《傷寒論》太陰病中權(quán)變治法探析

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(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

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·文獻(xiàn)研究·

《傷寒論》太陰病中權(quán)變治法探析

曾子蕓，陳明*

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

《傷寒論》太陰病中，太陰脾陽(yáng)虛衰、虛寒之證，本應(yīng)禁汗、禁下，但確有第276條太陰桂枝湯證之可汗，第279條桂枝加芍藥證、桂枝加大黃證之調(diào)和脾胃氣血陰陽(yáng)及可下的權(quán)變治法。根據(jù)太陰病脈證并治篇中桂枝湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證三證疾病發(fā)展過(guò)程、機(jī)理及方藥組成可以看出《傷寒論》太陰病中常法中的變法，即權(quán)變治法。亦在說(shuō)明“辨證論治”的精髓所在。

傷寒論;太陰病;權(quán)變治法;桂枝湯;桂枝加芍藥湯;桂枝加大黃湯

按六經(jīng)傳變，太陰病為三陰病開(kāi)始階段，主要表現(xiàn)為足太陰脾的虛寒證。《傷寒論》原文第277條曰:“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”說(shuō)明太陰病主要病機(jī)為脾陽(yáng)虛衰，故中陽(yáng)不運(yùn)，寒濕不化，治療當(dāng)以溫中扶陽(yáng),運(yùn)化寒濕為主。273條曰：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，除說(shuō)明太陰病主證為腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛之外，更指出太陰病“禁用下法”。因下利為虛寒證，若越下利則機(jī)體虛寒的現(xiàn)象就越加重，治療應(yīng)以溫補(bǔ)法，若誤用苦寒藥攻下，則加劇寒濕凝結(jié)痞塞于胸膈。在太陰病中另有氣血不和證等權(quán)變治法，分別論述如下。

1 桂枝湯證

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·評(píng)熱病論》中曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，其在說(shuō)明人體汗液的來(lái)源是飲食水谷，谷食入胃，經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化，化生為精微，轉(zhuǎn)化為汗液。太陰脾陽(yáng)虛衰，若用汗法，汗出則脾陽(yáng)更虛，內(nèi)則造成脾胃里虛寒證更盛，外則造成營(yíng)衛(wèi)之氣更虛而無(wú)法雇護(hù)肌表。因此，太陰病一般不使用汗法?！秱摗返?76條屬太陰經(jīng)表證,曰：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！卑刺幉倮锾摵C，其脈應(yīng)為沉遲弱，今見(jiàn)浮脈，說(shuō)明邪氣由里外傳于肌表，被動(dòng)用桂枝湯使機(jī)體微微汗出，邪隨汗出而解，達(dá)到祛邪而不傷正。又太陰脾胃虛寒，脾胃為氣血生化之源，治用桂枝湯通過(guò)調(diào)和脾胃之功，達(dá)到調(diào)和氣血、陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)。故以桂枝湯發(fā)汗治療太陰經(jīng)表證最為適宜，在外既能解肌發(fā)表以祛太陽(yáng)表邪，在內(nèi)又能溫補(bǔ)太陰里虛寒證。

例1.蔡某，女，45歲，2010年4月17日初診?；颊邜猴L(fēng)怕冷易疲勞，手腳涼，肩緊，胃怕涼，喜熱飲，眼紅有血絲，月經(jīng)不規(guī)律，易早醒，大便稀，舌淡，苔白。方用桂枝湯合四逆湯加減:桂枝10 g，白芍10 g，生姜3 g，大棗4 g，甘草6 g，炮附子10 g，干姜10 g，桑葉10 g，菊花10 g，枸杞子15 g，茯苓10g。7劑，水煎服，1劑/d。4月27日2診：頭怕風(fēng)仍有，微汗，口渴好轉(zhuǎn)，眼淚見(jiàn)少，大便好轉(zhuǎn)，舌淡紅少苔。方用桂枝湯合四逆湯加減：桂枝15 g，白芍15 g，生姜3 g，大棗4 g，甘草6 g，炮附子15 g，干姜10 g，桑葉10 g,菊花10 g，枸杞子10 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁10 g。7劑，水煎服，1劑/d。

按:表邪內(nèi)陷必傷里氣，此病患外有太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不調(diào)之惡風(fēng)怕冷，內(nèi)有太陰脾胃功能不和導(dǎo)致氣血生化之源失常與少陰脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛之象，故見(jiàn)手腳涼、肩緊、胃怕涼、易疲勞、大便細(xì)等癥。方用桂枝湯合四逆湯加減，外能解肌發(fā)表以祛太陽(yáng)之表邪，內(nèi)能溫補(bǔ)回陽(yáng)其虛寒之象。

2 桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證

2.1 桂枝加芍藥湯證 《傷寒論》第279條曰:“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。本桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證是屬于脾胃氣血不和之證。太陰脾虛寒者見(jiàn)腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚；太陰脾濕熱者見(jiàn)手足自溫、身發(fā)黃;陽(yáng)明燥滿實(shí)熱者見(jiàn)脹滿時(shí)痛、腹?jié)M不減、腹痛不減。然279條文中未見(jiàn)上述之證，因此，非太陰虛寒或濕熱之證，亦非陽(yáng)明燥滿實(shí)熱之證。脾居中焦與胃相表里，脾胃為氣血生化之源，今太陽(yáng)病誤下，邪氣內(nèi)陷于太陰脾，脾胃運(yùn)化水谷精微功能失司，氣血生化無(wú)源，則無(wú)法濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑機(jī)能活動(dòng)衰退，故導(dǎo)致太陰脾本身氣血不和之腹?jié)M時(shí)痛，氣不和則氣機(jī)壅滯而見(jiàn)腹?jié)M，血不和則經(jīng)脈拘急而見(jiàn)疼痛，故本證屬于太陰脾胃氣血不和之證，治當(dāng)以桂枝加芍藥湯調(diào)和脾胃氣血陰陽(yáng)。

劉渡舟教授認(rèn)為[1-2]:“此病是血分病”“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，脾本身氣血不和與肝有關(guān)系，脾血不和則肝脾之間血脈也不利，方中重用芍藥，和脾陰、發(fā)肝木，為土中瀉木之法。調(diào)和肝脾血脈，可使血脈拘急得到緩解，達(dá)到治療腹?jié)M腹痛之功。桂枝、生姜溫陽(yáng)健胃，調(diào)和氣分有理氣通氣作用，以治療腹?jié)M。全方達(dá)到調(diào)和脾胃氣血陰陽(yáng)之功。

例2.熊某，男，4歲，2012年10月13日初診?；純合忍煨∧c異常，術(shù)后腹瀉便溏?？滔掳Y：腹痛，便溏，手足涼，外感病經(jīng)治后咳嗽、高熱等癥減輕，現(xiàn)流清涕，苔白、脈細(xì)。方用桂枝加芍藥湯加味：桂枝5 g，白芍15 g，生姜3 g，炙甘草6 g，大棗3 g，砂仁6 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)6 g，荊芥3 g，防風(fēng)3 g。6劑，1劑/d，水煎服。2012年10月20日2診：服上方后，腹痛不顯，外感癥狀明顯，轉(zhuǎn)治外感。

按:太陽(yáng)之邪內(nèi)陷太陰，脾胃功能失司，氣血生化無(wú)源，則臟腑機(jī)體失于濡養(yǎng)，故導(dǎo)致腹痛，便溏，手足涼；又脾本身氣血不和與肝有關(guān)系，脾血不和則肝脾之間血脈亦不利，故方用桂枝加芍藥湯加味，以達(dá)調(diào)和脾胃氣血陰陽(yáng)之功。

2.2 桂枝加大黃湯證 桂枝加大黃湯既是調(diào)和太陰又是瀉下陽(yáng)明的治療方法，“大實(shí)痛者”，因陽(yáng)明與太陰相表里，太陰之病外傳于陽(yáng)明，導(dǎo)致陽(yáng)明腑氣不利，而出現(xiàn)大實(shí)痛。此時(shí)加上大黃以通利大便，方中桂枝、甘草、大棗有助大黃緩解瀉下之力，使其雖瀉下而不傷正氣，全方達(dá)到調(diào)和脾胃氣血陰陽(yáng)之功。因此，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯可謂是治療太陰病中的權(quán)變治法。

例3.李某,男，36歲，腹痛下利紅白，里急后重，每日三四次，經(jīng)年不愈，而治療罔效。切其弦而任按，舌苔黃而質(zhì)絳。方用桂枝加大黃湯：桂枝6 g，白芍18 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大棗7枚，大黃6 g。囑1次煎服。服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物。從此而下利日見(jiàn)輕緩，因此獲愈。

按:太陰脾胃氣血不和，又伴有凝滯之邪，積邪不去，則下利不能止。故法當(dāng)通因通用，治以桂枝加大黃湯，掃除腸中腑穢則病可愈。

3 體會(huì)

在《傷寒論》太陰病中，太陰病屬虛寒之證，治療當(dāng)以溫中扶陽(yáng)，運(yùn)化寒濕為主。若治以汗法，恐汗出則脾胃里虛寒證更盛，營(yíng)衛(wèi)之氣更虛而無(wú)法顧護(hù)肌表；若治以下法，恐越下利則機(jī)體虛寒之象越重。然張仲景借可汗之桂枝湯、可下之桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯以說(shuō)明治病重在辨證論治，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，切不可拘泥病于何經(jīng)當(dāng)中。

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:311-312.

[2]劉渡舟.劉渡舟醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].臺(tái)灣:啟業(yè)書(shū)局,1998:548-550.

TheanalysisofexpedienttreatmentforTaiyindiseaseinTreatiseonFebrileDiseases

ZENG Ziyun,CHEN Ming*

(Basic Medical School of Beijing University of TCM,Beijing 100029,China)

This paper mainly discusses the expedient treatment for Taiyin disease inTreatiseonFebrileDiseases.Spleen yang deficiency of Taiyin has cold syndrome.So perspiration and diarrhoea should not be induced.However,perspiration can be induced with Ramuli Cinnamomi Decoction according to No.276 principle inTreatiseonFebrileDiseases.Moreover,diarrhoea can be induced with Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction to regulate spleen and stomach Yin and Yang Qi according to No.279 principle inTreatiseonFebrileDiseases.They are expedient treatments.Therefore,this paper explores the expedient treatment and disease process,mechanism,prescription of Taiyin disease through Ramuli Cinnamomi Decoction,Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction in detailed way.These examples can best illustrate the supreme spirit of traditional Chinese medicine:treatment based on syndrome differentiation.

treatiseonfebrileDiseases;Taiyin disease;Expedient treatment;Ramuli Cinnamomi Decoction;Cassia twig and Paeoniflorin Decoction;Cassia twig and Rheum officinale Decoction

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.072

曾子蕓(1977-)，女，臺(tái)灣嘉義市人，博士研究生,醫(yī)師。研究方向：《傷寒論》六經(jīng)中權(quán)變治法研究。

] 陳 明，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話:13910729606，電子信箱：cmwg185@sina.com。

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2095-6258(2014)01-0162-02

2013-09-08)

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