從質(zhì)量互變規(guī)律分析藥物耐受性以優(yōu)化給藥方案

武園園

(莆田學(xué)院，福建莆田 351100)

20世紀(jì)90年代以來，藥學(xué)界給“合理用藥”一詞賦予了科學(xué)完整的定義:以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。WHO的統(tǒng)計資料顯示，世界上將近1/7的人并不是死于疾病和自然衰老，而是不合理用藥;在疾病患者當(dāng)中又有近1/3死于不合理用藥而并非疾病本身。藥物是防治疾病、強(qiáng)身健體的重要醫(yī)療保障，安全是前提，有效是保障[1]。因此，探討臨床優(yōu)化給藥的方式方法具有十分重要的意義。

1 質(zhì)量互變規(guī)律的內(nèi)涵

唯物辯證法認(rèn)為，量變和質(zhì)變是由事物內(nèi)部的同一性和斗爭性相互作用而引起的運(yùn)動的兩種狀態(tài)，任何事物的發(fā)生、發(fā)展和變化都存在著量變和質(zhì)變，即是量變和質(zhì)變的統(tǒng)一。量變是質(zhì)變的必要條件，質(zhì)變則是量變的必然結(jié)果;量變引起質(zhì)變，在新質(zhì)的基礎(chǔ)上又開始新的量變。量變—質(zhì)變—新的量變，如此相互交替、循環(huán)往復(fù)，這就是量變、質(zhì)變互相轉(zhuǎn)化的規(guī)律，即質(zhì)量互變規(guī)律[2]。

2 藥物耐受性的定義及其質(zhì)量互變規(guī)律

耐藥性，是指長期反復(fù)用藥或超過一定用藥劑量導(dǎo)致生物體(人體、病原體等)對藥物的敏感性降低、藥學(xué)效價降低的現(xiàn)象，是機(jī)體對藥物反應(yīng)的一種適應(yīng)性狀態(tài)和結(jié)果。為達(dá)到與原來相等的反應(yīng)和藥效，須逐步增加用藥劑量，這種疊加和遞增劑量以維持藥效的現(xiàn)象，稱藥物耐受性[3]。

各類藥物耐受性的作用機(jī)制各不相同，但從唯物辯證法的基本規(guī)律—質(zhì)量互變規(guī)律看藥物的耐受性，卻能發(fā)現(xiàn)許多相似之處。一定劑量的藥物作用于人體，若是連續(xù)多次給藥，其中的給藥劑量則構(gòu)成量變這一前提條件;隨著藥物量變的逐漸積累、升級，到某種程度就可能達(dá)到相應(yīng)的治療效果或者發(fā)生不良反應(yīng)(如耐受性)，即引起質(zhì)變。恩格斯指出:事物“從一種運(yùn)動形式到另一種運(yùn)動形式的轉(zhuǎn)變永遠(yuǎn)是一種飛躍，一種決定的改變?！边@句話也闡明了連續(xù)多次給藥后造成藥物耐受這一從量變到質(zhì)變的過程。劑量的改變是藥物耐受的必要前提，當(dāng)劑量這一量變過程超出了治療范圍這一“度”時，藥物耐受性的產(chǎn)生則是劑量改變的必然結(jié)果。例如，長期服用抗生素，由于服用時間和劑量的積累，細(xì)菌逐漸產(chǎn)生耐藥性，治療效價則降低。

3 改變用藥劑量、給藥個性化的幾點(diǎn)建議

現(xiàn)行的為避免藥物耐受性采取的預(yù)防措施主要有針對抗生素類藥物的嚴(yán)格管理和使用，間歇小劑量用藥等合理給藥方法。但從臨床實(shí)際用藥情況看，一般人群(除小兒、孕婦)基本上仍采用傳統(tǒng)的參照中青年男性劑量的給藥方式，這種給藥方式的可能后果是，某些患者體內(nèi)達(dá)不到相應(yīng)的有效劑量或藥物過量而產(chǎn)生毒副作用，因此是不合理甚至不安全的。以下提出將用藥人群分類并按各自特點(diǎn)安排給藥劑量的幾點(diǎn)建議。

3.1 老年人給藥方案—循序漸進(jìn) 老年人隨年齡增長，機(jī)體細(xì)胞的代謝活動逐漸降低，藥物代謝與排泄功能不斷衰退，身體各器官尤其是肝、腎對藥物的敏感性相對增高，在服用小劑量藥物的情況下即可起到治療作用。若給予常規(guī)用藥劑量可能會引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，耐受性降低，老年人用藥不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等的發(fā)生率是年輕人的2-3倍[4]。因此，老年人用藥應(yīng)堅持少量、多次、循序漸進(jìn)的原則，先從小劑量開始，增加給藥次數(shù)，以達(dá)到增加給藥劑量的目的。這樣不僅能減輕老年人肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，也能起到治療效果。對于藥物治療窗較窄，即治療劑量接近中毒劑量的藥物，如氨茶堿、地高辛等，需要監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。

3.2 女性給藥方案—特殊時期特殊對待 臨床實(shí)驗表明，大部分女性藥物的體內(nèi)清除率低于男性，對藥物的敏感性也相對高于男性。女性有月經(jīng)、懷孕、哺乳幾個特殊時期，加上性格、活動量、性激素調(diào)節(jié)等客觀因素的不同，用藥劑量應(yīng)稍小于男性。應(yīng)特別注意懷孕期和哺乳期女性的用藥，需經(jīng)過臨床醫(yī)師的診斷開方才能服藥。若是普通感冒、呼吸道炎癥等疾病可通過自身免疫調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)男菹碇委煟詈帽苊夥盟幬?，以減少抗生素類藥物的耐受性。

3.3 小兒給藥方案—結(jié)合血藥濃度監(jiān)測 小兒尤其是新生兒，藥物與血漿蛋白結(jié)合的能力較差，清除藥物的能力也較成年人低，藥物在肝腎蓄積中毒的概率相對較大，更應(yīng)遵守個性化給藥的原則。臨床上應(yīng)根據(jù)小兒的實(shí)際體重，綜合考慮小兒的生理、病理狀況以及肝腎功能、胃腸功能、心肺功能等因素，并結(jié)合血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)制定合理的給藥方案。雖然這一工作在實(shí)際開展中會遇到一定的困難，但適度的血藥濃度監(jiān)測能夠為急重癥小兒的安全、有效用藥提供必要保障。

3.4 不同種族、區(qū)域人群給藥方案—了解背景對癥用藥

不同的種族、地域的人群由于生存環(huán)境和生活習(xí)慣的不同，機(jī)體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄的程度不同，甚至有很大差異。因此對于藥物，特別是進(jìn)口藥品的劑量不能盲目照搬國外民族的數(shù)據(jù)和用法。任何藥品在我國上市之前都應(yīng)先進(jìn)行臨床研究，得出適合我國不同民族、不同地區(qū)人群的實(shí)際劑量。臨床醫(yī)務(wù)者在用藥過程中也需考慮患者的民族、家族史、生活居住地等相關(guān)信息，以方便對癥用藥。

3.5 肝腎功能不全者給藥方案—合理選藥、結(jié)合劑量調(diào)整 肝臟和腎臟是藥物代謝和排泄的主要器官。肝腎功能不全的患者，藥物在體內(nèi)消除速率減慢，易導(dǎo)致藥物過量蓄積而至中毒。為減少藥物對肝腎的毒性，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量并選擇合理、有效、安全的藥物。口服制劑應(yīng)是正常劑量的10%-50%，同時盡量選用經(jīng)肝、腎兩種途徑結(jié)合清除的藥物，慎用或避免使用主要經(jīng)肝臟清除的藥物。臨床上，醫(yī)師往往僅通過血肌酐值估算肌酐清除率，但由于個體差異，有的患者血肌酐值稍高時即有可能出現(xiàn)藥物在體內(nèi)的蓄積現(xiàn)象[5]。因此，腎功能不全患者必須根據(jù)血肌酐值計算肌酐清除率，并根據(jù)藥品說明書標(biāo)注的給藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

目前，醫(yī)療健康已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的焦點(diǎn)問題，確實(shí)保障安全、有效、合理用藥是一項至關(guān)重要的臨床工作。通過了解、掌握質(zhì)量互變規(guī)律與藥物耐受之間的關(guān)系，本文從質(zhì)量互變規(guī)律的角度分析解釋了藥物耐受性的客觀原因，并提出相應(yīng)劑量調(diào)整和人群針對性，為用藥患者制定個性化給藥方案等，有望為臨床合理、安全用藥提供依據(jù)。

[1]朱立勤.基于臨床藥師的用藥安全性評價與控制研究[D].天津大學(xué)，2011.

[2]方梅.學(xué)校反毒品教育——國際理論、實(shí)踐與經(jīng)驗的研究[D].華東師范大學(xué)，2005.

[3]梅其蕉.剖析對“量變、質(zhì)變”認(rèn)識的八大誤區(qū)[J].考試(高考版)，2004，(10):53-54.

[4]黃英杰.《傷寒論》用藥劑量及其相關(guān)問題的研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[5]唐吉，朱立勤，蔣萍，等.劑量調(diào)整在疾病治療中的作用[J].實(shí)用藥物與臨床，2011，14(1):55-56.