效能感缺乏（6題）。在本次調(diào)查中，該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.787 1，分半信度為0.713 1。情感耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能三個(gè)分量表的Cronbach’s alpha系數(shù)分別為0.859 6、0.821 1和0.822 1，均達(dá)到了測(cè)量學(xué)的要求。

根據(jù)文獻(xiàn)[4、9]定義，情感耗竭是指?jìng)€(gè)體感覺(jué)精力耗盡、身心疲憊、失去活動(dòng)，是表示工作倦怠的壓力維度。情感耗竭指數(shù)＞16分判定為情感耗竭程度高，＜9分為情感耗竭程度低。工作怠慢是指失去工作興趣和熱情，懷疑工作及自身價(jià)值，悲觀失望，是人際關(guān)系維度。工作怠慢指數(shù)＞8分判定為工作怠慢程度高，＜4分為工作怠慢程度低。職業(yè)效能感缺乏是指在工作中缺乏自信，很難體會(huì)到成就感，工作樂(lè)趣降低，是表示自我評(píng)價(jià)維度。職業(yè)效能感缺乏指數(shù)＞23分判定為具備職業(yè)效能感，＜18分判定為職業(yè)效能感缺乏[4]。

職業(yè)壓力指標(biāo)量表包括工作本身、角色模糊或沖突、工作中人際關(guān)系沖突、職業(yè)發(fā)展受阻、單位制度或氛圍不好和工作家庭沖突6個(gè)方面的內(nèi)容[7]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]定義，采用Likert 6點(diǎn)計(jì)分法，每項(xiàng)1（非?？隙ú皇莵?lái)源）～6（非?？隙ㄊ莵?lái)源）點(diǎn)計(jì)分。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.51for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查收集的數(shù)據(jù)通過(guò)Epidate軟件錄入。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料與總體倦怠情況比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析探討糾紛的影響因素；以工作倦怠測(cè)量量表——MBI－GS（國(guó)內(nèi)修訂版）中的3個(gè)維度（情感耗竭、工作怠慢、職業(yè)效能感缺乏）為因變量，按照職業(yè)壓力指標(biāo)量表6個(gè)分量指標(biāo)為自變量，采用線性逐步回歸方法，探討工作倦怠的影響因素。

（四）調(diào)查實(shí)證分析

1.調(diào)查的總體結(jié)果。與有糾紛組比較，無(wú)糾紛組年齡在35～54歲、教育程度為博士、每天工作時(shí)間≥12h、飲酒和職稱為主治醫(yī)師的比例較高（P＜0.05），而其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。在“工作倦怠測(cè)量量表——MBI－GS（國(guó)內(nèi)修訂版）”的3個(gè)維度中，情感耗竭占87.3%，消極怠慢占86.1%，而職業(yè)成就感缺乏僅占5.1%。與有糾紛組比較，無(wú)糾紛組情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感缺乏的分?jǐn)?shù)較低（表2）。

表1 調(diào)查總體情況表 例（%）

表2 工作倦怠調(diào)查的總體結(jié)果 （n＝263）

2.影響糾紛的Logistic回歸分析。將表1、表2單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，控制性別、年齡、學(xué)歷、工作時(shí)間、職稱、吸煙、喝酒、婚姻、收入等因素，在此基礎(chǔ)上探討情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感是否為有無(wú)糾紛的影響因素（每個(gè)維度包含的條目含上述混雜因素）。

以有無(wú)糾紛（有為1，無(wú)為0）為因變量，以情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感缺乏程度為自變量進(jìn)行Logisitc回歸分析，結(jié)果顯示，這3個(gè)維度是影響糾紛的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 影響糾紛的Logistic回歸分析 （n＝263）

3.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的逐步回歸分析。以工作倦怠測(cè)量量表——MBI－GS（國(guó)內(nèi)修訂版）中的3個(gè)維度（情感耗竭、工作怠慢、職業(yè)效能感缺乏）為自變量，以職業(yè)壓力指標(biāo)量表6個(gè)指標(biāo)為因變量，采用逐步回歸方法，分析臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的影響因素。結(jié)果顯示，工作本身（β＝0.313）、角色模糊或沖突（β＝0.283）和單位制度或氛圍不好（β＝0.665）是情感耗竭的影響因素；工作中人際關(guān)系沖突（β＝0.546）和職業(yè)發(fā)展受阻（β＝0.536）是工作怠慢的影響因素；工作家庭沖突（β＝0.194）是職業(yè)效能感缺乏的影響因素（表4）。

表4 工作倦怠的逐步回歸分析 （n＝263）

三、臨床醫(yī)生糾紛與工作倦怠相關(guān)

在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)背景下，本研究探討臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠與糾紛的相關(guān)性，在“工作倦怠測(cè)量量表——MBI－GS（國(guó)內(nèi)修訂版）”的3個(gè)維度中，情感耗竭占87.3%，消極怠慢占86.1%，而職業(yè)成就感缺乏僅占5.1%，這可能與入選的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)較高有關(guān)。劉夢(mèng)明等研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生的工作倦怠情況比較嚴(yán)重，職業(yè)成就感較高對(duì)改善工作倦怠程度起到積極的促進(jìn)作用[9]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，3個(gè)維度均是糾紛的影響因素，其中工作怠慢與糾紛的關(guān)聯(lián)度較大，提示臨床工作必須避免工作怠慢的情況發(fā)生，杜絕糾紛的發(fā)生。多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，工作本身、角色模糊或沖突、單位制度或氛圍不好、人際關(guān)系和工作家庭沖突等是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的影響因素。尹文強(qiáng)等研究者調(diào)查4 260名醫(yī)生顯示，醫(yī)院級(jí)別、性別、是否帶教、喜歡工作、工作回報(bào)、社會(huì)支持、工作滿意、休班安排等是影響醫(yī)生工作倦怠的主要因素[5]。這些研究均提示，目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生是工作倦怠的高危群體之一，應(yīng)引起衛(wèi)生管理部門的高度重視，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。

四、預(yù)防臨床醫(yī)師工作倦怠的對(duì)策

臨床醫(yī)師工作倦怠的產(chǎn)生與其個(gè)體因素、職業(yè)的特殊性、組織特點(diǎn)及所處的社會(huì)環(huán)境等諸多方面密不可分。因此，有效的預(yù)防措施必然涉及到影響倦怠的各個(gè)方面。歸結(jié)起來(lái)，對(duì)工作倦怠的預(yù)防和干預(yù)主要應(yīng)從個(gè)體、組織和社會(huì)三方面入手。

（一）個(gè)人層面

1.學(xué)會(huì)適應(yīng)和自我減壓。首先，臨床醫(yī)師每天應(yīng)盡可能地保持愉快心情去面對(duì)自己工作和病人，通過(guò)工作來(lái)體會(huì)自我的人生價(jià)值以及為患者服務(wù)所帶來(lái)的樂(lè)趣。其次，應(yīng)不斷加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，提高技能，增強(qiáng)醫(yī)療活動(dòng)的信心。再次，應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通、交流，遇到麻煩或沖突時(shí)，應(yīng)學(xué)會(huì)換位思考，多站在患者與家屬的角度上思考，不斷消除心理上的不相容因素，保持寬容穩(wěn)定情緒，緩解醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造和諧的工作環(huán)境。

2.積極主動(dòng)進(jìn)行心理保健和心理醫(yī)療。積極有效的心理保健和心理醫(yī)療是緩解工作倦怠的有效途徑。然而，在美國(guó)，Pullen等的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有42%的醫(yī)護(hù)人員在自身心理生理不適的時(shí)候求助全科醫(yī)生或者進(jìn)行自我醫(yī)療[10]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師需要轉(zhuǎn)變觀念，應(yīng)認(rèn)識(shí)到工作倦怠現(xiàn)象在工作人群中普遍存在，及早積極進(jìn)行心理保健和心理治療能夠有效地調(diào)節(jié)自我情緒，更好地開(kāi)展工作。

（二）組織層面

1.提高對(duì)工作倦怠及相關(guān)干預(yù)措施的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)師工作倦怠的存在給醫(yī)療安全帶來(lái)隱患，醫(yī)院管理層應(yīng)該認(rèn)識(shí)到消除工作倦怠的重要性以及實(shí)施干預(yù)的必要性。有研究者通過(guò)在22所醫(yī)院推廣壓力管理課程，使得22所醫(yī)院的醫(yī)療事故訴訟從上一年的31例下降到9例。而在對(duì)照組的22所醫(yī)院中，其訴訟發(fā)生率仍保持不變（上一年為36例，次年為35例）。在實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)院里，醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率也由每月平均10.5次下降到5.1次[11]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師工作倦怠的有效預(yù)防和干預(yù)與醫(yī)院管理層的重視及采取的積極干預(yù)措施有密切關(guān)系。

2.完善規(guī)章制度，保證人與工作的良性互動(dòng)。醫(yī)院及醫(yī)療組織應(yīng)本著“以人為本”的思想，從患者及醫(yī)護(hù)人員的身心健康及利益等出發(fā)，合理安排醫(yī)護(hù)人員的工作，降低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，控制醫(yī)生日平均門診量和醫(yī)護(hù)人員日平均負(fù)責(zé)床位數(shù)，盡可能保證醫(yī)護(hù)人員每周休息和年度休假的時(shí)間[12]。

此外，醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)護(hù)人員工作反饋制度，建立積極有效的溝通機(jī)制，不斷調(diào)整完善醫(yī)院的規(guī)章制度，包括薪酬管理、績(jī)效管理等，應(yīng)充分體現(xiàn)人性化管理，建立具有自身特色的組織文化，為臨床醫(yī)師提供良好的工作環(huán)境、組織環(huán)境，從而更有效地預(yù)防和干預(yù)臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)象的產(chǎn)生，減少因倦怠造成的醫(yī)療糾紛、工作效率下降等問(wèn)題。

（三）社會(huì)層面

相關(guān)部門應(yīng)加快衛(wèi)生體制改革步伐，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和人民健康需求的、比較完善的衛(wèi)生體系，為醫(yī)生營(yíng)造更加寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為人民營(yíng)造更加公平、有序的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)，強(qiáng)烈呼吁全社會(huì)應(yīng)以全面、客觀、公正的角度看待問(wèn)題，應(yīng)該肯定醫(yī)生為維護(hù)人類健康所作出的貢獻(xiàn)。全社會(huì)動(dòng)員起來(lái)，為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展?fàn)I造和諧、良好的環(huán)境。

特殊的職業(yè)背景以及身處充滿競(jìng)爭(zhēng)與壓力的工作環(huán)境，臨床醫(yī)師成為工作倦怠的易感人群，并由此帶來(lái)醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院決策者及衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)對(duì)此加以關(guān)注，并以積極的策略去應(yīng)對(duì)工作倦怠帶來(lái)的危害，預(yù)防和改善臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)象，以提高臨床醫(yī)師工作績(jī)效，減少因倦怠造成的醫(yī)療糾紛等問(wèn)題，提高患者的滿意度和治療的依從性，增加社會(huì)效益，更好地促進(jìn)醫(yī)院乃至衛(wèi)生事業(yè)向前發(fā)展。

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