超聲引導(dǎo)下及傳統(tǒng)解剖定位下行深靜脈穿刺置管術(shù)在血液凈化中的比較

黃朝莉楊孟昌* 谷 粒胡 耀雷 敏徐秀蓉

（1 成都大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610081；2 四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072）

超聲引導(dǎo)下及傳統(tǒng)解剖定位下行深靜脈穿刺置管術(shù)在血液凈化中的比較

黃朝莉1楊孟昌2* 谷 粒1胡 耀1雷 敏1徐秀蓉1

（1 成都大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610081；2 四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072）

目的 探討B(tài)超定位下與傳統(tǒng)解剖定位下行深靜脈穿刺置管術(shù)在血液凈化治療中的優(yōu)劣。方法 選擇100例行血液凈化深靜脈穿刺置管患者，隨機(jī)分為兩組，A組（50例）在B超定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；B組（50例）在傳統(tǒng)解剖定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。觀察：①穿刺及鋼絲置入一次性成功率。②不良事件發(fā)生率。結(jié)果 A組患者穿刺及鋼絲置入一次性成功率均高于B組；損傷動(dòng)脈發(fā)生率、維持性血液凈化治療過程中深靜脈管路血流量不足發(fā)生率、深靜脈管路感染及堵塞并發(fā)癥的發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）。 結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管術(shù)是一種快速準(zhǔn)確、安全有效的方法，適用于需行血液凈化治療的患者。

B超定位；深靜脈置管術(shù)；血液凈化

血液凈化是搶救和治療急慢性腎功能衰竭、各種中毒患者的重要手段，深靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床血液凈化患者。建立穩(wěn)定、可靠的臨時(shí)性血管通路是患者順利進(jìn)行急診或短時(shí)血液凈化的基本保證。常用置管方式有頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)、股靜脈穿刺置管術(shù)。但靜脈穿刺置管為有創(chuàng)操作，穿刺置管過程容易發(fā)生并發(fā)癥或置管失敗，給患者帶來不利甚至非常嚴(yán)重的后果[1]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管能縮短操作時(shí)間、提高成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。本文就超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)解剖定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在血液凈化中相比較，研究?jī)煞N不同方法對(duì)血液凈化患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇行血液凈化需做深靜脈置管的患者100例，年齡30～70歲，體質(zhì)量40～70 kg，慢性腎功能衰竭68例，急性腎功能衰竭21例，各種中毒11例，留置時(shí)間2～113 d，平均（65±4）d。兩組入選患者術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血功能。

1.2 穿刺方法：所有患者入室后連接心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、ECG、血氧飽和度（SpO2）與血壓。采用德國(guó)GAMBRO有限公司的GAM-CATH深靜脈穿刺導(dǎo)管，患者取仰臥位，頭偏左60°，均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍20 cm。所有患者隨機(jī)分為兩組，A組患者采用超聲儀（SuperCart 240V，ZONARE，美國(guó)）的高頻線性探頭（9～12 MHz），探頭涂上超聲耦合劑后用滅菌塑料套包裹，平環(huán)甲膜首先找到搏動(dòng)的頸內(nèi)動(dòng)脈，在其外側(cè)可發(fā)現(xiàn)呈圓形或橢圓形的頸內(nèi)靜脈，其可隨超聲探頭的壓迫而發(fā)生形變（超聲探頭壓迫下，動(dòng)脈不會(huì)發(fā)生形變，從而可以分辨動(dòng)脈與靜脈），通過調(diào)整角度和掃描深度來獲得清晰的頸內(nèi)靜脈橫切面圖像。采用平面外技術(shù)（out of plane，OOP），超聲直視下使用中心靜脈穿刺針與皮膚呈30°角度帶負(fù)壓進(jìn)針，回抽到通暢的靜脈血后固定穿刺針，放入引導(dǎo)鋼絲，擴(kuò)皮后通過引導(dǎo)鋼絲置入中心靜脈導(dǎo)管?？p合固定后留作血液凈化使用。B組患者采用傳統(tǒng)解剖定位經(jīng)頸內(nèi)靜脈前路置入靜脈導(dǎo)管，消毒鋪巾后平環(huán)甲膜右移，摸到頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)，采用5 mL注射器在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣帶負(fù)壓進(jìn)針，抽吸到靜脈血后換中心靜脈穿刺針進(jìn)針，回抽通暢后置入引導(dǎo)鋼絲，余同A組。

1.3 觀察項(xiàng)目：①以穿刺針回抽到通暢的靜脈血作為靜脈穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)，并記錄頸內(nèi)靜脈穿刺一次性成功率。②鋼絲置入成功的一次性成功率。③穿刺過程中損傷到動(dòng)脈的發(fā)生概率。④維持性血液凈化治療過程中深靜脈管路血流量不足發(fā)生率。⑤維持性血液凈化治療過程中深靜脈管路感染及堵塞并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：試驗(yàn)數(shù)據(jù)用 SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、平均動(dòng)脈壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料

2.2 頸內(nèi)靜脈穿刺與鋼絲置入一次性成功率的比較：兩組患者在頸內(nèi)靜脈穿刺一次性成功率與鋼絲置入一次性成功率的比較上， A組成功率高于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 頸內(nèi)靜脈穿刺與鋼絲置入一次性成功率的比較

2.3 穿刺中發(fā)生動(dòng)脈損傷、治療過程中流量不足及感染等不良事件的比較：兩組患者在動(dòng)脈損傷發(fā)生率，維持性血液凈化治療過程中深靜脈管路血流量不足發(fā)生率與維持性血液凈化治療過程中深靜脈管路感染及堵塞并發(fā)癥的發(fā)生率等不良事件的比較上有差異，A組患者不良事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各種不良事件發(fā)生率

3 討 論

深靜脈穿刺置管術(shù)作為危急重癥患者的搶救措施已廣泛應(yīng)用于急診搶救、大血管手術(shù)、麻醉、血液凈化、ICU靜脈高營(yíng)養(yǎng)及靜脈穿刺輸液有困難等多學(xué)科中[3]。深靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于血液凈化患者，一個(gè)穩(wěn)定、可靠的中心靜脈導(dǎo)管是保障血液凈化順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。深靜脈穿刺可選擇的血管主要有右側(cè)頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)股靜脈等。由于股靜脈導(dǎo)管固定與護(hù)理較為困難，易發(fā)生脫落、血栓栓塞、感染等，故本研究選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

人體右側(cè)頸內(nèi)靜脈較為粗大，直徑約為1.5～2 cm，與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行，在環(huán)甲膜平面與頸內(nèi)動(dòng)脈分離較完全，但在患者平臥位時(shí)充盈不甚明顯。而血液凈化患者多為年齡大、血管條件差，這就造成了頸內(nèi)靜脈穿刺困難，穿刺過程損傷大，置管后并發(fā)癥較多。因而本研究采用超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)來規(guī)避穿刺風(fēng)險(xiǎn)。A組與B組相比較，A組在靜脈穿刺一次性成功率上優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)能極大地提高穿刺成功率，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[4,5]。頸內(nèi)靜脈在平臥位時(shí)充盈較差，若靜脈針不在靜脈正中時(shí)會(huì)導(dǎo)致鋼絲置入困難，同時(shí)有部分患者頸內(nèi)靜脈有靜脈瓣的存在，若穿刺針離靜脈瓣過近也會(huì)導(dǎo)致鋼絲置入困難。反復(fù)置入鋼絲會(huì)引起頸部血腫、血栓形成，靜脈流量降低，術(shù)后并發(fā)癥增多。A組患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針與置入鋼絲，可以保證進(jìn)針點(diǎn)在靜脈正中，且避開靜脈瓣，保證了鋼絲置入一次性成功率，優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，反復(fù)靜脈穿刺可以破壞醫(yī)務(wù)人員消毒形成的無菌技術(shù)屏障，增加感染的發(fā)生率。血管解剖異常、血管充盈程度低，頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、靜脈壁塌陷、局部血栓形成以及患者肥胖都會(huì)造成解剖定位穿刺困難，需要反復(fù)穿刺，增加并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下直視穿刺可以最大程度避免此類狀況的發(fā)生，A組患者在動(dòng)脈損傷發(fā)生率、深靜脈管路血流量不足發(fā)生率、深靜脈管路感染及堵塞發(fā)生率等方面均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明超聲引導(dǎo)可以極大地降低深靜脈穿刺置管的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)血液凈化患者而言，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管能提高穿刺成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，值得臨床推廣。

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Comparison of Ultrasound Guidance and Traditional Anatomical Location Under Deep Vein Catheterization in Blood Purification

HUANG Chao-li1, YANG Meng-chang2, GU Li1, HU Yao1, LEI Min1, XU Xiu-rong1
(1 Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610081, China; 2 Department of Anesthesiology, Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China)

Objective To investigate the effect of B-ultrasound locations and traditional anatomical locations under deep vein catheterization in blood purification treatment. Methods Choose 100 patients with Deep vein catheterization,randomly divided into two groups, group A(50 cases)in B-ultrasonic locations under jugular vein catheterization; group B(50 cases)in the traditional anatomical location under jugular vein catheterization. Observation:①right-first-time success rate of puncture and wire placement. ②the incidence of adverse events. Result The right-first-time success rate of puncture and wire placement in group A was higher than that in group B; the incidence of Arterial injury, the incidence of deep vein pipe insufficient blood flow and deep vein pipe infection and blocking complications in the process of blood purification treatment in group A were lower than that in group B(P＜0.05). Conclusion The ultrasound-guided catheterization was a quickly and accurately, safe and effective method, which is suitable for the need of blood purification therapy patients.

B-ultrasound locations; Deep vein catheterization; Blood purification

R692

：B

：1671-8194（2014）32-0047-02

*通訊作者：E-mail:ymc681@126.com