重慶市精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀與對策

汪 濤

（重慶市精神衛(wèi)生中心 401147）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各類因社會變革和社會矛盾而衍生出的心理行為問題日益增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國有重性精神病患者約1 600萬［1］。疾病致殘導(dǎo)致的勞動力喪失或有利機(jī)會丟失致使許多患者及家庭因病致貧或因病返貧現(xiàn)象十分嚴(yán)重；貧窮使得精神疾病不能得到持續(xù)穩(wěn)固的治療，病情反復(fù)波動或復(fù)發(fā)加重，形成惡性循環(huán)，不得已時(shí)家人只得讓其流浪或?qū)⑵潢P(guān)鎖，一些病態(tài)行為的破壞作用一方面造成家庭財(cái)產(chǎn)損失，另一方面也會影響社會和諧與穩(wěn)定，對社會安定造成了嚴(yán)重威脅。因此，精神衛(wèi)生工作受到了前所未有的重視，2008年精神衛(wèi)生已被列入公共衛(wèi)生九大項(xiàng)目之一，如何有效預(yù)防精神疾病的發(fā)生、提高治療水平和促進(jìn)患者社會功能的恢復(fù)、開展心理和行為問題的預(yù)防與干預(yù)、增進(jìn)社會群體的身心健康，便成為精神衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。改革開放以來，我國的精神衛(wèi)生事業(yè)雖已取得了顯著的發(fā)展，但現(xiàn)狀依舊不容樂觀，筆者現(xiàn)就本市精神衛(wèi)生現(xiàn)狀和有針對性的管理措施作如下探討。

1 精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

1.1 精神疾病的患病率高，疾病負(fù)擔(dān)沉重 1987年段誠鳳等［2］曾對渝中區(qū)5個(gè)街道轄區(qū)調(diào)查，結(jié)果顯示各類嚴(yán)重精神障礙總患病率23.71‰，與全國12個(gè)地區(qū)的流行調(diào)查結(jié)果12.96‰［3］相比高出近一倍，甚至比1993年全國7地區(qū)的結(jié)果13.47‰［4］仍高出許多，而2次全國流行調(diào)查的結(jié)果均顯示農(nóng)村高于城市，結(jié)合重慶市大城市與大農(nóng)村并存的人口特征，農(nóng)村常住人口1 420萬，農(nóng)業(yè)戶籍人口占72%，那么據(jù)此推算重慶市的總患病率應(yīng)遠(yuǎn)高于目前數(shù)據(jù)，即便按全國1993年的調(diào)查結(jié)果推算，重慶市目前患各類精神障礙的人數(shù)不低于40萬。此外，還有大量的正在遭受情緒問題困擾的青少年、婦女、老人等特殊人群。神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)排序中位居首位［5］。而截至2013年3月31日重慶市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障額度均低（住院患者前者實(shí)行單病種付費(fèi)95元／天，后者采取項(xiàng)目付費(fèi)方式報(bào)銷45%的住院費(fèi)），太多的疾病負(fù)擔(dān)壓向家庭，因病致貧或因病返貧的現(xiàn)象更加突出。

1.2 精神病?？漆t(yī)院大多地處偏遠(yuǎn)，環(huán)境、條件普遍較差 長期以來由于政府對精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位模糊，政策及財(cái)政投入方面將其與綜合性醫(yī)院放在同一平臺，忽略了其收治群體多為弱勢群體的特殊性所導(dǎo)致的自身創(chuàng)收艱難、自身投入困難等因素，因此精神病?？茩C(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施普遍落后，儀器設(shè)備廣泛缺乏，病房簡陋擁擠，經(jīng)濟(jì)效益低下，從業(yè)人員的個(gè)人生活不便，收入微薄，工作環(huán)境惡劣，人才流失嚴(yán)重。同時(shí)致使人才引進(jìn)受挫，每年招聘展臺前來咨詢和了解的畢業(yè)學(xué)生很多，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市形成巨大反差。硬件環(huán)境和技術(shù)力量的欠缺致使患者得不到有效治療，只得長期滯留醫(yī)院。目前，部分基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神病患者的處理方式仍以收容為主而非實(shí)質(zhì)性住院治療。

1.3 精神科從業(yè)人員嚴(yán)重匱乏，整體水平低下 據(jù)渝衛(wèi)醫(yī)2012（120）號《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于開展精神病人收治能力專項(xiàng)調(diào)查的通知》文件匯編的數(shù)據(jù)顯示，重慶市從事精神科工作的醫(yī)師共570人，護(hù)士1 206人，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占56%，約為319人，精神科注冊護(hù)士占43%，約為519人，而2012年重慶全市常住人口為2 945萬，醫(yī)師數(shù)約為1.08人／10萬，比2001年全國13省市調(diào)查時(shí)最低的貴州（1.70人／10萬［6］）仍低，護(hù)士／醫(yī)師為1.63。大專及以下學(xué)歷者醫(yī)師為356人，約占62.4%，護(hù)士1 039人，約占86.1%；中級及以下職稱者醫(yī)師557人，約占82.2%，護(hù)士1 121人，約占98.2%。此結(jié)果僅與朱紫青等于10年前在我國北京、黑龍江等8個(gè)省市的調(diào)查結(jié)果［7］接近，說明我市精神科從業(yè)人員的學(xué)歷及職稱水平低，且從業(yè)者約80%為中專及其以下學(xué)歷，相當(dāng)部分人員更是從其他學(xué)科轉(zhuǎn)行而來，未經(jīng)過精神科專業(yè)培訓(xùn)。從業(yè)人員學(xué)歷水平偏低一方面直接導(dǎo)致整個(gè)行業(yè)臨床及科研水平低下，嚴(yán)重制約了該學(xué)科發(fā)展；另一方面也會導(dǎo)致其在職稱晉升時(shí)處于劣勢，工資收入增長緩慢。

1.4 醫(yī)療行為規(guī)范問題 精神病患者在急性期時(shí)常常因癥狀的支配和影響而出現(xiàn)傷人毀物或自傷行為，讓人心生厭惡并避而遠(yuǎn)之，難以得到足夠的人性化關(guān)懷。同時(shí)因封閉式的病房管理，部分醫(yī)務(wù)人員在從業(yè)的過程中也難以做到尊重患者，使他們的醫(yī)療行為可能顯得隨心所欲，缺乏規(guī)范，從而損毀了自己的行業(yè)形象。目前，《精神衛(wèi)生法》已正式實(shí)施，這樣的醫(yī)療行為對學(xué)科的建設(shè)發(fā)展是極為不利的。

2 對 策

2.1 建立自信心 作為醫(yī)院管理者，首先要對精神科的發(fā)展充滿自信，這種自信源于龐大的精神疾病患者群體、巨大的社會需求；源于國家對精神衛(wèi)生工作的日漸重視；源于發(fā)達(dá)國家精神科優(yōu)越的現(xiàn)狀。

2.2 加強(qiáng)與政府的溝通 隨著國家對精神衛(wèi)生事業(yè)投入的加大，部分基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨中央資金投入、搬遷等機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的局面。但精神病專科醫(yī)院的搬遷選址工作常常會因?yàn)樯鐣钠娕c歧視，領(lǐng)導(dǎo)的不解或誤解而被迫遷往偏僻一隅，這一方面造成從業(yè)人員居家不變及子女入學(xué)困難，加劇人才流失，另一方面會造成患者就醫(yī)不便，并增加其就醫(yī)成本及家屬的探視成本，兩方面均會給醫(yī)院和精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來不利影響。為此管理者應(yīng)當(dāng)向政府領(lǐng)導(dǎo)做好溝通、匯報(bào)。在向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)中可列舉發(fā)達(dá)城市、發(fā)達(dá)國家的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布做縱向和橫向比較，以此說服領(lǐng)導(dǎo)。如華盛頓一環(huán)、全球金融貿(mào)易中心－紐約的曼哈頓區(qū)57km2范圍內(nèi)、倫敦議會大廈方圓10km2內(nèi)各自均分布有10家精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些密布在主城核心區(qū)的眾多精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分說明了精神衛(wèi)生服務(wù)在人口聚居區(qū)的大量需求。

2.3 探索人才培養(yǎng)模式 就重慶市精神病?？漆t(yī)院目前的現(xiàn)狀而言，期冀引進(jìn)高學(xué)歷的人才非常困難，因此應(yīng)著眼于內(nèi)部培養(yǎng)。建立激勵(lì)機(jī)制，制定配套措施，以此鼓勵(lì)本科生考碩，碩士生考博。每年拿出一定的預(yù)算進(jìn)行學(xué)歷教育，為學(xué)科持續(xù)發(fā)展儲備人才。另外還要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，具體可以通過以下措施：規(guī)范化三級查房，以提高教師帶教水平；開展演講能力培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員表達(dá)能力和講課能力；開展論文撰寫的質(zhì)量、數(shù)量評價(jià)；開展科研能力培訓(xùn)，緊緊抓住精神衛(wèi)生的特點(diǎn)開展科學(xué)研究。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范化建設(shè) 醫(yī)療行為是合格的醫(yī)務(wù)人員按照嚴(yán)格的醫(yī)療規(guī)范，對求醫(yī)者所采取的各種診斷、治療 、護(hù)理、康復(fù)等行為的總稱。醫(yī)療行為是社會上各種行為中具有特殊性的一種［6］。醫(yī)院可從技術(shù)規(guī)范、道德規(guī)范和法律規(guī)范3個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)療行為規(guī)范化建設(shè)。精神科醫(yī)務(wù)人員工作中要時(shí)刻檢查核心醫(yī)療制度是否落實(shí)；患者的約束是否過度；是否存在藥物濫用；患者是否真正按遵醫(yī)囑服藥治療；患者利益是否得到充分的保障。這些問題均是管理者應(yīng)該重視的問題，如何進(jìn)一步改善，值得深思。本中心今年全年將開展醫(yī)療行為規(guī)范年主題活動，其目的就是全面促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化管理，以促進(jìn)醫(yī)院更大的發(fā)展。

2.5 做好精神衛(wèi)生的宣傳工作 提高普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識的知曉率是我國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要的工作目標(biāo)之一。只有將精神衛(wèi)生知識深植人心，讓全社會更加重視精神衛(wèi)生工作，消除偏見與歧視，才會使精神疾病患者能得到及時(shí)更好地治療。目前，廣大群眾對精神衛(wèi)生知識知之甚少或認(rèn)識膚淺，對精神疾病諱莫如深，患病后不愿及時(shí)就醫(yī)治療致使病情發(fā)展加重，直接或間接影響家庭幸福、社會穩(wěn)定，了解精神衛(wèi)生知識的重要性被社會所忽略，作為管理者及精神衛(wèi)生從業(yè)人員有責(zé)任和義務(wù)從多方面著手做好宣傳工作：首先，利用精神衛(wèi)生的相關(guān)主題日活動（如世界精神衛(wèi)生日、世界睡眠日、大學(xué)生心理健康日、老年癡呆日）做好精神衛(wèi)生科普知識的宣講，并協(xié)調(diào)相關(guān)媒體積極參與；其次，利用各種工作匯報(bào)及領(lǐng)導(dǎo)視察的機(jī)會，闡述精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和問題，爭取得到領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持、關(guān)照，宣傳的理念應(yīng)符合政府的需求，如我們說精神衛(wèi)生是衛(wèi)生領(lǐng)域的弱勢群體，不僅僅指從業(yè)人員，還包括廣大的患者群體。

2.6 以公共衛(wèi)生為載體，發(fā)展精神衛(wèi)生 做好公共衛(wèi)生工作是政府的需求，也是爭取政府資源的緣由，各基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在公衛(wèi)工作方面做出業(yè)績，政府才會在公共衛(wèi)生投入方面有所照顧。筆者的想法是一定要有效使用政府撥給的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。開展公共衛(wèi)生方面的工作可謂是一箭雙雕，即可促進(jìn)公共衛(wèi)生的發(fā)展，又可借此擴(kuò)大醫(yī)院的影響力和知名度，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.7 利用各種平臺促進(jìn)發(fā)展 本中心作為重慶市惟一的三級精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，具有多個(gè)平臺：精神衛(wèi)生防治管理機(jī)構(gòu)辦公室、重性精神病項(xiàng)目管理辦公室、市精神科醫(yī)療質(zhì)量控制中心、市精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、市級重點(diǎn)學(xué)科、市心理衛(wèi)生科普基地、市醫(yī)學(xué)心理咨詢中心、市心理危機(jī)干預(yù)治療中心等，這些平臺均有其本身的工作目標(biāo)，充分利用好這些資源是我們目前面臨的重要任務(wù)，利用好這些平臺既可以提高醫(yī)務(wù)人員的綜合能力，也可以擴(kuò)大中心的影響力，提升知名度。

2.8 業(yè)務(wù)管理－做好基礎(chǔ)學(xué)科，發(fā)展特色學(xué)科 精神衛(wèi)生的基礎(chǔ)學(xué)科就是傳統(tǒng)的重性精神疾病?？?，其基本診療技術(shù)是精神衛(wèi)生的基礎(chǔ)及根源所在，必須高度重視其發(fā)展。盡管從目前現(xiàn)狀看還有很多問題，如重性精神病的醫(yī)保付費(fèi)額度較低、付費(fèi)方式刻板等都會影響到疾病持續(xù)有效地治療。作為管理者應(yīng)逐步去協(xié)調(diào)解決這些問題，應(yīng)該向政府主管部門盡力說明情況，爭取得到支持，從而使從業(yè)人員安心做事，促進(jìn)發(fā)展，不受患者的欠費(fèi)問題困擾。在此基礎(chǔ)上我們還應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展好特色學(xué)科，如早期干預(yù)科、心身疾病科、兒童精神科、老年精神科及其他有社會需求的亞?？?。雖然有些學(xué)科的大發(fā)展還不完全具備客觀條件，但我們必須有所準(zhǔn)備，一旦條件成熟便可迅速促進(jìn)其飛躍式發(fā)展，以心理咨詢?yōu)槔睦碜稍冇兄薮蟮纳鐣枨?，然而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格較低，一定程度上限制了其發(fā)展，好在今年衛(wèi)生部重新調(diào)整了項(xiàng)目收費(fèi)水平，或許將是其發(fā)展的契機(jī)。

總之，目前的國內(nèi)和國際大環(huán)境都有利于精神衛(wèi)生的發(fā)展，政府對精神衛(wèi)生的認(rèn)識也日趨成熟和理性，但同時(shí)傳統(tǒng)的偏見與歧視以及社會需求和衛(wèi)生改革提出的新問題依舊需要我們?nèi)ッ鎸蛻?zhàn)勝。筆者相信隨著我國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃的實(shí)施和精神衛(wèi)生法的頒布施行，精神衛(wèi)生事業(yè)必將迎來美好的明天。

［1］馬繼紅.運(yùn)用多元化康復(fù)手段構(gòu)建綜合型精神疾病康復(fù)模式［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（24）：3003－3005.

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［5］費(fèi)立鵬.中國的精神衛(wèi)生問題－21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，（30）1：1－10.

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