胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀和展望

姜 軍，王明浩

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，創(chuàng)傷已經(jīng)成為威脅人類生命健康的第三大因素，全球每年超過500萬人死于創(chuàng)傷，而在44歲以下人群的死亡原因中，創(chuàng)傷排名首位[1]。胸腹部由于面積較大，因而受傷概率較高，一直是創(chuàng)傷研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。胸腹部創(chuàng)傷的特點(diǎn)是： 致傷率高，占總傷員的13%，僅次于四肢傷[2]； 致死率高，常因出血性休克、感染等導(dǎo)致死亡，在汶川地震中死亡率為7.5%，僅次于重型顱腦傷，而重度胸腹部創(chuàng)傷的死亡率甚至高達(dá)50%～60%[3]； 救治耗費(fèi)高，住院時間與費(fèi)用在各部位傷中居第二位。鑒于胸腹部創(chuàng)傷對人類生命健康危害極大，一直是世界創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。

1 胸腹部創(chuàng)傷常規(guī)診療的特點(diǎn)與不足

胸部創(chuàng)傷的首要原因是暴力(41%)，其次是交通事故(33%)。氣胸(51%)、血胸(38%)、肋骨骨折(34%)和肺挫傷(15%)是最常見的損傷類型。36%的患者合并有其他損傷(如肢體、腹部、頭部等)[4]。腹部創(chuàng)傷分為開放傷和閉合傷，傷情較為復(fù)雜，常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性臟器和血管傷引起的出血和空腔器官傷引起的污染和感染，常伴有休克、意識障礙等。因此，盡快明確診斷和盡早進(jìn)行救治是提高胸腹部創(chuàng)傷救治成功率、減少傷殘率和降低傷者死亡率的關(guān)鍵因素。

目前，診斷性穿刺、影像學(xué)檢查和手術(shù)探查是胸腹部創(chuàng)傷主要的診斷方法，但是仍存在一定局限性： (1) 診斷性穿刺及灌洗不能根據(jù)穿刺液準(zhǔn)確地判定損傷的部位和程度，且交界陽性時難以抉擇是否需要手術(shù)。(2) 常用的影像學(xué)檢查，如超聲重點(diǎn)探測的是有無胸腹腔的游離液體，對于較小的損傷敏感性較低，損傷定位和范圍的判定不夠準(zhǔn)確； CT等放射檢查條件要求高，難以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場或就近檢查，延長了診斷時間，同時對于合并肋骨、骨盆骨折傷者的搬動等可能會造成二次損傷，加重傷情； 對于腹部空腔臟器損傷，目前主要通過X線顯示膈下游離氣體來判定是否有損傷存在，而尚無可靠的影像學(xué)定位手段。(3) 手術(shù)探查是最可靠的診斷手段。為保證探查的徹底性，常規(guī)開放手術(shù)探查需要作較大的切口，二次創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)緩慢； 即便如此，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示常規(guī)剖腹探查仍有可能漏診，特別是對于胸腹聯(lián)合傷中膈肌損傷等隱蔽而容易被忽視的部位的損傷漏診率更高[5]，常導(dǎo)致二次手術(shù)，增加傷者痛苦的同時也增加了醫(yī)療費(fèi)用。

目前對于胸腹部創(chuàng)傷的早期損害控制和后期確定性治療需二次開放性手術(shù)；而胸腹聯(lián)合傷無論傷情在任何部位均需開放手術(shù)，手術(shù)操作范圍大；可能增加并發(fā)癥，不利于功能恢復(fù)。此外，部分傷者進(jìn)行手術(shù)止血時發(fā)現(xiàn)其出血實(shí)際已經(jīng)停止，此類傷員由于術(shù)前無法明確是否仍存在出血，而導(dǎo)致實(shí)施了本不需要的治療性手術(shù)，帶來不必要的二次創(chuàng)傷。

綜上，常規(guī)胸腹部創(chuàng)傷診治手段仍存在一定的局限性，發(fā)展能實(shí)現(xiàn)胸腹部創(chuàng)傷快速精確定位的診斷技術(shù)、迅速的損害控制技術(shù)以及精準(zhǔn)微創(chuàng)的確定性手術(shù)技術(shù)是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)亟待解決的關(guān)鍵問題。

2 胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)勢

微創(chuàng)診斷和治療的理論及技術(shù)是20世紀(jì)后期臨床醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展，腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)診療技術(shù)的典型代表。自1987年法國Mouret成功開展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腔鏡手術(shù)已顯示出明顯優(yōu)勢[6]： 只需在皮膚取幾個5～10mm的孔或經(jīng)過自然腔道便可完成復(fù)雜的手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，手術(shù)瘢痕小且隱蔽，美觀效果好； 通過戳卡建立通道，腔鏡器械可以直達(dá)手術(shù)部位，極大地簡化了操作步驟；腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內(nèi)組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，視野更清晰，因此手術(shù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)，能更好地保護(hù)血管、神經(jīng)，出血更少，功能保護(hù)更好，并能有效避免手術(shù)部位以外臟器受到不必要的干擾[7]。

隨著胸腹部疾病的腔鏡手術(shù)治療技術(shù)的成熟和發(fā)展，外科醫(yī)生很快開始了對胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診治手術(shù)的實(shí)踐探索。經(jīng)過20余年的研究和臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腔鏡技術(shù)用于胸腹部創(chuàng)傷的診治具有如下優(yōu)勢： (1) 對損傷可以盡早、直觀地準(zhǔn)確定位診斷，并實(shí)現(xiàn)整個胸腹腔的探查，美國克里夫蘭臨床健康中心報(bào)道使用腔鏡探查可以使膈肌等隱蔽部位損傷的漏診率降低40%～50%[8]； (2) 對于較小的血管出血、實(shí)質(zhì)性臟器挫裂傷和空腔臟器破裂，腔鏡探查同時即可進(jìn)行處理，以極小的損傷完成診斷和損害控制，對部分輕癥傷一次完成確定性手術(shù)治療； (3) 對于本身有開放性傷道的傷員，通過傷道即可進(jìn)行腔鏡探查，避免了部分傷員常規(guī)開放探查術(shù)引起的二次創(chuàng)傷； (4) 通過小切口完成手術(shù)，對周圍器官影響小，極大地減少二次創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率； (5) 借助腔鏡的放大作用，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的止血、修補(bǔ)、切除、吻合，最大限度地保留和保護(hù)傷者重要臟器的生理功能； (6) 對于有異物留存者，可以在異物取出同時清創(chuàng)傷道； (7) 腔鏡探查將最大程度地避免不必要的巨創(chuàng)手術(shù)，降低陰性探查率； (8) 由于腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、并發(fā)癥少、保護(hù)功能、康復(fù)快等特點(diǎn)，將有利于降低胸腹部創(chuàng)傷的總體醫(yī)療成本。腔鏡手術(shù)以其快速、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢，已逐漸介入到胸腹部創(chuàng)傷的診治中，符合創(chuàng)傷快速診斷、早期損害控制和精準(zhǔn)治療的要求，是胸腹部創(chuàng)傷救治的發(fā)展趨勢[9]。

3 胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)的研究進(jìn)展

胸部創(chuàng)傷后積留血胸和持續(xù)氣胸是胸部損傷最重要的并發(fā)癥，如果這些并發(fā)癥沒有被及時的發(fā)現(xiàn)和正確的處理是發(fā)生膿胸和肺炎的主要原因，顯著增加患者的死亡率[10]。2011年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)[11]，證實(shí)25%的患者至少需要第二操作來清除血胸殘留或繼發(fā)的胸膜腔感染，20.4%需要開胸手術(shù)。而電視輔助胸腔鏡可以獲得較高的成功率。敘利亞大馬士革醫(yī)院對11年888例鈍性傷和貫通性胸部創(chuàng)傷的處置回顧研究[4]，因腔鏡技術(shù)的使用，僅少數(shù)患者需要開胸手術(shù)(5.7%)，總死亡率為1.8%。最近有作者通過計(jì)算機(jī)檢索450篇使用電視胸腔鏡處置胸部創(chuàng)傷的研究報(bào)道，就其中80篇大樣本報(bào)告進(jìn)行綜述[10]。得出結(jié)論： 早期使用電視胸腔鏡是治療積留血胸或其他胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥的有效方法； 提出建立胸腔鏡早期干預(yù)的臨床路徑，以預(yù)防膿胸或肺萎陷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

一項(xiàng)共納入了51項(xiàng)研究分析評價(jià)了腹腔鏡作為腹部創(chuàng)傷篩查，診斷或治療的工具的意義。共2 569名腹部貫穿性創(chuàng)傷的患者接受了診斷性腹腔鏡。總的診斷的敏感性為66.7%～100%，特異性為33.3%～100%。其中23項(xiàng)報(bào)告的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性為100%，說明了腔鏡技術(shù)的成熟性和可靠性[12]。作者認(rèn)為，貫穿性腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡對于特定類型的患者具有重要作用，而醫(yī)生的專業(yè)化程度也是重要因素。腹腔鏡可用于篩查、診斷和治療，特別是當(dāng)懷疑有膈肌損傷時。腹腔鏡在具備專業(yè)知識的醫(yī)療中心可能成為更有效的治療工具。專門指南或流程的制定可能將提升腹腔鏡在創(chuàng)傷處置中的價(jià)值，但這需要更多高質(zhì)量的研究證據(jù)。既往曾擔(dān)心空腔臟器損傷腔鏡探查的可靠性。一項(xiàng)巴西的前瞻性非對照研究證實(shí)[13]，對穿透性腹部創(chuàng)傷中小腸損傷建立標(biāo)準(zhǔn)的腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和探查流程后，腔鏡探查在腹膜腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)小腸損傷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。腔鏡技術(shù)寫入了美國相關(guān)腹部創(chuàng)傷救治指南，指出腹部貫通傷所致休克、臟器外露和腹膜炎是立即腹腔鏡的指征，胸腹部傷應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸部X線、超聲和腹腔鏡或胸腔鏡評估，背部和側(cè)方的傷口需立即行CT掃描，前腹壁傷口可持續(xù)臨床觀察，大多數(shù)槍彈傷腹腔鏡是最佳選擇，并分別根據(jù)傷情處理[14-15]。

腔鏡同樣適用于兒童胸腹部創(chuàng)傷的探查和治療。阿拉巴馬大學(xué)兒童醫(yī)院[16]對12年4 836例小兒腹部創(chuàng)傷病例腔鏡處理效果分析，認(rèn)為在血流動力學(xué)穩(wěn)定的小兒腹部創(chuàng)傷病例，多數(shù)腹內(nèi)傷都適合用腔鏡修補(bǔ)。對于穿透傷的患者，腔鏡能夠好的避免開腹手術(shù)，更適合在小兒腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用。外科醫(yī)生認(rèn)為在處理兒童腹部鈍性傷和穿透傷中腔鏡已成為重要的診斷和治療工具。腔鏡已經(jīng)被用來修復(fù)包括胃腸道損傷、實(shí)質(zhì)器官損傷以及隔膜損傷。微創(chuàng)外科的發(fā)展提高了及時、精確診斷和治療水平。同時減少了嚴(yán)重的二次損失和不必要的開放手術(shù)探查[17]。

4 胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)存在的不足與對策

由于胸腹部創(chuàng)傷發(fā)生突然、傷情復(fù)雜、具有不確定性等特殊性，加之胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診治手術(shù)要求術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷外科和腔鏡操作基礎(chǔ)，因此在全世界范圍內(nèi)胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診治手術(shù)開展尚不普遍，相關(guān)報(bào)道多為病例報(bào)告或小樣本經(jīng)驗(yàn)介紹。目前國內(nèi)多家大中型醫(yī)院在創(chuàng)傷性血?dú)庑亍⒏螕p傷、脾破裂、膈肌損傷、腸道損傷、胸腹部穿透傷及閉合性損傷等胸腹部損傷的腔鏡探查和手術(shù)治療方面進(jìn)行了探索。與國際基本同步，也與國外情況類似，診治效果均缺乏大規(guī)模多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

創(chuàng)傷與疾病發(fā)生機(jī)制上的差異導(dǎo)致其在診治方面存在明顯不同，創(chuàng)傷的診治具有自身的特點(diǎn)： 要求診治更加快速，影響因素更多，不確定性增加。目前國內(nèi)外在胸腹部創(chuàng)傷腔鏡探查、止血、縫合、引流等技術(shù)方面均有較多的探索，但均根據(jù)各單位自身經(jīng)驗(yàn)開展，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，需要將上述技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)集成，使其更為規(guī)范，操作速度更快，實(shí)用性更強(qiáng)，適用面更廣。而腔鏡下精準(zhǔn)肝切除、脾部分或完全切除、空腔器官的修補(bǔ)、切除與吻合等技術(shù)雖然在疾病診治中廣泛應(yīng)用，但在創(chuàng)傷復(fù)雜條件應(yīng)該如何開展尚需更充分的研究，需要將這些技術(shù)從疾病的腔鏡治療引進(jìn)移植到胸腹部創(chuàng)傷的腔鏡診治中來，研究在創(chuàng)傷情況下如何實(shí)現(xiàn)上述精準(zhǔn)外科技術(shù)的應(yīng)用。同時，胸腹部創(chuàng)傷的開放性傷道、多臟器或多部位損傷、貫通傷等特點(diǎn)，是疾病腔鏡診治所未面臨的情況，因此要求必須針對性地研究腔鏡下探查程序路徑、早期損害控制方法、確定性治療規(guī)范等關(guān)鍵技術(shù)，以解決胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診治中所必須面對的特殊問題。

因此，針對胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診療技術(shù)存在的不足，開展傷情調(diào)查，建立胸腹部創(chuàng)傷及腔鏡診療手術(shù)病例數(shù)據(jù)庫，總結(jié)規(guī)律，明確腔鏡診治適應(yīng)證； 進(jìn)行手術(shù)療效和安全性評價(jià)； 通過綜合集成、引進(jìn)與創(chuàng)新胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)操作關(guān)鍵技術(shù)； 針對關(guān)鍵臨床問題開展多中心前瞻性臨床隨機(jī)對照研究，建立胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診療手術(shù)規(guī)范； 通過建設(shè)胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)示范基地培養(yǎng)專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)； 轉(zhuǎn)化和推廣胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)的優(yōu)選技術(shù)、方案和標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)一步降低胸腹部創(chuàng)傷的傷死率，提高傷者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，是今后外科醫(yī)生需要努力的方向。

5 展望

隨著人們對創(chuàng)傷這種特殊、突發(fā)疾病的認(rèn)識逐漸加深，傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)治療”和“最大可耐受治療”已經(jīng)越來越不能滿足患者的需求和臨床的發(fā)展。腔鏡作為一種新的手術(shù)技術(shù)，經(jīng)過20余年的探索和發(fā)展，已經(jīng)逐漸展示出強(qiáng)大的生命力與廣泛的應(yīng)用前景。腔鏡技術(shù)在胸腹部創(chuàng)傷救治中，以其快速、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢，成為當(dāng)前創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，亟需大力發(fā)展和推廣。胸腹部創(chuàng)傷腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表技術(shù)，開拓了創(chuàng)傷外科治療的新領(lǐng)域，提出了新的手術(shù)理念，改進(jìn)了手術(shù)流程，顯著提高了創(chuàng)傷患者的手術(shù)效果和術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著“精準(zhǔn)診療”理念的發(fā)展，胸腹部創(chuàng)傷外科治療必將會迎來一個全新的時代。

參考文獻(xiàn)：

[1] Margie P,Richard S,David S,et al.World report on road traffic injury prevention[M].Geneva: World Health Organization,2004.

[2] 周繼紅.創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫與臨床研究[M].重慶：重慶出版社，2012.

[3] 謝娟，杜亮，夏天，等.四川大學(xué)華西醫(yī)院1861例汶川地震住院和死亡傷員傷情與死因分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(8)：591-596.

[4] Al-Koudmani I,Darwish B,Al-Kateb K,et al.Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases[J].J Cardiothorac Surg，2012，7:35-42.

[5] Sung CK,Kim KH.Missed injuries in abdominal trauma[J].J Trauma,1996，41(2):276-282.

[6] Laa WY，Lai EC，Lau SH．Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review[J].ANZ J Surg,2010，80(1):75-81．

[7] Johnson JJ,Garwe T,Raines AR,et al.The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center[J].Am J Surg，2013，205(3):317-320.

[8] Ahmed N,Whelan J,Brownlee J,et al.The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds[J].J Am Coll Surg，2005，201(2):213-216.

[9] Ball CG,Karmali S,Rajani RR.Laparoscopy in trauma: an evolution in progress[J].Injury,2009,40(1):7-10.

[10] Billeter AT,Druen D,Franklin GA,et al.Video-assisted thoracoscopy as an important tool for trauma surgeons: a systematic review[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(4):515-523.

[11] DuBose J,Inaba K,Demetriades D,et al.AAST Retained Hemoth-orax Study Group. Management of post-traumatic retained hemoth-orax: a prospective,observational,multicenter AAST study[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(1):11-22.

[12] O’Malley E,Boyle E,O’Callaghan A,et al.Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review[J].World J Surg，2013，37(1):113-122.

[13] Kawahara NT1,Alster C,Fujimura I,et al.Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma[J].J Trauma，2009，67(3):589-595.

[14] Como JJ,Bokhari F,Chiu WC,et al.Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma[J].J Trauma，2010，68(3):721-733.

[15] Biffl WL,Moore EE.Management guidelines for penetrating abdominal trauma[J].Curr Opin Crit Care，2010，16(6):609-617.

[16] Marwan A,Harmon CM,Georgeson KE,et al.Use of laparoscopy in the management of pediatric abdominal trauma[J].J Trauma，2010，69(4):761-764.

[17] Gaines BA,Rutkoski JD.The role of laparoscopy in pediatric trauma[J].Semin Pediatr Surg，2010，19(4):300-303.