慢性主觀性耳鳴的治療方法及療效探討＊

胡婭琴，高明華，李朝軍，李忠萬，鄺邵景，鄒 帆

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科／重慶市眼耳鼻咽喉科醫(yī)院 400014）

耳鳴是指在無外界聲源刺激時耳內(nèi)或顱內(nèi)主觀上有聲音感覺，不包括血管搏動、肌肉痙攣或者咽鼓管異常開放所造成的耳鳴。有研究表明，在歐洲大約有16%～21%的成年人在一生中某個時期曾遭受過耳鳴，中國有約10%的人體驗過耳鳴，5%患者因耳鳴就醫(yī)，2%患者的耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，這一比例在老年人中更高[1-2]。耳鳴是一種主觀癥狀，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床上客觀確診困難，治療效果欠佳，在急性主觀性耳鳴、亞急性主觀性耳鳴及慢性主觀性耳鳴三者中，慢性主觀性耳鳴治療效果最差[3]。本研究主要是對慢性主觀性耳鳴治療方法進(jìn)行研究，并探討不同的治療方法的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗總共納入2011年10月至2012年10月本科就診的主觀性耳鳴患者154例，其中，男81例，女73例，年齡18～69歲，病程為12個月至10年不等。所有患者通過純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、CT／MRI、DSA檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對病因治療的耳鳴。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為主觀性耳鳴，其耳鳴時間長于12個月，無外傷及手術(shù)創(chuàng)傷史，所有患者均未經(jīng)過治療；（2）中耳，前庭功能正常；（3）具有正常的理解和表達(dá)能力；（4）患者無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重精神疾病，高血壓。糖尿病和心血管疾?。唬?）不愿或不能配合進(jìn)行評估的患者；（3）純音測聽提示結(jié)果為極重度聽力下降，耳鳴測試最小掩蔽級測試為V型殘余抑制試驗結(jié)果為反彈型。（4）聽覺過敏，不能進(jìn)行聽力測試和耳鳴測試的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將154例患者分為3組，所有患者均聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀（四川微通數(shù)字有限公司）的聽力測試模塊進(jìn)行純音測聽。A組患者51例，其中男22例，女29例，均給予前列腺素E1 10μg聯(lián)合生理鹽水10mL靜脈注射，每天1次。B組患者52例，其中男31例，女21例，采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進(jìn)行耳鳴的匹配，并根據(jù)耳鳴匹配結(jié)果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。C組51例，其中男28例，女22例，給予前列腺素E1 10μg聯(lián)合生理鹽水10 mL靜脈注射，每天1次，并采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進(jìn)行耳鳴的匹配，并根據(jù)耳鳴匹配結(jié)果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。在試驗過程中，有5例患者因私人原因退出試驗，其中A組3例，B組和C組各1例。其中B組及C組患者在治療過程中均有專業(yè)的耳鼻喉科醫(yī)師對其進(jìn)行耳鳴的輔導(dǎo)，包括向患者講解耳鳴形成的生理病理知識、耳部的解剖結(jié)構(gòu)知識、心理咨詢以及轉(zhuǎn)移患者的注意力，幫助患者正確認(rèn)識耳鳴，達(dá)到減輕患者心理負(fù)擔(dān)的目的。

1.2.2 療效評定 因為主觀性耳鳴沒有客觀的檢測方法，故本研究采用詢問患者治療后的耳鳴變化情況，請患者評估治療前后耳鳴的變化情況及對日常生活影響的程度，對耳鳴的治療效果進(jìn)行評定的方法。具體標(biāo)準(zhǔn)為：（1）痊愈，耳鳴消失，伴隨癥狀完全消失；或不管耳鳴響度怎樣變化，在所有時間里完全適應(yīng)。（2）顯效，耳鳴明顯減弱1／2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1／2以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%時間里大部分適應(yīng)。（3）有效，耳鳴減弱1／3，伴隨癥狀減弱1／3以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%時間里部分適應(yīng)。（4）無效，耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重；或在所有時間里仍不適應(yīng)。在本研究中，筆者認(rèn)為痊愈、顯效、有效都為有效，無效者則認(rèn)定為無效。

1.2.3 不良反應(yīng) 所有受試者均由取得相關(guān)資質(zhì)的聽力學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行測試及治療，完成1個試驗后所有受試者未出現(xiàn)耳鳴加重或藥物過敏、肝腎功能損害等與本試驗相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療2周后療效比較 治療2周后，A組有效患者18例，有效率為37.5%；B組有效患者16例，有效率為32.0%；C組有效患者20例，有效率為40.0%。3組間療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療4周后療效比較 治療4周后，A組有效患者26例，有效率為54.2%；B組有效患者37例，有效率為74.0%；C組有效患者39例，有效率為78.0%。其中A組與B組、C組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.20、6.23，P＜0.05）。B組與C組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.22，P＞0.05）。

2.3 3組患者治療2、4周后的療效對比 在本試驗治療過程中，隨著治療時間的推進(jìn)，3組患者的有效率都有一定的升高，C組患者的治療有效率在3組患者中最高。B組和C組患者分別治療2、4周后的有效率之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝17.70、14.92，P＜0.05）；而 A組患者雖然治療4周后的有效率高于治療2周后，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.69，P＜0.05）。

3 討 論

目前，主觀性耳鳴在臨床上被認(rèn)為是一種癥狀，而不是一個獨(dú)立的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷與治療都是國際上的難題。根據(jù)耳鳴發(fā)生時間的長短，我們可將耳鳴分為急性期、亞急性期及慢性期。病程小于3個月為急性耳鳴，病程4～12個月為亞急性耳鳴，病程大于1年為慢性耳鳴[4]。目前，臨床上治療耳鳴的方法繁多，對于急性期的耳鳴，越早治療效果越好，且采用藥物治療效果佳，但亞急性期耳鳴及慢性耳鳴則藥物治療效果明顯低于急性期耳鳴[5]。對于慢性主觀性耳鳴，則提倡采用綜合治療，如習(xí)服療法、電刺激療法、掩蔽療法、針灸治療、認(rèn)知-行為療法（CBT）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等方法[6-10]。

目前，臨床上運(yùn)用較多的治療耳鳴的藥物有糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、抗抑郁藥物及抗驚厥藥物等。前列腺素E1是臨床上治療耳鳴的常用藥物，它可通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的CAMP含量，達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，還可以抑制血小板的凝集，降低血脂和血黏度，并且具有一定的溶栓功能。在有關(guān)針對慢性主觀性耳鳴的治療報道中，前列腺素E1治療慢性主觀性耳鳴1個月后的有效率被認(rèn)為可達(dá)到69.8%，本試驗中，A組單前列腺素E1的耳鳴治療的有效率為54.2%，說明前列腺素E1對慢性主觀性耳鳴仍有一定的治療效果，但是效果欠佳，不應(yīng)作為慢性耳鳴的首選治療方法[11]。

習(xí)服治療在目前慢性主觀性耳鳴治療研究中比較熱門，其治療的目的就是讓患者能夠適應(yīng)或習(xí)慣耳鳴，達(dá)到減輕耳鳴帶來的痛苦及對生活的影響的目的，習(xí)服治療的主要內(nèi)容包括聲治療和心理咨詢，其機(jī)制是通過長期的訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合編碼以增加聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制功能，從而達(dá)到對耳鳴的適應(yīng)[12-13]。（1）聲治療：類似于不全掩蔽，但是聲治療并不等于不全掩蔽，其最根本的區(qū)別在于掩蔽使用的是特定的聲音，而聲治療使用的是自然聲音，其目的是減弱患者的神經(jīng)中樞對耳鳴聲的識別，從而達(dá)到對耳鳴的適應(yīng)；（2）咨詢：主要包括講解耳鳴的相關(guān)解剖及生理病理知識，轉(zhuǎn)移注意力，松弛訓(xùn)練及心理咨詢等，其作用主要是幫助患者正確的認(rèn)識耳鳴，減輕患者的心理壓力，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志，在咨詢過程中切忌不可給患者傳遞“耳鳴不好治”“耳鳴治不好”的信息，必要的時候可以請專門的心理醫(yī)師協(xié)助完成咨詢部分的工作。習(xí)服治療需長期堅持進(jìn)行，Jastreboff等[13]報道其長期療效有效率高達(dá)80%～90%。據(jù)報道我國習(xí)服治療耳鳴，12個月的有效率為82.05%，18個月的有效率為88.03%[14]。在本次針對慢性主觀性耳鳴治療的試驗中，B組及C組進(jìn)行2周的相關(guān)治療后的有效率分別為32%、40%，4周后的有效率分別為74%、79%，隨著治療時間的推移，耳鳴治療的有效率在逐漸提高。雖然C組的耳鳴治療效果較B組高，但兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異，故本研究可認(rèn)為習(xí)服治療在慢性主觀性耳鳴的治療上起主要作用。

日常生活中，主觀性耳鳴患者因?qū)ΧQ的認(rèn)識不足，初起病時往往未予重視，有些患者隨著耳鳴的進(jìn)展，能自己適應(yīng)耳鳴則很少就診，對于已經(jīng)適應(yīng)耳鳴而來就診的患者，則可以只給予心理治療，而部分耳鳴患者等就醫(yī)時往往耳鳴發(fā)生的時間較長，已發(fā)展成為慢性主觀性耳鳴。對于已經(jīng)發(fā)展為慢性主觀性耳鳴且自身無法適應(yīng)耳鳴的患者，藥物治療和聲治療均有一定的療效，但藥物治療的作用非常有限，不能作為耳鳴的首選治療方案。本試驗研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，習(xí)服治療的有效率逐漸提高，配合藥物治療的患者有效率并未顯著高于單用習(xí)服治療組，且治療費(fèi)用明顯高于單用習(xí)服治療組，故筆者認(rèn)為在慢性耳鳴的治療中，藥物治療并不是必須的，臨床醫(yī)師應(yīng)該拋棄依賴藥物來治療慢性主觀性耳鳴的習(xí)慣，而應(yīng)將習(xí)服治療作為慢性主觀性耳鳴的首選治療。

[1] Krog NH，Engdahl B，Tambs K.The association between tinnitus and mental health in a general population sample：results from the HUNT Study[J].J Psychosom Res，2010，69（3）：289-298.

[2] 王洪田.耳鳴的診斷治療新進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（2）：114-116.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年濟(jì)南）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325.

[4] Feldmann H.Tinnitus[M].New York：Geofg Thieme Verlag Stuttgart，1998：76-83.

[5] 劉洋，余力生，俞琳琳，等，主觀性耳鳴的分期治療探討及預(yù)后影響因素的分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，20（3）：231-234.

[6] 王洪田，李明，劉蓬，等.耳鳴的診斷和治療指南（建議案）[J].中華耳科學(xué)雜志，2009，7（3）：185-187.

[7] 李輝，李明.國內(nèi)耳鳴臨床研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2008，16（3）：232-234.

[8] Azurek B，F(xiàn)ischer F，Haupt H，et al.A modified version of tinnitus retraining therapy：observing long-term out-come and predictors[J].Audiol Neurotol，2006，11（5）：276-286.

[9] 李明，李輝，曹奕.一種非藥物非行為學(xué)治療耳鳴的新方法-經(jīng)顱磁刺激[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15（5）：341-342.

[10] 王洪田.第九屆瑞典國際耳鳴大會簡介[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2008，16（6）：521-522.

[11] 張宗芬，劉健.前列腺素E1等藥物治療神經(jīng)性耳鳴的療效觀察及分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（2）：110-111.

[12] 王洪田，黃治物，李明，等，耳鳴診治基本原則與耳鳴習(xí)服療法[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15（5）：346-347.

[13] Jastreboff PJ，Jastreboff MM.Tinnitus retraining therapy：Adifferent view on tinnitus[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68（1）：23-29.

[14] 王洪田，姜泗長，楊偉炎，等.耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴患者117例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（21）：1464-1467.