留置氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理進(jìn)展

徐琴，付沫

長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院

荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434020

近年來，氣囊導(dǎo)尿管因其特有的操作簡(jiǎn)單、內(nèi)固定穩(wěn)妥、不易脫出等優(yōu)點(diǎn)在臨床已被廣泛應(yīng)用于留置導(dǎo)尿。如何在留置尿管的全程中減少患者的不適感，預(yù)防控制感染，使患者安全度過留置尿管期是我們臨床護(hù)理工作中一個(gè)重要的問題?，F(xiàn)從留置尿管的方法、尿管固定方法、預(yù)防感染、拔除尿管方法以及特殊人群留置尿管的注意事項(xiàng)等方面綜述如下。

1 留置尿管方法

1.1 尿管插入的長度

傳統(tǒng)的方法是成年女性將尿管插入尿道4～6cm，見尿液后再插入1～2cm；成年男性將尿管插入尿道約20～22cm，見尿液后再插入2cm。尹正賢等［1］報(bào)道采用見尿后再插入7～10cm。俞春霞［2］指出女性插入12～15cm，見尿液流出后在氣囊內(nèi)注入生理鹽水。張希波等［3］報(bào)道置入尿管，見有尿液流出后再進(jìn)5～8cm。以上做法均適當(dāng)增加了尿管插入尿道的長度（見尿后插入5～10cm），旨在確保氣囊完全進(jìn)入膀胱內(nèi)，最大程度避免向氣囊內(nèi)注入生理鹽水造成尿道損傷，在臨床工作中可加以推廣。

1.2 氣囊注液方法

傳統(tǒng)的方法是向氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水5～10ml，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)；膨脹的氣囊不宜卡在膀胱下口（尿道內(nèi)口），應(yīng)向內(nèi)推2cm，以免氣囊壓迫造成損傷和不適。但有文獻(xiàn)報(bào)道［4］注入液體不宜使用生理鹽水、葡萄糖，因其在囊內(nèi)易形成結(jié)晶造成拔管困難，而以滅菌蒸餾水或滅菌注射用水為佳。有研究發(fā)現(xiàn)同一型號(hào)的氣囊導(dǎo)尿管在注入不同的注液量時(shí)，氣囊形狀、大小有所差異［5］，對(duì)患者產(chǎn)生的影響也不相同。注液量過少，氣囊容積不足可出現(xiàn)尿管進(jìn)入后尿道，引起尿道損傷或血尿，或者使排尿孔堵塞無尿排出，可致尿潴留，甚至可致尿管滑脫；注液量過多氣囊越重對(duì)膀胱壁產(chǎn)生的壓力越大，可致膀胱壁糜爛、血尿，同時(shí)氣囊所占膀胱內(nèi)的空間也越大，尿管插入長度也更長，從而可引起逼尿肌興奮而出現(xiàn)漏尿等。較大的氣囊在拔管回抽液體時(shí)，可因氣囊壁疲勞致囊壁回縮不良，加之表面附有尿殼，使拔管過程中易損傷尿道黏膜，出現(xiàn)血尿。劉敦玉等［6］實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明4、6、8、10、12ml應(yīng)分別是10、12、14、16、18Fr氣囊導(dǎo)尿管的最佳注液量。張希波等［3］報(bào)道應(yīng)輕拉尿管至拉不出為止，使球囊正好位于尿道內(nèi)口，起到固定尿管和防止尿液下流的作用。在臨床護(hù)理工作中對(duì)尿道括約肌松弛、角色適應(yīng)不良等原因?qū)е碌哪蛞和庖绱朔椒ň哂休^好的效果。

2 尿管固定方法

臨床上使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管，普遍因?yàn)闅饽业拇嬖诙雎粤送夤潭?。氣囊可以避免?dǎo)尿管自內(nèi)向外滑脫，但不能阻止體外的尿管進(jìn)入尿道從而將聚集在尿道口的細(xì)菌帶入造成逆行感染。美國CDC也明確指出，必須將導(dǎo)尿管在患者大腿內(nèi)側(cè)或腹部進(jìn)行外固定［7］，以避免因?yàn)榛颊唧w位的改變?cè)斐呻p腔氣囊導(dǎo)尿管不同程度的移動(dòng)加速細(xì)菌上行感染［8］，防止導(dǎo)尿管反復(fù)移動(dòng)造成尿道、膀胱損傷誘發(fā)機(jī)械性炎性反應(yīng)的發(fā)生。傳統(tǒng)的固定方法是用膠布將導(dǎo)尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)上1/3處，引流管經(jīng)大腿下方固定于床邊。此法因?qū)蚬芄潭ㄔ诖笸葍?nèi)側(cè)，大腿活動(dòng)易牽拉導(dǎo)尿管移動(dòng)刺激尿道造成患者不適［2］。另外，導(dǎo)尿管從大腿下方通過易受糞便的污染增加尿路感染率，膠布在患者翻身活動(dòng)時(shí)易脫落，從大腿下方經(jīng)過的引流管因受壓容易造成引流不暢及大腿皮膚壓痕。高旭華［9］提出以棉質(zhì)寸帯為材料，圍繞患者腹部1周在一側(cè)髂前上棘處打一死結(jié)，然后在打結(jié)處將導(dǎo)尿管Y型端尿袋與導(dǎo)尿管連接處用寸帯打一活結(jié)固定。此種改良方法使用棉質(zhì)寸帯系在下腹部，并且固定在導(dǎo)尿管的分叉處預(yù)留出足夠的活動(dòng)長度，這樣即使尿管在前下腹部左右移動(dòng)也不會(huì)直接造成導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)移動(dòng)，在意外牽拉導(dǎo)尿管時(shí)很大程度上腹部可起到緩沖作用，有效避免尿管隨著大腿活動(dòng)移動(dòng)刺激尿道，減少糞便污染導(dǎo)管外壁和導(dǎo)管受壓的機(jī)會(huì)。但此方法需要護(hù)士注意寸帯的松緊度，以兩指能插入為宜，且須每2h翻身松解腹部寸帶并觀察局部皮膚情況。孫亦珍、王曉慧［10］亦報(bào)道女性患者留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)向上越過恥骨聯(lián)合固定在下腹壁，有下腹部創(chuàng)口者固定于腹股溝處。張慶、管玉梅［11］指出臨床上對(duì)留置尿管男患者采用從大腿上方繞行的外固定方法，可增加患者舒適度，并有效地降低泌尿系感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)減少皮膚壓痕、導(dǎo)管扭曲折疊引流不暢的不良事件發(fā)生率，提高了病人滿意度。陳蘇婉、宇洪濤［12］指出對(duì)前列腺術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管并牽引固定的病人將固定部位改為腹股溝外側(cè)區(qū)，既使導(dǎo)尿管得到持續(xù)穩(wěn)定的牽引，病人又能隨意活動(dòng)肢體，更換臥位，減少了并發(fā)癥發(fā)生。趙世和、王彬、韓杰［13］對(duì)經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)后留置尿管先后采用了大腿牽拉固定、固定器牽引固定、恥骨上牽拉固定3種方法，認(rèn)為3種固定方法都有壓迫止血的效果，但從患者的舒適度、安全性、低出血率、易操作性方面，推薦采用恥骨上牽拉固定法。所有研究結(jié)果一致。

3 預(yù)防感染

3.1 留置尿管期間會(huì)陰部清潔

尿路感染（Urinary Tract Infection，u，I1）是最常見的醫(yī)院獲得性感染，有文獻(xiàn)報(bào)道［14］留置導(dǎo)尿管的尿路感染是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的最常見原因。預(yù)防UTl的主要環(huán)節(jié)是防止尿道口細(xì)菌定植，消毒劑的應(yīng)用反而會(huì)產(chǎn)生更多的菌株［15］。郭琦［16］研究證實(shí)用39～41℃煮沸消毒30min的清潔水與1∶1000新潔爾滅溶液行會(huì)陰護(hù)理發(fā)生尿路感染的幾率沒有明顯差異，但對(duì)患者所出現(xiàn)的不適感覺進(jìn)行比較，使用清潔水無明顯刺激性，且舒適度增加。馮錦芳、聶芳、譚秋華等［17］亦提出每日用溫開水清洗會(huì)陰部，符合1998年臺(tái)灣蕭豐富先生提出的 “蕭氏雙C護(hù)理模式”理念［18］。在日常護(hù)理工作中，從經(jīng)濟(jì)成本核算的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為消毒劑的應(yīng)用也是不可取的。

3.2 留置尿管對(duì)尿路感染的影響

據(jù)報(bào)道，尿道口細(xì)菌污染率與尿管留置時(shí)間有關(guān)［19］。高旭華［9］研究結(jié)果提示病人尿路感染隨著導(dǎo)尿時(shí)間延長而增加，劉麗、石俊峰［20］研究顯示腦血管留置尿管患者中發(fā)生菌尿的時(shí)間多在7日到15日后，因此在臨床工作中要盡量減少留置導(dǎo)尿的機(jī)會(huì)，盡量縮短留置尿管的時(shí)間，保持尿液引流和導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性，每7日更換尿管1次，可有效減少菌尿的發(fā)生率。陳曉紅、彭根英、吳金香［21］指出保持集尿系統(tǒng)的密閉是預(yù)防逆行感染的關(guān)鍵。開放式留置導(dǎo)尿管＞7d，泌尿系感染率為100% 。采用 “持續(xù)夾閉、定時(shí)排放、關(guān)開有序”的方法，即用鉗夾保持引流管關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，再排空集尿袋，然后打開鉗夾，排放膀胱內(nèi)尿液，待膀胱內(nèi)尿液排放完畢，立即關(guān)閉鉗夾，恢復(fù)集尿系統(tǒng)的關(guān)閉狀態(tài)，此法具有一定的可行性。

3.3 膀胱沖洗

有報(bào)道［22］對(duì)于長期留置尿管者應(yīng)每天定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。而鄧春燕［23］認(rèn)為，應(yīng)盡量避免膀胱沖洗，因?yàn)榘螂讻_洗可能增加對(duì)黏膜的刺激和化學(xué)性損傷，使細(xì)菌進(jìn)入尿路的機(jī)會(huì)增加。根據(jù) 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求，不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染，與鄧春燕的觀點(diǎn)一致。

4 拔管方法

謝敏、齊莉華等［24］報(bào)道術(shù)后6h麻醉結(jié)束采用間斷式放尿法，根據(jù)產(chǎn)婦的尿意和膀胱充盈度決定放尿時(shí)間，同時(shí)提醒產(chǎn)婦參與排尿。24h膀胱充盈時(shí)拔除尿管，協(xié)助其自行排尿的方法，自然排尿率高。而王帆、劉輝［25］指出按需放尿鍛煉后的拔管方式鍛煉了膀胱括約肌的功能，恢復(fù)生理的膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張，比較適用于長期留置尿管病人拔管時(shí)采用；充盈膀胱后直接拔管的方式適宜短期留置導(dǎo)尿病人，充盈膀胱后直接拔管方式明顯減少拔管后排尿異常的發(fā)生率，減少因排尿困難需重新插管造成的潛在感染。林世紅等［26］采用多孔三腔氣囊導(dǎo)尿管，拔出尿管時(shí)，先注入石蠟油5ml，再注入地塞米松5mg加2%利多卡因5ml，可以減輕病人痛苦，減少病人拔管后的并發(fā)癥，提高病人拔管后的舒適度。但是在對(duì)沖洗管進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和改進(jìn)時(shí)，側(cè)孔容易造成導(dǎo)尿管表面光滑度的改變，留置尿管容易導(dǎo)致尿道損傷，所以設(shè)計(jì)時(shí)側(cè)孔不宜過大，并保持側(cè)孔圓滑，對(duì)操作者水平有較高的要求。另外，在臨床護(hù)理工作中留置氣囊尿管出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)選用適宜的處理方法，減少病人的痛苦。

5 特殊人群留置尿管的注意事項(xiàng)

5.1 孕婦人群

孕婦因?yàn)榧に氐淖饔眉白訉m的增大，壓迫下腔靜脈導(dǎo)致盆底組織疏松、充血水腫，其尿道相對(duì)延長。經(jīng)研究為孕婦進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)將導(dǎo)尿管插入8～10cm，此種做法使重插率顯著低于傳統(tǒng)方法［27］。關(guān)偉麗等［28］報(bào)道為孕婦進(jìn)行導(dǎo)尿前不排空膀胱，并延長石蠟油潤滑尿管的長度至氣囊分叉處，充分潤滑后將尿管插入至氣囊分叉處再充盈氣囊。注水時(shí)的手法為左手背面貼會(huì)陰，無名指與中指夾住尿管進(jìn)行固定，拇指與食指持氣囊的入口端，右手持注射器充盈，最后輕輕向外牽拉尿管至遇阻力即可。此法插管一次性成功率明顯提高，并發(fā)癥的發(fā)生也明顯減少，故此法是最適合應(yīng)用于孕婦的留置尿管術(shù)。

5.2 新生兒人群

新生兒的生理特點(diǎn)是膀胱位置較高且大部分位于腹腔，尿道內(nèi)口位于恥骨上緣平面，男嬰尿道長5～6cm多伴有包莖，女嬰尿道長1cm且外口暴露接近肛門［29］。因此對(duì)于新生兒導(dǎo)尿時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，女嬰插入1.5cm見尿后再插入0.5cm［30］，男嬰插入2cm然后上提陰莖見尿后再插入2cm［31］。新生兒尿管的固定可使用輸液貼，具體做法是以輸液貼中心作為固定點(diǎn)，下部環(huán)繞尿道外口和尿道外口的管道，上方粘貼在會(huì)陰部皮膚［32］。新生兒導(dǎo)尿容易發(fā)生尿管嵌頓，究其原因主要與尿管材質(zhì)細(xì)軟、小兒哭鬧、括約肌痙攣等因素有關(guān)，特別是尿道憩室時(shí)更易發(fā)生嵌頓，因此對(duì)操作者水平有較高的要求［33］。當(dāng)出現(xiàn)因插入阻力增大導(dǎo)致導(dǎo)尿困難時(shí)，可考慮進(jìn)行尿道黏膜麻醉。對(duì)于帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)尿管，操作中要注意導(dǎo)絲的固定以保證導(dǎo)絲和尿管同步插入。因?yàn)檎Z言水平表達(dá)能力的限制，發(fā)生膀胱痙攣時(shí)小兒往往表現(xiàn)為哭鬧不安伴有抓扯尿管的動(dòng)作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別，可肌肉注射阿托品或膀胱內(nèi)緩慢注入2%鹽酸利多卡因稀釋液予以解除［34］。為減少尿路感染，患兒尿管應(yīng)盡早拔除，并采取夾閉尿管——膀胱充盈——拔出尿管的方法以降低尿管重插率［35］。

5.3 老年人群

個(gè)別老年男性不同程度前列腺肥大、尿道狹窄，置管困難，將氣囊導(dǎo)尿管充分潤滑，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助［3］。

5.4 腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛期間尿管拔除時(shí)機(jī)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［36］，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉術(shù)后病人由于排尿反射中樞暫時(shí)性受麻醉藥物干擾，膀胱逼尿肌松弛而導(dǎo)致尿潴留。也有文獻(xiàn)報(bào)道［37－39］，因鎮(zhèn)痛藥抑制膀胱逼尿肌的收縮導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，臨床上多采用在鎮(zhèn)痛結(jié)束同時(shí)或拔除1d后再拔除尿管，以減少麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的影響。而裘法祖［40］指出術(shù)后4～6h交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)已恢復(fù)，排尿不受麻醉藥影響。許鑫等［41］研究數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用時(shí)自感有尿意時(shí)拔除尿管，多數(shù)患者在2h內(nèi)能自行排尿成功。此研究與裘法祖結(jié)論一致。

5.5 機(jī)械通氣患者留置尿管溢尿

機(jī)械通氣的患者因其特殊的病理生理特點(diǎn)、腹壓增高、因病情大劑量使用脫水利尿劑、膀胱廢用性萎縮等原因易導(dǎo)致溢尿，羅萍［42］指出可協(xié)助患者取側(cè)臥位，從而減少尿液外流。也可適當(dāng)增加氣囊注水量并給予輕度牽拉［5］，使水囊部分充分壓迫尿道內(nèi)口，減少漏尿。在給患者吸痰時(shí)可給予導(dǎo)尿管水囊解壓后使氣囊變?。?3］，導(dǎo)尿管內(nèi)口位置降低，可以充分的使尿液引流出，這樣當(dāng)腹壓增高時(shí)尿液也不會(huì)外溢。神志清楚患者，應(yīng)遵照生理排尿反射進(jìn)行排尿；神志不清患者行尿管夾閉，開始時(shí)1～2h放尿1次，后延長至2～3h放尿1次［44］，特殊情況如應(yīng)用利尿劑等在保證膀胱有一定容量情況下應(yīng)適當(dāng)縮短放尿時(shí)間。

綜上所述，留置氣囊導(dǎo)尿管在護(hù)理工作中已有眾多的應(yīng)用和對(duì)應(yīng)用效果的研究，在利用現(xiàn)有研究成果為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)，如何保證患者留置尿管期間安全舒適的護(hù)理仍是我們以后努力改進(jìn)的方向。

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［編輯］ 何勇