無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的療效觀察

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重期呼吸衰竭的應(yīng)用已得到公認(rèn),被認(rèn)為是輕、中癥患者的一線治療。但對(duì)于合并肺大泡的病人,由于可能造成肺大泡破裂,在臨床上是相對(duì)禁忌的。為了觀察NIPPV治療COPD呼吸衰竭合并肺大泡的治療效果,我們?cè)诤粑匕Y監(jiān)護(hù)病房(RICU)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的患者,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇我院2013年1～10月呼吸監(jiān)護(hù)病房住院的COPD急性加重期患者57例為研究對(duì)象,其中男32例、女25例,年齡53～77歲,平均(65.15±10.14)歲。經(jīng)動(dòng)脈血?dú)庾C實(shí)為Ⅱ型呼吸衰竭,CT顯示肺單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性肺大泡而無(wú)氣胸,隨機(jī)分為2組,治療組30例,對(duì)照組27例,治療前2組病人動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):神志清醒,能自行清除氣道內(nèi)分泌物,伴有:(1)絕對(duì)或相對(duì)高碳酸性呼吸衰竭,7.25< pH < 7. 35,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;(2)明顯呼吸困難,低氧性呼吸衰竭,呼吸頻率>25次/min,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合以下條件之一):(1)呼吸抑制;(2)伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如低血壓、心肌梗死、心律失常;(3)神志障礙、不合作;(4)痰液黏稠,氣道大量分泌物;(5)堅(jiān)決拒絕NIPPV治療;(6)面部損傷、畸形;(7)活動(dòng)性上消化道出血、嚴(yán)重腹脹等。

1.2 治療方法 所有病例均予積極抗感染、解痙祛痰及營(yíng)養(yǎng)支持治療,有電解質(zhì)紊亂者予積極糾正。同時(shí),治療組在密切觀察情況下加用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī),均采用S模式經(jīng)面罩輔助通氣,吸氣壓(IPAP)自8～12 cmH2O開始,呼氣壓(EPAP)自2～4 cmH2O開始,氧流量2～5 L/min維持氧飽和度(SaO2)>90%。根據(jù)呼吸形式變化及PaCO2來(lái)調(diào)節(jié),平均 0.5 ～ 2 h調(diào)節(jié)1次,壓力逐漸上升至 16～20 cmH2O, 使潮氣量達(dá) 10～15 ml/kg。通氣過(guò)程中如病情無(wú)改善,低氧血癥不能糾正,改用氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。給以無(wú)創(chuàng)通氣治療后2 h、24 h、2 d、5 d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?并觀察治療前后臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。

1.3 治療有效或好轉(zhuǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 血?dú)夥治鲋衟H改善、PaO2提高、PaCO2下降;(2) 臨床表現(xiàn):呼吸頻率、心率減慢,氣促減輕,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鲎兓?治療后48 h,2組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2提高、PaCO2明顯下降,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組治療前后血?dú)夥治鲎兓?/p>

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 治療組和對(duì)照組治療前后臨床療效變化 治療組有28例患者治療后呼吸頻率和心率均減慢,氣促減輕,其中2例有嗜睡癥狀者在BiPAP呼吸機(jī)治療后嗜睡癥狀好轉(zhuǎn)。平均住院天數(shù)(8.4±3.5) d,2例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)效行氣管插管,總有效率為93.3%,30例均未發(fā)生氣胸。對(duì)照組好轉(zhuǎn)18例,有效率為66.6%,平均住院天數(shù)(12.5±4.3) d,氣管插管8例,死亡4例,死亡率為14.8%，2組總有效率、氣管插管率及平均住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組臨床療效比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,病死率高,并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì),2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]。

COPD急性加重可降低患者的生命質(zhì)量,使癥狀加重,肺功能惡化,增加患者的住院病死率,加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而使用NIPPV,是COPD急性加重期使用機(jī)械通氣的首選方法,可降低PaCO2,降低呼吸頻率、降低呼吸困難程度,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間,降低病死率和插管率[1]。陳俊等[2]證實(shí):對(duì)于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用BiPAP呼吸機(jī)治療,低氧血癥和CO2潴留均明顯改善,能明顯減少病死率及住院天數(shù)。

自20世紀(jì)90年代初NIPPV(主要是應(yīng)用BiPAP)應(yīng)用于臨床治療COPD以來(lái), 已有大量的臨床研究證實(shí)NIPPV對(duì)COPD急性加重的確切療效, 與傳統(tǒng)的治療措施比較, NIPPV可以有效降低病死率、減少氣管插管率(A 類推薦)[3]。

但部分COPD患者常合并肺大泡,常因正壓機(jī)械通氣使多發(fā)性肺大泡破裂, 導(dǎo)致氣胸,被列為機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證[4]。COPD患者的氣流阻力主要是氣道的動(dòng)態(tài)閉陷所致,使用BiPAP呼吸機(jī),采用壓力支持通氣(PSV)模式,合理機(jī)械通氣,用壓力支持可顯著減慢呼吸頻率,降低內(nèi)源性呼氣未正壓(PEEP),適當(dāng)應(yīng)用PEEP可對(duì)抗氣道陷閉和內(nèi)源性PEEP。同時(shí),BiPAP呼吸機(jī)采用伺服閥或類似伺服閥的裝置,達(dá)到吸氣同步,避免人機(jī)對(duì)抗,避免氣壓傷的發(fā)生;另外,BiPAP采用auto-track技術(shù),流量轉(zhuǎn)換取決于自主吸氣的變化,吸呼氣的轉(zhuǎn)換自動(dòng)調(diào)節(jié),更好地達(dá)到人機(jī)同步[5]。國(guó)內(nèi)有研究顯示,COPD急性呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡患者用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩輔助通氣,一方面通過(guò)正壓幫助患者克服氣道阻力,另一方面通過(guò)外加的PEEP來(lái)對(duì)抗PEEPi而減少吸氣作功,使呼吸肌疲勞得到緩解,也可改善肺泡通氣,只要適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平，嚴(yán)密觀察,療效是肯定的[6]。

在本次研究中,對(duì)于COPD呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡的患者,采取合理的通氣策略,使用BiPAP呼吸機(jī),采用PSV+PEEP模式,更好地達(dá)到人機(jī)同步,減輕呼吸肌疲勞,降低PEEPi,可以取得良好效果,沒(méi)有出現(xiàn)與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí),減少急性呼吸衰竭患者的氣管插管和氣管切開以及相應(yīng)的并發(fā)癥,減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用,提高生活質(zhì)量,減少死亡率,減少住院時(shí)間,可在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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