血液灌流聯(lián)合氟西汀治療維持性血液透析并發(fā)抑郁癥患者的療效觀察

李春柳，李娜娜，王素青，馬莉香

(保定市第三中心醫(yī)院內(nèi)五科,河北 保定 071051)

血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療手段。近年來，血液透析技術(shù)的進(jìn)步使透析患者的存活時(shí)間明顯延長，但是長期血液透析給患者帶來許多心理問題，其中抑郁癥是最常見的心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者健康[1]。目前研究顯示，細(xì)胞因子除了調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中細(xì)胞間相互作用的功能，還與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制存在密切關(guān)系[2]。本研究觀察血液灌流聯(lián)合氟西汀對(duì)維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)并發(fā)抑郁癥患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年5月至2012年5月保定市第三中心醫(yī)院收治的MHD并發(fā)抑郁癥的患者60例，其中男26例、女34例，年齡22～53(36.9±12.3)歲。原發(fā)病分別為原發(fā)性腎小球腎炎32例，高血壓13例，糖尿病8例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例。所有患者符合漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)分≥17分，所有患者既往均無精神病病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均達(dá)干體質(zhì)量；尿素清除指數(shù)為1.2～1.3；血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；半年內(nèi)未使用過免疫調(diào)節(jié)劑及其他抗精神病藥物；近2個(gè)月未使用過血液灌流，血液透析濾過；近2個(gè)月無感染、創(chuàng)傷、發(fā)熱及過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除老年性癡呆，腦血管意外。將入選的60例MHD并發(fā)抑郁癥患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：藥物組30例，男13例、女17例，年齡23～50(36.8±11.7)歲，原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎16例，高血壓6例，糖尿病5例，多囊腎2例，藥物性腎損害1例；聯(lián)合組30例，男13例、女17例，年齡22～53(37.1±12.4)歲，原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎16例，高血壓7例，糖尿病3例，多囊腎3例，藥物性腎損害1例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成等方面比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者均使用德國進(jìn)口的Dialog+貝朗透析機(jī)，Lops15貝朗透析器，給予碳酸氫鹽血液透析治療，每次4 h，每周2～3次，血流量為220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。藥物組給予口服鹽酸氟西汀膠囊(禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20080016)20 mg,每日1次。聯(lián)合組在口服氟西汀的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療(灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器)與血液透析串聯(lián)，每周1次，每次2 h，血流量為200 mL/min；以12周為一個(gè)觀察周期。

1.3觀察指標(biāo) 兩組分別在治療前和治療12周后檢測(cè)血清白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的變化，并進(jìn)行HAMD評(píng)分。HAMD評(píng)分共17項(xiàng)，每項(xiàng)代表1個(gè)癥狀，計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高,表明癥狀越嚴(yán)重，隨著癥狀的減輕或消失其分?jǐn)?shù)也相應(yīng)下降[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平的比較 治療前，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治療前(P<0.01)，且聯(lián)合組下降水平更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組MHD并發(fā)抑郁癥患者治療前后血清細(xì)胞因子水平的比較 (ng/L)

2.2兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較 治療前兩組患者的HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的HAMD評(píng)分均低于治療前(P<0.01)，且聯(lián)合組評(píng)分下降更顯著(P<0.01)(表2)。

表2 兩組MHD并發(fā)抑郁癥患者治療前后HAMD評(píng)分的比較 (分)

3 討 論

抑郁癥是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病,以持續(xù)性情緒低落為主要臨床特征，包括對(duì)生活毫無興趣、快感缺乏、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩、食欲睡眠障礙以及反復(fù)的自殺念頭等。而MHD患者抑郁患病率顯著高于正常人群，抑郁被認(rèn)為是MHD患者中最常見的精神疾病[4]。國外研究顯示,MHD患者抑郁障礙的患病率顯著高于其他慢性病患者及健康人群[5]。因此，對(duì)于MHD患者抑郁癥的診斷及治療極為重要。

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，近年來，抑郁與免疫系統(tǒng)的關(guān)系越來越受到重視，尤其是細(xì)胞因子與抑郁癥發(fā)病關(guān)系的研究[6]。細(xì)胞因子是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的信號(hào)分子。細(xì)胞因子不但在免疫炎性反應(yīng)中起著十分重要的作用，而且還具有廣泛的生物學(xué)功能，是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互作用的重要信息分子。

MHD患者細(xì)胞因子升高的可能原因如下。①生成增多：腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中始終伴隨著炎性因子的表達(dá)，同時(shí)終末期腎病患者清除內(nèi)毒素能力下降，后者的存在刺激了細(xì)胞因子的合成和分泌，而且MHD治療過程本身對(duì)機(jī)體的各種刺激也加重了炎性反應(yīng)的進(jìn)展。②清除減少：終末期腎病患者腎功能下降導(dǎo)致IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子清除減少[7-8]，而IL-1β、TNF-α相對(duì)分子質(zhì)量為17×103，IL-6相對(duì)分子質(zhì)量為(21～30)×103，普通血液透析無法清除。因此，抑制或減少細(xì)胞因子的生成，緩解微炎癥狀態(tài)對(duì)改善MHD患者的預(yù)后有重要意義。

氟西汀是一種選擇性血清素(5-羥色胺)再吸收抑制劑，通過抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗抑郁藥物治療后，患者抑郁癥狀改善，血漿促炎性細(xì)胞因子水平會(huì)相應(yīng)降低[9]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

血液灌流是將患者血液引到體外循環(huán)系統(tǒng)中，通過灌流器的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等中大分子物質(zhì)，然后將凈化后的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，以達(dá)到凈化血液的目的[10]。本研究采用的HA-130型灌流器是采用合成的中性大孔樹脂為吸附劑，具有吸附容量大、吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)度高、生物相容性好、吸附特異性等特點(diǎn)，它能夠有效清除尿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的中、大分子物質(zhì)。本研究中，在口服氟西汀的基礎(chǔ)上加入血液灌流治療，利用血液灌流對(duì)中大分子的吸附清除作用，經(jīng)過12周的治療結(jié)果顯示，抑郁評(píng)分的改善與單純氟西汀組比較有明顯差異，同時(shí)能更有效地清除血清細(xì)胞因子。

綜上所述，氟西汀和血液灌流的聯(lián)合治療能有效地改善MHD并發(fā)抑郁癥患者的癥狀，對(duì)提高血液透析患者生活質(zhì)量有重要意義，也為今后同類患者的治療提供了一些依據(jù)。

[1] 劉錦萍.維持性血液透析患者抑郁癥發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化，2006，5(8)：136-139.

[2] 張莉君，趙紅.針灸治療抑郁癥臨床療效及對(duì)血清細(xì)胞因子的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(6)：15-17.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-88.

[4] Kimmel PL.Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis:correlates and outcomes[J].Am J Kidney Dis,2000,35(4 Suppl 1):132-140.

[5] Klaric M,Letica I,Petrov B,etal.Depression and anxiety in patients on chronic hemodialysis in University Clinical Hospital Mostar[J].Coll Antropol,2009,33 Suppl 2:153-158.

[6] 黃滿麗，許毅.抑郁癥與細(xì)胞因子的研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志，2012，39(1)：14-17.

[7] 趙慧媛，李榮山，邵珊，等.血液灌流對(duì)IL-6、TNF-α、CRP的影響[J].中國血液凈化，2005，4(10)：566-568.

[8] 宋潔，李輝，張曉東，等.維持性血液透析患者血清白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8和腫瘤壞死因子α水平變化及臨床意義[J].中國血液凈化，2011，10(4)：178-180.

[9] 田博，劉彬.抗抑郁藥物對(duì)抑郁癥患者血清細(xì)胞因子的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，25(6)：430-431.

[10] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：228-308.