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    關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解治療膝關(guān)節(jié)僵直的療效分析

    2014-03-25 23:02:46陳大康程智濤
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:直肌透明質(zhì)髕骨

    陳大康,程智濤

    傳統(tǒng)的對(duì)于伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方式主要為膝關(guān)節(jié)切開(kāi)松解股四頭肌成形術(shù),其手術(shù)創(chuàng)傷較大、療效并不理想。武漢市紫荊醫(yī)院對(duì)2006年6月~2013年3月所收治的32名患者采用了關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解方式進(jìn)行治療,臨床療效較為顯著,報(bào)道如下。

    臨床資料

    1 一般資料本組32例,均為男性;年齡26~42歲,平均31歲。左膝20例,右膝12例;其中脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后3例,股骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后12例,股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后6例,膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后1例;病程6個(gè)月~8年,平均18個(gè)月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍5°~56°,平均28°。

    2 手術(shù)方式取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路,將刨削器送入關(guān)節(jié)內(nèi),在關(guān)節(jié)鏡直視下將粗大的黏連帶切斷、刨削刀清除,必要時(shí)可用等離子刀松解髕骨外側(cè)支持帶,然后緩慢屈曲關(guān)節(jié),這時(shí)對(duì)單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)黏連患者膝關(guān)節(jié)屈曲范圍可接近正常,而對(duì)合并關(guān)節(jié)外黏連患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍雖有所改善,但屈曲范圍很難達(dá)到90°。取髕骨外上3cm長(zhǎng)縱形小切口,沿股直肌與股外側(cè)肌間隙分離,分離股直肌與股中間肌的黏連,牽引股直肌肌腱,貼髕骨表面將股直肌肌腱于髕骨的附著離斷,隨后屈曲膝關(guān)節(jié),如能屈膝超過(guò)120°,于屈膝位將股直肌縫合于股中間肌上;如屈膝仍不能達(dá)到120°,則需離斷股中間肌,于屈膝90°位行股四頭肌錯(cuò)疊成形。

    3 術(shù)后處理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管,加壓包扎,患肢彈力繃帶包扎,膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰袋冷敷2~3d。給予鎮(zhèn)痛及疼痛監(jiān)測(cè),使疼痛值(NRS評(píng)分)控制在3分以下。術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練,并持續(xù)至關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),起始活動(dòng)度從患者能夠耐受的最大量開(kāi)始訓(xùn)練,逐日增加。堅(jiān)持主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的原則,必要時(shí)輔助手法推拿。

    4 結(jié)果31例獲得隨訪,時(shí)間6~24個(gè)月。術(shù)中即刻被動(dòng)活動(dòng)度60°~125°,平均98°,術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度85°~130°,平均102°,較術(shù)前平均改善(61.5±5.78)°。按Judet療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)26例,良4例,可1例。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,股四頭肌肌力均在Ⅳ級(jí)以上,未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

    討 論

    對(duì)于關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解治療膝關(guān)節(jié)僵直的體會(huì):(1)術(shù)前必須明確膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生的原因,以便于術(shù)中有針對(duì)性地進(jìn)行松解。一般關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)黏連的程度重于關(guān)節(jié)外黏連,而關(guān)節(jié)外骨折則反之。檢查過(guò)程中,應(yīng)注意查看髕骨的活動(dòng)度,如果髕骨側(cè)方移動(dòng)明顯受限,可考慮存在關(guān)節(jié)內(nèi)黏連;而髕骨在被動(dòng)上下移動(dòng)時(shí)無(wú)明顯受限,股四頭肌收縮時(shí)髕骨張力不明顯,則考慮存在膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外黏連。對(duì)單純關(guān)節(jié)內(nèi)黏連者,只需進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)松解;對(duì)單純關(guān)節(jié)外黏連者,則需髕上小切口行關(guān)節(jié)外松解;如關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連同時(shí)存在,則先在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)內(nèi)黏連松解,再根據(jù)情況聯(lián)合髕上小切口對(duì)關(guān)節(jié)外黏連進(jìn)行松解。(2)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛為早期的功能鍛煉提供保證。術(shù)后患者無(wú)法忍受疼痛而不能進(jìn)行早期功能鍛煉,容易再黏連影響療效。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵結(jié)合雙氯芬栓鈉的鎮(zhèn)痛方案效果差,術(shù)后患者行功能鍛煉時(shí)需忍受巨大的痛苦。我們采用術(shù)中給予“雞尾酒”關(guān)節(jié)周圍注射(羅哌卡因375mg、帕瑞昔布40mg、嗎啡5mg、腎上腺素0.4mg加入100ml生理鹽水中配制而成)。術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上加用帕瑞昔布鈉肌注。即便是術(shù)后早期行功能鍛煉時(shí),也可使患者的疼痛值(NRS評(píng)分)控制在3分以下。術(shù)后的局部冰敷對(duì)鎮(zhèn)痛也有明顯的幫助。術(shù)后應(yīng)用這些非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥在減輕局部炎性反應(yīng)的同時(shí),可抑制間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化[2],從一定程度上可預(yù)防骨化性肌炎的發(fā)生。(3)術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸的必要性。外源性的透明質(zhì)酸也促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成,保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)軟骨,進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)滑液的黏彈性,防止黏連的再發(fā)生[3]。我們一般在術(shù)后3d開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉。(4)術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)早期開(kāi)始,按照循序漸進(jìn),主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)、無(wú)痛的原則進(jìn)行。早期功能鍛煉對(duì)于防止關(guān)節(jié)再黏連非常重要。因患者創(chuàng)傷小,在良好的疼痛控制下能進(jìn)行早期的功能鍛煉。

    [1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:725-757.

    [2]Alpay Z,Saed GM,Diamond MP.Postoperative adhesions:from formation to prevention[J].Semin Reprod Med,2008,26(4):313-321.

    [3]林偉,林炎斌.關(guān)節(jié)鏡下粘連松解結(jié)合透明質(zhì)酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直[J].海峽藥學(xué),2010,22(3):103-104.

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