生命倫理原則主義的中國(guó)式困境、成因及出路

陳化，任俊華

(1.廣州醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510182； 2.中共中央黨校 哲學(xué)研究部，北京 100091)

原則主義是一種以原則為基礎(chǔ)、在基本倫理原則與特殊道德情景中尋找平衡的倫理學(xué)決策方法，在西方生命倫理學(xué)三十余年中占據(jù)主導(dǎo)地位。彼徹姆與邱卓斯在《生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中，提出了“自主、不傷害、有利與公正”4條原則，強(qiáng)調(diào)自主原則是尊重自主者之決策能力的規(guī)范，不傷害原則是避免傷害的規(guī)范，有利原則與公正原則涉及提供與公平分配福利、風(fēng)險(xiǎn)與成本。作為生命倫理的核心，這是通過(guò)“考察深思熟慮的判斷和道德信仰的自洽的方式”[1]而推演出來(lái)的結(jié)論，而且任何原則均不具有至上性與邏輯上的優(yōu)先性。依托于“共同道德”的原則主義為倫理決策提供了系統(tǒng)而清晰的倫理框架，成為生命倫理學(xué)最有影響力的研究進(jìn)路。但是，這些原則化的倫理規(guī)范為人們提供了冷酷無(wú)情、技術(shù)化的倫理范式。它忽視案例發(fā)生的境遇，且不同判斷契合不同的道德原則，因此必然出現(xiàn)原則之間(如允許與行善)或者普遍原則與特殊判斷之間的沖突。它導(dǎo)致在醫(yī)學(xué)行為中為了遵循規(guī)則而放棄對(duì)美德的培養(yǎng)，Danner等指出，原則主義對(duì)于道德本質(zhì)認(rèn)識(shí)上是錯(cuò)誤的，對(duì)于倫理學(xué)基礎(chǔ)的認(rèn)知也具有誤導(dǎo)性。原則主義缺乏系統(tǒng)的統(tǒng)一性，導(dǎo)致相對(duì)主義，混淆了道德與道德原則的概念等[2]。為此，歐美生命倫理學(xué)界試圖引入宗教生命倫理學(xué)來(lái)解決原則主義的沖突。本文基于原則主義在中國(guó)語(yǔ)境中的實(shí)踐困境，重點(diǎn)剖析允許與行善原則沖突之源，認(rèn)為西方的解決范式并不契合中國(guó)國(guó)情，要走出原則主義困境，需要挖掘儒家倫理學(xué)擁有的道德資源。

一、原則主義的中國(guó)式困境

伴隨生命倫理學(xué)在全球的普及，原則主義成為中國(guó)生命倫理實(shí)踐的決策模式。但是中國(guó)有著區(qū)別于西方的宗教情懷與權(quán)利啟蒙，因此原則主義遭遇中國(guó)式困境，即西方理論與中國(guó)實(shí)踐存在難以逾越的鴻溝。這種困境對(duì)原則主義西方模式提出了質(zhì)疑。

按照原則主義的邏輯，決策能否得到辯護(hù)，在于其是否符合具體原則。但是，在復(fù)雜的道德情景中，原則之間或普遍原則與特殊情景間常發(fā)生沖突，而原則主義并未賦予某個(gè)原則的優(yōu)先性。在中國(guó)的實(shí)踐中常面臨這樣情景：A有權(quán)利做X，但做X是非常錯(cuò)誤的。比如，在臨床中，不符合順產(chǎn)條件的女性拒絕醫(yī)生剖腹產(chǎn)的手術(shù)建議，如果尊重患者意見(jiàn)必然威脅孕婦與胎兒生命健康。這種尊重個(gè)體自主與爭(zhēng)取個(gè)體最大利益之間的沖突，被描述為“自主與有利的沖突”，它是原則主義困境最突出的表現(xiàn)，也是生命倫理學(xué)所有沖突之源。

自主與有利概括了兩種不同的道德觀，即尊重個(gè)體權(quán)利的義務(wù)與維護(hù)患者健康，它們均可得到醫(yī)學(xué)倫理的辯護(hù)，但是二者的側(cè)重點(diǎn)不同：一個(gè)側(cè)重于目的論，一個(gè)側(cè)重于義務(wù)論。尊重人的自由與爭(zhēng)取人的最大利益的不同，在于醫(yī)生與護(hù)士在醫(yī)療保健領(lǐng)域中的責(zé)任是為患者謀取最大利益。原則之間的沖突反映了道德工程內(nèi)部的矛盾，也闡釋了關(guān)于獲得善與避免惡的不同道德關(guān)懷方式，說(shuō)明善與惡在生命倫理學(xué)領(lǐng)域具有復(fù)雜性與多樣性。實(shí)際上，在任何特定的情形中，每一個(gè)原則必然是具體的，必須與人們的相關(guān)道德習(xí)俗保持平衡。在西方社會(huì)，原則主義糅合羅爾斯“反思平衡”的方法，以求達(dá)到普遍原則與特殊情景間的平衡，但是在醫(yī)生和患者“道德異鄉(xiāng)人”相遇中，也必然會(huì)因?yàn)閷?duì)原則的不同闡釋和價(jià)值觀念的沖突，不可能通過(guò)“圓滿的理性論證”得到解決。“當(dāng)原則(以及這一框架下的其他行為指導(dǎo))發(fā)生沖突時(shí)，原則主義并沒(méi)有為調(diào)整這些沖突提供一種系統(tǒng)的解決方法，反思平衡的決策程序?qū)τ诮鉀Q沖突顯得太過(guò)于不確定。”[3]

如果不能解決原則主義在中國(guó)實(shí)踐的困境，必然損害建立在相互信任基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系，并導(dǎo)致原則的權(quán)威性受到極大挑戰(zhàn)。結(jié)果是，行為主體在面對(duì)實(shí)踐困惑時(shí)，往往依賴自己的經(jīng)驗(yàn)判斷或道德直覺(jué)，甚至無(wú)所適從。

二、原則主義中國(guó)式困境之源

原則主義中國(guó)式困境是基于權(quán)利的生命倫理學(xué)框架應(yīng)用于中國(guó)語(yǔ)境中發(fā)生的困境。傳統(tǒng)社會(huì)中，醫(yī)生在醫(yī)療決策中的權(quán)威性不容置疑，但是醫(yī)學(xué)研究丑聞、社會(huì)對(duì)醫(yī)生的質(zhì)疑以及權(quán)利運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，推動(dòng)臨床決策權(quán)威由理性醫(yī)生轉(zhuǎn)向理性病人。其預(yù)設(shè)為：每一個(gè)正常的理性人都能對(duì)自身利益做出正確判斷。理性道德推動(dòng)了患者權(quán)利的蓬勃發(fā)展，患者藉此改變了對(duì)醫(yī)生的依從性，獲得了前所未有的地位。在西方，權(quán)利至上、宗教文化、理性主義與自由主義傳統(tǒng)使個(gè)體自主成為解決沖突的權(quán)威。在中國(guó)語(yǔ)境下，理性預(yù)設(shè)使患者變得強(qiáng)大的同時(shí)，也遮蔽了患者的根本利益，在“加速拐彎”的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，社會(huì)信任資源不足，中國(guó)式困境應(yīng)運(yùn)而生。

第一，權(quán)利話語(yǔ)“先天不足”，是催生中國(guó)式困境的理論根源。權(quán)利是人類社會(huì)由“人的依賴關(guān)系”的社會(huì)形態(tài)向“以物的依賴性為基礎(chǔ)的人的獨(dú)立性”的社會(huì)形態(tài)轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物。從萌芽、產(chǎn)生到發(fā)展，權(quán)利經(jīng)歷了從純法律概念演化到以個(gè)人自主為正當(dāng)?shù)淖冞w歷程，而權(quán)利話語(yǔ)是以公正為取向的。羅爾斯認(rèn)為，正義是所有政治美德中的最高價(jià)值，是一種先于一切價(jià)值要求之前必須滿足的價(jià)值要求，而正義在于權(quán)利。換言之，患者權(quán)利是正義的彰顯。

生命倫理學(xué)沿襲主流規(guī)范倫理的發(fā)展路徑，將權(quán)利作為學(xué)科構(gòu)建的理論基石。在俗世的、多元的社會(huì)中，允許原則是“有可能具有道德權(quán)威的解決道德異鄉(xiāng)人之間道德分歧并且有可能維持一種最起碼的俗世的有關(guān)稱贊和責(zé)備的倫理學(xué)語(yǔ)言的必要條件?！盵4]對(duì)于世俗社會(huì)中作為道德異鄉(xiāng)人的醫(yī)患而言，只有獲得道德主體的同意，才能對(duì)他/她行事。醫(yī)生要對(duì)患者檢查診斷治療時(shí)，必須獲得患者同意；當(dāng)患者拒絕時(shí)，醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)尊重患者的意見(jiàn)。這種模式將患者同意作為決策權(quán)威，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者權(quán)利的尊重，但忽視了患者的脆弱性及其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性。患病使病人產(chǎn)生了自我與身體的分裂，病人的自主能力、行動(dòng)自由、選擇自由受到限制或喪失[5]。而權(quán)利話語(yǔ)并沒(méi)有區(qū)分正常與患病兩種情景下患者的不同能力狀況，其利益訴求必然存在差異。實(shí)際上，患者個(gè)體很難做出真正意義上的自主決策，這種語(yǔ)境下的自主常常侵犯?jìng)€(gè)體利益。

第二，自主催生主體與他者的分離是中國(guó)式困境的重要原因。自主選擇是自主個(gè)體實(shí)施自主性的過(guò)程，前提是主體擁有身體自由、智力自由和道德自由，也就不存在物質(zhì)障礙、思維障礙和動(dòng)機(jī)障礙。尊重自主是基于對(duì)所有人都具有絕對(duì)價(jià)值和每個(gè)人都有決定自己命運(yùn)權(quán)利的認(rèn)可[6]。事實(shí)上，自主性理論的基本假設(shè)是理性利己主義，認(rèn)為效用最大化是唯一和普遍性的人類行為動(dòng)機(jī)。在這一框架下，所有的社會(huì)結(jié)構(gòu)和過(guò)程都能夠用個(gè)人理性選擇的集合來(lái)解釋，但是其理論基礎(chǔ)奠基于人的思維能力與信息掌控的理想狀態(tài)。從理論上說(shuō)，病人自主只有在如下兩個(gè)問(wèn)題得到肯定回答時(shí)才是有效的：病人能理解疾病的性質(zhì)和不同可選方案的后果；病人的決定基于理性的推理。然而切入到現(xiàn)實(shí)中，病人的自主遭遇諸多障礙。一方面，情感并非理性有時(shí)候會(huì)決定人的大部分行為。人并非完全理性的，其大部分行為不是源于人的理性與邏輯推理，而是源于人的情感[7]。另一方面，患者作為身體或者心理不健康的人，疾病帶來(lái)情緒上焦慮、挫折等會(huì)影響到病人的決定能力，病人本身治愈的欲望也會(huì)促使病人放棄自主權(quán)的行駛。疾病催生了患者人格的分裂，這種“分離的自我概念是成問(wèn)題的，把自主性作為解決心理和道德問(wèn)題的基石標(biāo)志著情感脫離了關(guān)系，以及關(guān)系本身的麻木性”[8]。

第三，能力模型忽略了人們的條件，脫離了中國(guó)實(shí)際，成為催生中國(guó)式困境的實(shí)踐根源。權(quán)利是一種有資格的主動(dòng)訴求，“僅僅是一種允許或能力”(黑格爾語(yǔ))，權(quán)利話語(yǔ)中內(nèi)在蘊(yùn)含著能力元素。能力的內(nèi)涵非常豐富，包含知識(shí)、信息資源以及推理能力等。在理想狀態(tài)下，這并不是問(wèn)題。在現(xiàn)實(shí)中，人們?cè)谧龀稣_判斷的信息和知識(shí)等參差不齊，加之疾病對(duì)個(gè)體能力的影響以及醫(yī)療知識(shí)的高度專業(yè)性，某些患者難以做出基本的常規(guī)判斷。權(quán)利允許患者追求自己的正當(dāng)利益，對(duì)他人也是一種禁令，使個(gè)人權(quán)利不受侵犯以保護(hù)自己的利益。在醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境中，部分醫(yī)務(wù)人員以尊重患者權(quán)利而放棄自己基本的職責(zé)，忽視患者根本利益。另外，患者對(duì)權(quán)利過(guò)于依賴，使保護(hù)個(gè)體正當(dāng)利益的權(quán)利成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火線。過(guò)度強(qiáng)調(diào)個(gè)體權(quán)利，會(huì)導(dǎo)致權(quán)利對(duì)個(gè)體與社會(huì)價(jià)值的枯竭感。當(dāng)忽視人們的利益，當(dāng)與所愛(ài)和所關(guān)心的人的關(guān)系出現(xiàn)價(jià)值枯竭時(shí)，會(huì)給予人們所要求的權(quán)利[9]。這表明，權(quán)利是價(jià)值枯竭的結(jié)果，又會(huì)加劇價(jià)值枯竭行為的發(fā)生。

三、西方解決模式于中國(guó)之不適切性

對(duì)于原則主義的困境，西方社會(huì)將個(gè)體決定作為決策的權(quán)威來(lái)源。西方人的自主是以自我決定為導(dǎo)向的，個(gè)體具有最終的話語(yǔ)權(quán)。當(dāng)一個(gè)有行為能力的病人的自我決定與其個(gè)人利益發(fā)生明顯沖突、而且經(jīng)過(guò)仔細(xì)考慮，這個(gè)沖突依然無(wú)法解決時(shí)，這個(gè)有行為能力的病人的自我決定通常應(yīng)當(dāng)壓倒別人認(rèn)為對(duì)他有益的決定。然而，西方模式在中國(guó)并不具有完全的適切性。

第一，西方模式的最大弊病在于將自主看作一個(gè)靜止的、已經(jīng)完成的概念，我們只要按照已經(jīng)成型的自主就可以完成工作?？档乱笮袨橹黧w為自己頒布應(yīng)當(dāng)遵循的準(zhǔn)則，以理性為基礎(chǔ)，“自主性因而就是人類尊嚴(yán)和一切理性本質(zhì)的基礎(chǔ)”，這種自主在邏輯上存在致命的危險(xiǎn)：“這種理性本來(lái)是在偶然性中發(fā)展出來(lái)的，卻企求普遍性……應(yīng)徹底研究的東西正是這個(gè)普遍性，其結(jié)構(gòu)的自主在自身中包含著專斷主義和專橫的歷史。”[10]自主的主體即自我并不必然具有某種先天性質(zhì)，而是不斷流動(dòng)、不斷敞開(kāi)、在形成中的，而自主性就是在歷史語(yǔ)境中不斷創(chuàng)造嶄新的自我形象。實(shí)際上，我們找不到一個(gè)超越經(jīng)驗(yàn)語(yǔ)境和權(quán)利主體的公正無(wú)私的自我，自我都是在一定的社會(huì)語(yǔ)境下形成，并與社會(huì)實(shí)踐要求聯(lián)系在一起的。事實(shí)上，完全尊重患者自主模式在西方學(xué)者看來(lái)也有諸多詬病?，F(xiàn)代的希望一直是企圖通過(guò)圓滿的理性論證來(lái)發(fā)現(xiàn)一種標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的，不僅是程序性的而且應(yīng)該對(duì)道德異鄉(xiāng)人——即隸屬于不同道德共同體的成員，普遍具有約束力的道德。這種道德應(yīng)該超越多種多樣的宗教信仰共同體和意識(shí)形態(tài)之外，這就是現(xiàn)代哲學(xué)工程的目標(biāo)。然而事實(shí)證明，這種努力已經(jīng)失敗[4]。

第二，自主至上的觀點(diǎn)遮蔽了個(gè)體與社會(huì)的真實(shí)關(guān)系。自主將自我在本質(zhì)上看作分離于他者，這種分離導(dǎo)致對(duì)人類生活具有重大意義的品質(zhì)如構(gòu)建關(guān)系的能力與需要等被弱化甚至舍棄，同時(shí)也排斥家庭的介入與家庭的決定。如前所述，原則主義是規(guī)范倫理在生命倫理學(xué)的延伸與拓展。現(xiàn)代規(guī)范倫理學(xué)關(guān)注的中心問(wèn)題是根據(jù)理性原則，提出具有普遍約束力的道德原則與規(guī)范，將規(guī)范性等同于道德性，認(rèn)為只要人們的行為符合既定規(guī)則，這一行為就具有道德價(jià)值，而較少甚至不關(guān)注人的道德品質(zhì)。規(guī)范倫理學(xué)最根本的缺陷就是“單向性”，它將人作為道德的客體和規(guī)范的對(duì)象，而忽視了這個(gè)事實(shí)：道德是人存在的重要維度，脫離人的道德是不存在的。原則主義只強(qiáng)調(diào)對(duì)原則的尊重，忽視了道德判斷者的德性、道德情感和動(dòng)機(jī)，造成行為判斷主體的缺失。麥金泰爾指出，主體缺席是規(guī)范倫理學(xué)的通病，主體缺席而宣稱某些東西是正當(dāng)?shù)?，隱含某種“狡計(jì)”、“圈套”。自主忽略了存在于醫(yī)患間的同情與信任、患者與家屬間的忠誠(chéng)與愛(ài)，它只是對(duì)“道德異鄉(xiāng)人”之間最微薄的道德要求。

第三，文化差異與社會(huì)境遇的不同決定了西方模式的有限性。盡管原則主義決策模式成為當(dāng)前跨文化中醫(yī)學(xué)與生命倫理學(xué)的評(píng)價(jià)方法，但凸顯了西方個(gè)人主義的文化理念與哲學(xué)基礎(chǔ)，原子式的個(gè)體道德判斷是最終判斷。雖然他們聲稱，原則主義建構(gòu)奠基于“共同道德”，實(shí)際上他們所訴諸的原則只不過(guò)“是在自由主義的后傳統(tǒng)世界觀中產(chǎn)生的特殊道德”，他們對(duì)于生命倫理框架的整個(gè)研究，正好匹配現(xiàn)代西方標(biāo)榜的個(gè)人權(quán)利、個(gè)人自主的自由主義倫理觀[11]。但是，文化差異與道德價(jià)值的多元，促使不同地域的道德主體進(jìn)行倫理決策的形式或出發(fā)點(diǎn)存在差異。即使在文化同源的歐洲與美洲也有區(qū)別：歐洲更強(qiáng)調(diào)尊嚴(yán)權(quán)，美國(guó)更強(qiáng)調(diào)自主權(quán)。費(fèi)爾德曼在對(duì)美國(guó)與法國(guó)關(guān)于艾滋病患者治療的比較研究表明，決策與告知真相在區(qū)別明顯的文化中有不同的特色，美國(guó)強(qiáng)調(diào)自主與信息告知，而法國(guó)強(qiáng)調(diào)信任與社會(huì)關(guān)系，日本文化更強(qiáng)調(diào)遵從，強(qiáng)調(diào)為了群體和諧與社會(huì)責(zé)任而抑制個(gè)人主義。源于美國(guó)特殊文化環(huán)境的自主原則，并不能作為普遍的指導(dǎo)性道德原則。換言之，原則主義提供的只是一個(gè)偏狹的關(guān)于道德思想的見(jiàn)解。生命倫理學(xué)產(chǎn)生于美國(guó)，是傳播美國(guó)文化價(jià)值的重要載體，其實(shí)質(zhì)是幫助美國(guó)文化澄清其關(guān)于現(xiàn)實(shí)和價(jià)值的觀念。正因?yàn)槿绱?，恩格爾哈特在提出“共識(shí)的崩潰”后，又否定了生命倫理學(xué)達(dá)成共識(shí)的可能性。中國(guó)的生命倫理學(xué)應(yīng)該擺脫西方道德標(biāo)準(zhǔn)的束縛，走向“中國(guó)生命倫理學(xué)”,而儒家倫理責(zé)無(wú)旁貸地承擔(dān)起這種使命。

四、儒家倫理：消解困境的可能路徑

探究中國(guó)生命倫理學(xué)的本土化，就必須深入中國(guó)本土道德與現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境，不僅需要契合中國(guó)當(dāng)下價(jià)值主導(dǎo)，更需要與中國(guó)傳統(tǒng)文化有機(jī)對(duì)接。儒家是中國(guó)文化精神的主要塑造者和承擔(dān)者，其思想具有特殊的植根于中國(guó)歷史的道德意識(shí)，也具有普遍的道德考量。因此，儒家倫理是我們尋求困境出路的重要依托，它能為消解生命倫理原則主義困境提供本土化的道德資源。

第一，“仁愛(ài)”是消解生命倫理原則主義困境的德性基礎(chǔ)。原則主義強(qiáng)調(diào)對(duì)原則的尊重，忽視了道德判斷者的德性、道德情感和動(dòng)機(jī)，造成行為判斷主體的缺失。在中國(guó)語(yǔ)境下，作為德性的尊重并不能幫助原則主義走出困境。儒學(xué)中的“仁愛(ài)”德性更契合中國(guó)文化語(yǔ)境。區(qū)別于西方傳統(tǒng)的宗教哲學(xué)以及近代的理性哲學(xué)，儒學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體的德性修養(yǎng)與精神追求。在儒家視野下，“仁”是最高道德規(guī)范與道德原則，孔子貴仁，凸顯了“仁”在儒家思想中的主導(dǎo)地位。何謂“仁”？“樊遲問(wèn)仁，子曰：‘愛(ài)人’。”(《論語(yǔ)·顏淵》)“君子……親親而仁民，仁民而愛(ài)物。”(《孟子·盡心下》)如果沒(méi)有愛(ài)，就不可能成“仁”。“仁”是人之為人的根本，表現(xiàn)為對(duì)他人苦難的“同情共感”，是一種“推己及人”的道德品性。

在儒學(xué)中，“仁愛(ài)”是一種完善的、意義深遠(yuǎn)的人類德性，是道德行為的根本。即使是作為行為規(guī)范的“禮”，也服從于“仁”。儒家傳統(tǒng)中，“仁愛(ài)”要求“仁”是道德判斷者的人格基準(zhǔn)，在儒家看來(lái)，道德人格是一種通過(guò)實(shí)踐修養(yǎng)而形成的個(gè)人行為的德性表現(xiàn)，例如孔子的“君子喻于義，小人喻于利”(《論語(yǔ)·里仁》)，孟子的“惟圣人然后可以踐行”(《孟子·盡心上》)，《中庸》中“動(dòng)而世為天下道，行而世為天下法，言而世為天下則”。正因?yàn)槿绱?，儒家要求醫(yī)生形成“儒醫(yī)”的道德人格。這基于病人因疾病而產(chǎn)生的脆弱性。疾病是人的普遍脆弱性存在方式，相對(duì)于健康人尤其是醫(yī)務(wù)人員而言，患者是高度脆弱性的存在者。當(dāng)病人出現(xiàn)在道德哲學(xué)著作中，幾乎總是作為仁慈的可能對(duì)象。由于人有脆弱性和苦痛，所以相應(yīng)地有依賴性。如果我們不得不面對(duì)和回應(yīng)自己與他人的脆弱性和“身體”無(wú)能，我們需要德性；這是一種并且是同一種德性，依賴性的理性動(dòng)物特有的德性[12]。為了保護(hù)這種脆弱性，需要將奠基于家庭親子之愛(ài)的德性擴(kuò)推至病人，這超越了西方原子式的德性。個(gè)人主義的辯護(hù)并沒(méi)有捕捉到醫(yī)患關(guān)系與臨床診療的現(xiàn)實(shí)情況，實(shí)際上社會(huì)關(guān)系在生命倫理學(xué)困境之中扮演了比個(gè)體更重要的角色。正是在這個(gè)意義上，即使在道德困難情景中，有德者的道德抉擇或行動(dòng)常常是有道德依據(jù)的判斷和模范。因此，仁愛(ài)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的德性培育，對(duì)消解道德困境具有重要價(jià)值。

第二，“經(jīng)權(quán)”原則成為消解生命倫理原則主義困境的本土化方法。在儒家倫理學(xué)框架中，道德規(guī)則的沖突可以概括為“禮”的視域之下，而“經(jīng)權(quán)”原則是儒家解決道德沖突的重要路徑?！岸Y”是我們?nèi)粘Ｐ枰獓?yán)格遵守的行為規(guī)范，但也需要變通，否則就會(huì)將道德規(guī)則變?yōu)榻虠l主義，喪失應(yīng)有的道德判斷，孟子曾用“男女授受不親”與“救嫂”進(jìn)行論證。孟子認(rèn)為，“男女授受不親”是經(jīng)常要遵守的道德規(guī)范，是基于“禮”的要求，故稱之為“經(jīng)”。但是，如果嫂子溺水，以“男女授受不親”為由而不施救如同豺狼，而“援之以手”是對(duì)各種道德規(guī)范理性權(quán)衡后的行為。在儒家看來(lái)，對(duì)“嫂溺”實(shí)施援救屬于特殊情況，在“男女授受不親”與救人生命發(fā)生沖突的境遇下，救人生命是更基本的道德規(guī)范與更直接的道德命令。在道德沖突時(shí)，訴諸于更為基本的道德義務(wù)即為“經(jīng)權(quán)”。

那么，如何使用“經(jīng)權(quán)”消解原則主義的道德沖突？(1)應(yīng)確定沖突的道德原則，疏解每條原則滿足的道德義務(wù)，初步明確相互排斥的道德規(guī)范；(2)細(xì)化每一條道德義務(wù)之真實(shí)性，考察具體條件與細(xì)節(jié)；(3)以“仁愛(ài)之心”對(duì)患者的真實(shí)需求做出恰當(dāng)?shù)臎Q定。如某晚期癌癥患者A要求醫(yī)師告知病情，醫(yī)師是否告知？在此情景中，引起道德沖突的是講真話與不傷害、病人自主與有利。在這個(gè)道德困境中，任何單方面的考慮，均不足以具有壓倒性優(yōu)勢(shì)。因此，需要進(jìn)一步深化細(xì)節(jié)考察，如病人的主觀心理狀態(tài)、自制能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、患者家庭成員的態(tài)度、患者疾病的嚴(yán)重程度，甚至包括行為者的道德經(jīng)驗(yàn)、行為者與當(dāng)事人(患者)同情共感，最后依據(jù)“仁愛(ài)之心”做出判斷，而仁愛(ài)之心常以最少傷害生命。在上述情況中，傷害包括對(duì)患者身體、心理的傷害，以及醫(yī)患信任關(guān)系的破壞。因此，行為者對(duì)患者具有的關(guān)愛(ài)、同情共感的能力以及道德情感的強(qiáng)弱，是實(shí)施“經(jīng)權(quán)”原則的道德基礎(chǔ)。

第三，情理交融的理性是消解生命倫理原則主義困境的必要條件。作為一種道德決策方法，原則主義必然需要理性指導(dǎo)。儒家倫理也存在理性特征，具有理性精神?！靶约蠢硪玻^理性是也?！?《河南程氏遺書》卷二二)梁漱溟認(rèn)為，儒家的整個(gè)思想奠基于對(duì)“理性”的獨(dú)特理解，儒學(xué)的一個(gè)根本特征即是“理性至上主義”[13]。從這個(gè)意義說(shuō)，理性是儒家倫理的重要元素，但是儒家理性不同于西方哲學(xué)中的理性。在西方哲學(xué)中，理性屬于認(rèn)知范疇，與感性相對(duì)應(yīng)，理性與感性的二分使西方哲學(xué)將“情”排斥在理性之外。而儒家理性強(qiáng)調(diào)與感性的融通，是消解原則主義困境的根本[14]。

儒家理性強(qiáng)調(diào)情感的支持，在儒家看來(lái)，沒(méi)有情感支持的德性不可能得以踐行，甚至不可能成為德性。儒家在倫理構(gòu)建過(guò)程中，以血緣關(guān)系的情感作為支點(diǎn)，延伸到共同體中的其他人，甚至萬(wàn)物。儒家認(rèn)為，人生來(lái)能夠“感于外而動(dòng)于中”，如果剔除了情感因素，人就純粹成為理性實(shí)體；如果人的道德生活沒(méi)有情感依托，生活的價(jià)值也將因情感缺失而變得虛無(wú)?！案型ㄖ?，存乎情者也?！?戴震《原善》)通過(guò)情感維護(hù)個(gè)體的道德自覺(jué)性，獲得對(duì)生命意義與價(jià)值的思考，啟迪人們?cè)趥惱砩钪袑で笕说木窦覉@。因此，儒家視域中的理性是一種“通情達(dá)理”、“情理交融”的理性。情與理的融合克服了單一理性在決策判斷中的缺陷，既為原則主義提供了理性支持，又提供了情感資源。長(zhǎng)期以來(lái)，儒學(xué)培育了中國(guó)人合乎實(shí)踐理性的倫理情感。實(shí)際上，在臨床實(shí)踐中，完全拋棄對(duì)患者的情感也是不切實(shí)際的。因?yàn)榻】凳且环N在世的方式，疾病是對(duì)在世方式的一種擾亂，它表達(dá)了我們基本的脆弱性，醫(yī)學(xué)是對(duì)人類脆弱性的一種補(bǔ)償?！搬t(yī)乃仁術(shù)”，就強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)包含對(duì)患者的關(guān)懷與幫助。要之，理與情的貫通，是儒學(xué)別于西方哲學(xué)，并能消解原則主義困境發(fā)生作用的意義所在。

第四，家庭承擔(dān)起醫(yī)患間媒介的作用，為消解困境搭建了橋梁。與西方個(gè)人本位最大的區(qū)別在于，儒家強(qiáng)調(diào)家庭本位。家庭是儒家文化中的核心概念，家庭關(guān)系是所有關(guān)系中最親密與最永恒的，成員之間不是統(tǒng)治與附屬的關(guān)系，而是一種責(zé)任與義務(wù)；如果脫離家庭這一共同體，我們將不能進(jìn)行滿意的自我識(shí)別。當(dāng)一個(gè)人生病，他被看作是整個(gè)家庭中的一個(gè)病人，患者的最佳利益往往也是家庭的最佳利益。因此，儒家對(duì)自主問(wèn)題的思考不會(huì)使用自主原則的表述形式，即將一個(gè)道德主體，尤其是一個(gè)道德客體看作是一個(gè)獨(dú)立的、自主的決策者。與之相反，道德主體會(huì)被看作是處于家庭的社會(huì)歷史情境中的，并以家庭的道德體系作為社會(huì)整體來(lái)運(yùn)作[15]。

家庭具有內(nèi)在道德地位，家庭決策模式適用于那些對(duì)于每一個(gè)家庭成員非常重要的問(wèn)題。因此，它仍然適合于今天共同承當(dāng)責(zé)任的醫(yī)療保健決策。儒家認(rèn)識(shí)到家庭作為做出決策以及選擇的權(quán)威與最好權(quán)威。家庭的視角表明，醫(yī)療決策并不是病人獨(dú)立的選擇，而是家庭作為一個(gè)整體的選擇。這種權(quán)威與義務(wù)首先要求保護(hù)患者避免知道實(shí)情，然后才是幫助患者接受疾病必需的治療。如果家庭認(rèn)為，病人不知情對(duì)病人而言是有利的，家庭會(huì)要求醫(yī)生不告知患者實(shí)情。相反，忽視了家庭在醫(yī)療決策中的參與性，可能導(dǎo)致患者從家庭中獲得的支持與援助減少。儒家視角下的個(gè)體是家庭關(guān)系中的個(gè)體，這種關(guān)系性要求個(gè)體在自主中要求考慮道德因素。關(guān)鍵在于，在儒家看來(lái)，人類社會(huì)并非原子式的、離散的個(gè)體的集合，他們也并非通過(guò)契約集合在一起。每個(gè)人都是在家庭中成長(zhǎng)，每個(gè)人的身份與扮演的社會(huì)角色首先是在家庭中得到確認(rèn)的。這種方式并不是個(gè)體選擇的結(jié)果，而是與生俱來(lái)的，個(gè)體與家庭的關(guān)系是先天內(nèi)在的。實(shí)際上，在中國(guó),家庭作為醫(yī)療中最合適的決策者地位并沒(méi)有消解，家庭的出現(xiàn)可能有利于改善醫(yī)療保健中的決策。因此，個(gè)體的選擇無(wú)法與家庭成員的利益割裂開(kāi)來(lái)，關(guān)乎疾病、生命等問(wèn)題的決定無(wú)法完全留給個(gè)體決定，即使其完全具有行為能力，也需要與親人共同做出決定?？傊?，家庭的介入改變了患者與醫(yī)生直接的單線式對(duì)話的尷尬，能協(xié)調(diào)醫(yī)患間的矛盾與沖突，從而較好地將患者的自主與醫(yī)生的義務(wù)融合在一起。

五、結(jié)語(yǔ)

中國(guó)生命倫理學(xué)的構(gòu)建，離不開(kāi)對(duì)西方資源的引進(jìn)與借鑒，但應(yīng)該注意西方“文化殖民”的陷阱。一方面，中國(guó)人權(quán)理論背景與人權(quán)意識(shí)相對(duì)薄弱，人們更關(guān)注如何促進(jìn)與保障國(guó)民健康；另一方面，中國(guó)文化的思維是整體主義的，而非個(gè)體主義。在傳統(tǒng)向現(xiàn)代、熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)的變遷中，我們?cè)谧⒅匚鞣缴鼈惱碓瓌t主義模式的同時(shí)，更需要結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)文化與現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境，尋找我們的文化之根。以儒家為依托，構(gòu)建符合中國(guó)社會(huì)歷史情境的生命倫理學(xué)，不僅是中國(guó)傳承文化的現(xiàn)實(shí)需要，更是建立理論自信與文化自信的彰顯，是對(duì)中國(guó)文化未來(lái)思考的必然結(jié)果。

[1] Beauchamp T L,Childress J F.Principles of biomedical ethics[M].New York:Oxford University Press,1979.

[2] Danner C,Gert B A.Critique of principlism[J].Journal of Medicine and Philosophy,1990,15(2):219-236.

[3] 肖健.彼徹姆和查瑞斯的生命倫理原則主義進(jìn)路評(píng)析[J].道德與文明，2009(1):43-46.

[4] 恩格爾哈特.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)[M].范瑞平,譯.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

[5] 邱仁宗.脆弱性：科學(xué)技術(shù)倫理學(xué)的一項(xiàng)原則[J].哲學(xué)動(dòng)態(tài)，2004(1):18-22.

[6] Kant I.Fundamental principle of metaphysic of moral[M].Philadelphia:Universityof Pennsylvania Press,1977.

[7] 維爾弗雷多·帕累托.精英的興衰[M].劉北成,譯.上海：上海人民出版社，2003.

[8] 肖魏.女性主義關(guān)懷倫理學(xué)[M].北京：北京出版社，1999.

[9] Donchin A,張斌.關(guān)注焦點(diǎn)：女性主義倫理學(xué)、發(fā)展理論與人權(quán)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004,25(4)：8-11.

[10] ?？??？录痆M].杜小真，譯.上海：遠(yuǎn)東出版社，1998.

[11] 范瑞平，王璐穎，趙文清.儒家反思平衡：為什么原則主義理論對(duì)于中國(guó)生命倫理學(xué)具有誤導(dǎo)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(5)：636-639.

[12] 麥金泰爾.論人的脆弱性和依賴性[J].倫理學(xué)研究，2003(3)：88-90，110.

[13] 梁漱溟.中國(guó)文化要義[M].上海：學(xué)林出版社，1987.

[14] 陳化.儒家倫理：中國(guó)語(yǔ)境下原則主義困境之出路[J].廣東社會(huì)科學(xué)，2012(6)：94-99.

[15] 恩格爾哈特，張穎，張殿增.中國(guó)生命倫理學(xué)應(yīng)立足本土文化[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013,26(4)：420-425.