脛骨平臺骨折的手術治療策略分析

徐海波 李金普 肖 飛 鄭國慶

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

脛骨平臺骨折的手術治療策略分析

徐海波 李金普 肖 飛 鄭國慶

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的 探討分析手術治療脛骨平臺骨折的策略。方法 回顧性分析我院在2011年3月至2013年10月收治的30例脛骨平臺骨折患者的手術治療情況，其中13例患者行雙柱支撐固定植骨手術治療，17例患者行單柱支撐固定植骨手術治療。結果 本組所有患者術后經過1～2年時間隨訪，參照Rasmussen膝關節(jié)功能評分，結果治療優(yōu)良者26例，優(yōu)良率為86.7%，其中優(yōu)17例，良10例，可2例，差1例。結論 在確保骨折部良好血運的情況下，首先解剖復位脛骨平臺，并進行支撐固定植骨手術治療的手術治療效果顯著，固定更加持久、穩(wěn)固，是一種安全有效的手術方法，值得在臨床上進一步推廣。

脛骨平臺骨折；支撐固定植骨手術；治療策略

脛骨平臺骨折屬于一種膝關節(jié)內骨折，主要是由于高能量損傷導致膝關節(jié)出現(xiàn)垂直壓縮、內收、外展等所致，多見于青壯年群體[1]。脛骨平臺骨折的關節(jié)面一般粉碎較為嚴重，影響范圍較廣，常會累及脛骨干骺端，甚至骨干部，因此脛骨平臺骨折的治療一直是臨床醫(yī)師較棘手問題。如未采取及時、正確的處理，極易出現(xiàn)軟組織感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥，嚴重的話可能會導致膝關節(jié)功能障礙。手術是目前臨床處理脛骨平臺骨折的主要手段，但由于骨折類型較多，分類標準、手術方法不同，臨床療效評定結果也有所區(qū)別，導致最終的手術治療效果差異較大。為進一步提高臨床治療效果，探討有效的手術治療策略，本文對我院收治的30例患者臨床手術情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年3月至2013年10月收治的30例脛骨平臺骨折患者，男20例，女10例；年齡19～68歲。其中開放性損傷6例，閉合性損傷24例；受傷原因：交通意外事故傷13例，重物砸傷10例，高空墜落傷4例，其他原因傷3例。受傷部位：左側16例，右側14例。術前均進行雙膝關節(jié)CT掃描、膝關節(jié)MRI檢查、三椎重建、X線片等輔助檢查。受傷至手術時間7～12 d。30例患者中合并半月板損傷5例，交叉韌帶止點撕脫骨折9例。

1.2 方法：所有患者進行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻處理，分別取患者前內側、前外側、前內外側、脛骨上端等多處行一道切口，聯(lián)合入路，最大限度的分離、切開骨折部骨膜外側，找到骨折線。選擇較大的骨折線，沿該骨折線方向將骨膜切開，將該側平臺作為標記，以對側骨折部軟組織作為鉸鏈，將骨折片翻開，使內塌陷的骨折及其關節(jié)面充分顯露出來。若骨塊較大一側應適當切開；若骨塊塌陷較為嚴重，應常規(guī)切開，同時應適度切開內、外側半月板下部脛骨骨性關節(jié)緣水平面處的關節(jié)囊及其韌帶，向上撬起半月板，將脛骨平臺充分顯露，以便進行關節(jié)面的整復。待關節(jié)面充分顯露后，應逐塊復位并對齊靠里的骨折塊，用多枚克氏針臨時固定，用植骨塊將塌陷的空腔填塞充分，再將骨皮質較大的骨塊復位，再用多枚克氏針固定。若患者為復雜性粉碎骨折，在進行骨折復位的過程中，復位參考面盡量選擇移位相對較小、骨折骨塊較大，也可選脛骨殘留面，對關節(jié)面下方殘留的空腔也用植骨塊充分填塞。在C型臂X線機透視下，確定復位位置，可在內外兩側選擇脛骨近端解剖鋼板、小“T”型鋼板、前臂重建鋼板進行支撐固定。固定完畢后，再次用C型臂X線機透視觀察骨折平面的復位及內固定情況。術后應放置引流管進行引流，常規(guī)進行止痛、消腫、預防感染等處理，2 d后視患者實際情況拔除引流管。若患者并無韌帶損傷，應及早行無負重下膝關節(jié)功能鍛煉；若合并有韌帶損傷應采用石膏托外固定21～28 d后，再行膝關節(jié)功能鍛煉。術后3個月禁止任何負重活動。

1.3 骨折以Schatzker分型：本文30例脛骨平臺骨折患者按Schatzker分型分為六型。Ⅰ型：脛骨外側平臺楔形骨折5例；Ⅱ型：脛骨外側平臺楔形骨折合并程度不同的平臺負重區(qū)的壓縮骨折9例；Ⅲ型：脛骨外側平臺關節(jié)面中心部壓縮骨折6例；Ⅳ型：脛骨內側平臺骨折4例；Ⅴ型：雙側平臺的楔形骨折3例；Ⅵ型：復雜骨折骨塊分析3例[2]。

2 結 果

本組所有患者術后經過1～2年隨訪，參照Rasmussen膝關節(jié)功能評分，結果治療優(yōu)良者26例，優(yōu)良率為86.7%，其中優(yōu)11例（36.7%），良15例（50%），可3例（10%），差1例（3.3%）。所有患者并未發(fā)生感染或皮緣壞死癥狀。

3 討 論

恢復關節(jié)軟骨面的平整，并進行確切的固定，早期避免負重活動，積極進行膝關節(jié)功能鍛煉是臨床治療脛骨平臺骨折最理想的治療方法。羅從風等研究表明[3]，若患者輕度移位骨折，移位程度不大，保守治療即可；Ⅰ型較青年人居多，由于軟骨下松骨質致密而不易塌陷，治療時可用空心螺釘固定。而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者關節(jié)創(chuàng)面粉碎較為嚴重，移位較明顯，應對患者進行內、外側踝雙柱位置支撐內固定。若脛骨平臺骨折存在嚴重塌陷缺損、分離移位，應盡快進行解剖復位，根據(jù)患者實際情況做適宜的內固定治療，若無韌帶損傷應鼓勵患者盡早進行膝關節(jié)功能鍛煉，可有效預防骨性關節(jié)炎、膝內外翻畸形、關節(jié)粘連等并發(fā)癥[4]。

手術治療期間，若患者屬于嚴重粉碎骨折，則會表現(xiàn)出橫斷面、失狀面、冠狀面三維立體的關節(jié)內骨折，骨碎片穩(wěn)定性較差，很難進行堅強的內固定。過去常用關節(jié)融合術、切除髕骨充填骨缺損部、骨牽引等手術，但療效均不滿意，本組研究顯示，臨床手術治療脛骨平臺骨折的最佳策略應該首先進行解剖復位，根據(jù)患者實際情況進行植骨充塞，進行雙柱支撐內固定治療，并盡早進行膝關節(jié)功能鍛煉，這一研究結果與羅從風等研究基本一致[5]。筆者認為，傳統(tǒng)的內固定僅一側使用鋼板，而另一側選用多枚克氏針或拉力螺釘進行固定，這種固定方法僅能保證一側的固定效果，在后期進行膝關節(jié)功能鍛煉時，由于克氏針或拉力螺釘并不能提供可靠支撐托付，極易造成塌陷，內外翻畸形。筆者認為采用解剖復位+植骨充塞+雙柱支撐內固定+膝關節(jié)功能鍛煉的手術治療策略能夠取得滿意效果，原因為：①手術切口較長，可在直視下清晰的處理骨折以及關節(jié)內其他損傷，手術操作更加精確。術前可進行CT圖像三維重建，對骨折的形狀、大小、損傷程度、移位方向、塌陷程度、螺紋釘?shù)闹萌敕较蚋鞔_，固定效果更好。②在C型臂透視下，膝關節(jié)正常力線更容易恢復。③雙側支持鋼板內固定可提高脛骨平臺骨折的抗剪切性能、抗扭轉及抗載荷性能，初始穩(wěn)定性提高，為早期膝關節(jié)功能鍛煉提供有力支撐。

在確保骨折部良好血運的情況下，首先解剖復位脛骨平臺，并進行支撐固定植骨手術治療的手術治療效果顯著，固定更加持久、穩(wěn)固，是一種安全有效的手術方法，值得在臨床上進一步推廣。

[1] 許營民,崔青.脛骨平臺骨折術后平臺塌陷的再手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,23(6):501.

[2] 裴志文.高爾夫鋼板聯(lián)合支持鋼板治療脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(12):945.

[3] 羅從風,胡承方.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨折雜志,2012,11(3):201.

[4] 陳一心,王俊.雙鋼板或外側鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2012,10(5):426-427.

[5] 賈其余,鄭曙翹.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2012,10(3):271-272.

表2 兩組治療前后NT-proBNP值比較（xˉ±s）

表3 兩組治療前后心臟彩超LVEF比較（xˉ±s）

3 討 論

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。通常評估心力衰竭治療效果主要根據(jù)3方面的臨床狀況是否改善，即癥狀和（或）體征、反映心功能的指標，如左室射血分數(shù)（LVEF）、NYHA 分級、6 min 步行距離等和反映心肌重構的指標，如心臟大小，尤其左心室大小。人體NT-proBNP是一種心臟神經激素，反映了循環(huán)充血的狀態(tài)。與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，是反映代償機體的病理生理改變，回復體內循環(huán)平衡的一個標志物，與心功能分級呈正相關[4]。2014中國心力衰竭治療指南列為診斷心力衰竭的客觀指標，并作為評定心力衰竭進程、判斷預后、評價治療效果指標。

心力衰竭的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。慢性心力衰竭的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉變，從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變?yōu)樯窠泝确置谝种苿?，并積極應用非藥物的器械治療。但心力衰竭發(fā)病后生活質量明顯下降，再住院率及病死率較高。心力衰竭的治療仍是臨床醫(yī)師面臨的難題。

中醫(yī)中藥通過其特有的理論依據(jù)，彌補西藥的不足，在西醫(yī)心力衰竭治療上起到有益的補充。益氣復脈注射液主要成分是紅參、麥冬、五味子等，主要作用為益氣復脈、養(yǎng)陰生津，用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗，冠心病、心絞痛、心力衰竭的治療。

本研究用對比的方法，觀察益氣復脈注射液治療缺血性心肌病心力衰竭患者臨床心功能改善情況，證實在常規(guī)西藥治療基礎上加用中藥益氣復脈注射液，可顯著改善缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床癥狀。在加用益氣復脈注射液治療后患者臨床癥狀改善更為迅速，心功能分級、NT-proBNP均明顯下降，左室射血分數(shù)明顯改善，表明藥物改善心功能治療的效果顯著。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會.中國慢性心衰診斷治療指南[M].2版.北京:中國環(huán)境科學出版社,2007.

[2] 顧東風,黃廣勇,何江,等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

[3] ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation,2005,112 (12):154.

[4] 王莉,胡善友,吳曉,等.N末端B型鈉尿肽及高敏C反應蛋白對心力衰竭[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(23):1635-1636.

The Surgical Treatment of Tibial Plateau Fracture Strategy Analysis

XU Hai-bo, LI Jin-pu, XIAO Fei, ZHENG Guo-qing
(Qixia District Hospital, Nanjing 210000, China)

Objective To study the analysis of the operation strategy for the treatment of tibial plateau fractures. Methods A retrospective analysis of our hospital in March 2011-October 2013 scores of the surgical treatment of 30 patients with fracture of tibial platform, all of the patients adopt double column support fixed bone graft surgery. Results All patients with postoperative after 1 to 2 years follow-up, consult Rasmussen knee functional score, the excellent treatment of 26 cases, was 86.7%, the best cases, 10 cases of benign, can be in 2 cases, 1 case. Conclusion In the case of ensure fractures of good blood supply, the first anatomical reduction and tibia platform, and support fixed bone graft surgery treatment of surgical treatment effect is remarkable, fixed more lasting and stable, is a kind of safe and effective surgical method, worthy of further promotion in clinic.

Tibial plateau fractures; Double column support fixed bone graft surgery; Treatment strategies

R683.42

：B

：1671-8194（2014）32-0033-02