靶控輸注等效劑量的丙泊酚或依托咪酯對患者血液動力學(xué)的影響

譚永勝* 郁萬友 呂 潔 王 琦

（南京市江寧醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院）麻醉科，江蘇 南京 211100）

靶控輸注等效劑量的丙泊酚或依托咪酯對患者血液動力學(xué)的影響

譚永勝* 郁萬友 呂 潔 王 琦

（南京市江寧醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院）麻醉科，江蘇 南京 211100）

目的 通過觀察靶控輸注等效劑量的丙泊酚或依托咪酯對患者血液動力學(xué)的影響，了解各藥物的臨床效應(yīng)，為臨床麻醉合理用藥提供依據(jù)。方法 擇期全麻下行外科手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡（20～60）歲，分為丙泊酚組（P組，n=30），依托咪酯組（E組，n=30）。麻醉誘導(dǎo)前分別靶控輸注兩種藥物，兩組患者藥物濃度為靶控輸注等效劑量下的血藥濃度。P組丙泊酚血漿靶濃度為2 μg/mL，E組依托咪酯血漿靶濃度為0.3 μg/mL。記錄誘導(dǎo)前兩組基礎(chǔ)值（T0），輸注后1 min（T1）、3 min（T2）、7 min（T3）、10 min（T4）時的HR、MAP、CO、SV、SVR。結(jié)果 與T0比較，P組患者在靶控輸注后HR、MAP明顯降低（P＜0.05），E組患者在靶控輸注后HR、MAP有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；P組較E組在T3、T4時HR、MAP降低明顯（P＜0.05）；在T3、T4時，P組CO、SV、SVR與E組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且P組CO、SV、SVR總體趨勢明顯低于E組（P＜0.05）。 結(jié)論 靶控輸注依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)對血液動力學(xué)的影響較丙泊酚輕微，麻醉誘導(dǎo)使用依托咪酯能夠起到穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能和降低麻醉危險性的效果。

丙泊酚；依托咪酯；血液動力學(xué)；靶控輸注

全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）由于起效迅速，對呼吸道無刺激，無污染，患者相對舒適，易于接受，操作相對簡便，已廣泛地用于臨床各種外科手術(shù)[1]。丙泊酚、依托咪酯等是目前臨床靜脈全麻中最為常用的鎮(zhèn)靜藥物，但這兩種藥物各有其優(yōu)缺點，在臨床使用時對血液動力學(xué)的影響也不盡相同。全麻期間，維持患者血液動力學(xué)穩(wěn)定是保證麻醉手術(shù)安全的最重要條件，所以靜脈麻醉期間選擇合適的藥物就顯得至關(guān)重要。理想的靜脈全麻藥應(yīng)該對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，術(shù)后并發(fā)癥少等特點。本研究旨在觀察單獨靶控輸注（target controlled infusion，TCI）等效劑量的丙泊酚或依托咪酯對患者血液動力學(xué)的影響，了解以上兩種藥物的臨床效應(yīng)，為臨床麻醉合理用藥提供依據(jù)。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 身高(cm) 性別比(男/女) ASA(1/2) P 30 46.8±12.7 63.2±6.8 166±7.2 16/14 22/8 E 30 47.4±11.4 61.5±8.9 165±6.8 13/17 19/11

表2 兩組患者不同時點HR、MAP的變化（xˉ±s）

表3 兩組患者不同時點CO、SV、SVR的變化（xˉ±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期全麻下行外科手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡（20～60）歲，性別不限。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，惡心高熱傾向及精神疾病，長期使用精神類藥物、濫用酒精或違禁藥物，孕婦及產(chǎn)婦，生化、血常規(guī)、心血管、肝腎等功能明顯異常，麻醉前評估有氣管內(nèi)插管困難者。術(shù)前患者簽署麻醉與監(jiān)測知情同意書。將患者隨機分為兩組，丙泊酚組（P組）和依托咪酯組（E組），每組30例。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法。患者術(shù)前禁食8～12 h。入室后開放前臂靜脈，麻醉誘導(dǎo)前30 min滴注林格氏液8 ～10 mL/kg，連接無創(chuàng)心功能監(jiān)護儀（Bioz. com數(shù)字化無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)護系統(tǒng)）監(jiān)測血液動力學(xué)指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、氣道壓等，維持室溫在22～24 ℃。

1.2.2 麻醉方法?；颊呷胧移脚P10 min后，采用Diprifusor/TCI系統(tǒng)（Graseby 3500 TCI泵）靶控輸注異丙酚或依托咪酯，兩組患者血藥濃度均為靶控輸注等效劑量下的血藥濃度。P組采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度2 μg/mL），E組采用靶控輸注依托咪酯（血漿靶濃度0.3 μg/mL），設(shè)定輸注時間均為10 min。氣管插管前兩組患者均給予芬太尼5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，所有氣管內(nèi)插管操作在30 s內(nèi)一次完成，人工氣道建立成功后，連接Dr?ger Primus 麻醉機控制呼吸，VT設(shè)為8 mL/kg、RR設(shè)置10～12 bpm。麻醉誘導(dǎo)時，給以適當(dāng)輔助呼吸。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集。記錄靶控輸注前兩組基礎(chǔ)值（T0），輸注后1 min（T1）、3 min（T2）、7 min（T3）、10 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、每搏輸出量（SV）、周圍血管阻力（SVR）。

1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各指標(biāo)兩組間同一時點的比較采用配對t檢驗；各指標(biāo)不同時點間的比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料。兩組患者一般資料如年齡、體質(zhì)量、身高、性別比及ASA分級均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 P組患者在靶控輸注丙泊酚后HR、MAP較輸注前明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；E組患者在靶控輸注依托咪酯后HR、MAP較輸注前有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；P組較E組在T3、T4時HR、MAP降低明顯，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 在T3、T4時，P組CO、SV、SVR與E組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且

P組CO、SV、SVR總體趨勢明顯低于E組（P＜0.05），見表3。

3 討 論

在麻醉手術(shù)期間，保障患者的圍術(shù)期安全，保證患者心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，防止麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中血壓劇烈波動造成的心腦血管以外的發(fā)生，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方法，以及維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定成為每一位麻醉科醫(yī)師追求的重要目標(biāo)之一。本研究將通過單獨靶控輸注（TCI）等效劑量的丙泊酚或依托咪酯對患者血液動力學(xué)指標(biāo)，如心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、每搏量（SV）及外周血管阻力（SVR）等的影響，了解以上兩種藥物的臨床效應(yīng)，為臨床麻醉合理用藥提供依據(jù)。

靶控輸注（TCI）技術(shù)是指以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為依據(jù)，通過設(shè)定集調(diào)節(jié)目標(biāo)靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度，制定最合理的用藥方案，經(jīng)過計算機模擬調(diào)控藥物輸注速度，已達到控制和維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃鹊哪康?。靶控輸注可保證血液動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉深度易于控制，麻醉過程平穩(wěn)，同時還可以預(yù)測患者蘇醒和恢復(fù)時間，使用簡便、精確、可控性好。因此，本研究采用TCI泵注為以上兩種藥物較為理想的給藥方式[2]。本研究采用Bioz.com[3]無創(chuàng)胸電生物阻抗法（TEB）[4]測定血液動力學(xué)參數(shù)，該系統(tǒng)利用頸部和胸部的胸腔生物電極，通過胸腔的生物阻抗變化間接推算出CO、SV、SVR等血液動力學(xué)指標(biāo)，并借助生物仿真技術(shù)，采用專利的DISQ技術(shù)（數(shù)字化阻抗信號定量技術(shù)）和ZMARC算法[5]（調(diào)整主動脈順應(yīng)性算法），極大提高了該系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。DISQ技術(shù)將對其相應(yīng)的阻抗變化進行數(shù)字化處理，可自動感知阻抗信號的增益，該技術(shù)是超越其他胸電生物阻抗系統(tǒng)的重大進步。ZMARC算法處理后可提供多個血液動力學(xué)參數(shù)，此算法也是超越其他生物電阻抗系統(tǒng)的重大進步。

丙泊酚是目前應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥物之一，靜脈注射后起效迅速，它的主要優(yōu)點是起效快，作用時間短，但對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有著明顯的抑制作用，可引起血壓下降和心率減慢[6]。丙泊酚靜脈注射后血壓明顯下降是對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，表現(xiàn)為負(fù)性肌力，負(fù)性傳到及負(fù)性變時作用，對外周血管有直接擴張作用。圍術(shù)期嚴(yán)重低血壓可引起心、腦等重要臟器灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、梗死等心血管并發(fā)癥和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有關(guān)學(xué)者報道丙泊酚在靶控輸注麻醉誘導(dǎo)后血壓和心率均會出現(xiàn)明顯下降[7]。本研究驗證了丙泊酚對心血管的抑制作用和引起外周血管阻力降低的作用，靶控輸注丙泊酚后，30例患者的HR、MAP、CO、SV、SVR均出現(xiàn)不同程度的下降。

依托咪酯是咪唑類衍生物，起效快，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，患者可在一次臂-腦循環(huán)內(nèi)迅速入睡，誘導(dǎo)期安靜、平穩(wěn)，無興奮掙扎，且具有遺忘現(xiàn)象，對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小，不影響交感神經(jīng)緊張性放電，也不抑制對維持血壓重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)射[8]。也有研究表明應(yīng)用該藥可獲得穩(wěn)定的血藥濃度，還可令麻醉方法更加簡便，對患者可控性好。本研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注依托咪酯后，30例患者HR、MAP、CO、SV、SVR無明顯變化，這與有關(guān)報道相似[9]。依據(jù)依托咪酯幾乎不影響、不抑制心肌收縮力、不影響外周血管阻力，這就解釋了依托咪酯為何具有血液動力學(xué)穩(wěn)定性的原因。

綜上所述，靶控輸注依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)對血液動力學(xué)的影響較丙泊酚輕微，麻醉誘導(dǎo)使用依托咪酯能夠起到穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能和降低麻醉危險性的效果。

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Effects of Equivalent-dose Propofol, Etomidate Anesthesia Induction by Target-controlled Infusion on Hemodynamic Index in Patients

TAN Yong-sheng,YU Wan-you, LV Jie, WANG Qi
(Department of Anesthesiology, Nanjing Jiangning Hospital(The Affiliated Jiangnin Hospital of Nanjing Medical University), Nanjing 211100, China)

Objective The purpose of this study is to explore the evidence for the suitability of different general anesthesia inductions in clinic. The evidences are obtained by the observation of the effects on hemodynamic parameters using target controlled infusion(TCI)anesthesia with propofol and etomidate. Methods 60 patients under general anaesthesia were enrolled, ASA ⅠorⅡ, aged 20-60 years old, who were divide into 2 groups, group P number of 30, group E number of 30. Use propofol TCI on patients in group P(blood target density 2 μg/mL). For patients in group E, use etomidate TCI with blood target density 0.3 μg/mL. First record the original index from two groups before TCI as T0, and then record HR,MAP,CO,SV,SVR index from two groups at 1 min(T1), 3 min(T2), 7 min (T3), 10 min(T4)after TCI. Results Compared to T0, HR and MAP were significantly decreased after the anesthesia induction for patients in group P(P＜0.05), HR and MAP were decreased after the anesthesia induction for patients in group, but no statistically significant difference. Compared to group E, HR and MAP were significantly decreased at T3and T4(P＜0.05). Compared to group E, the changes on CO,SV and SVR have statistically significant difference for patients in group P at T3and T4, and CO,SV and SVR in group P were inferior to those parameters in group E(P＜0.05). Conclusion Effects of equivalent-dose propofol anesthesia induction by target-controlled infusion has more stable hemodynamic than TCI etomidate. Application etomidate for anesthesia induction has litter effects on the cardiovascular and was more suitable for surgery under general anesthesia.

Propofol; Etomidate; Hemodynamics; Target-controlled infusion

R614

：B

：1671-8194（2014）32-0042-03

*通訊作者：E-mail:15150662522@163.com