慢性病社區(qū)干預(yù)路徑探究

浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院 浙江 臺州 317300

慢性病社區(qū)干預(yù)路徑探究

鄭建敏

浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院 浙江 臺州 317300

目的：研究社區(qū)對慢性病的干預(yù)措施，提升社區(qū)對慢性病的規(guī)范化預(yù)防水平。方法我社區(qū)根據(jù)過去的干預(yù)路徑經(jīng)驗(yàn)，對慢性病社區(qū)干預(yù)的長度、時(shí)間、動(dòng)態(tài)監(jiān)測、周期等指標(biāo)進(jìn)行篩選，改變原有的路徑書版本設(shè)計(jì)，提升社區(qū)干預(yù)路徑水平。結(jié)果醫(yī)生對慢性病的每一步干預(yù)措施都有章可循，患者版的路徑書讓患者全年度都有計(jì)劃的進(jìn)行干預(yù)，能夠積極的配合各項(xiàng)干預(yù)措施。結(jié)論慢性病社區(qū)干預(yù)路徑的創(chuàng)建和研究能夠發(fā)揮引領(lǐng)航作用。

慢性病；社區(qū)干預(yù)；臨床路徑

我社區(qū)選擇本地區(qū)退休干部以及配偶作為干預(yù)對象，研究腦血管病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥以及糖尿病等4種疾病慢性病，有組織、有計(jì)劃、有針對性的對所選人員進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化干預(yù)，獲得了很好的干預(yù)效果。得到了周圍群眾的肯定以及歡迎，這對穩(wěn)定社區(qū)人群的健康狀態(tài)發(fā)揮了積極的作用[1]。但是仍然具備依從性不完善的現(xiàn)象愛那個(gè)，為了逐漸的提升慢性病社區(qū)干預(yù)效果。我社區(qū)根據(jù)過去的干預(yù)路徑經(jīng)驗(yàn)，對慢性病社區(qū)干預(yù)的長度、時(shí)間、動(dòng)態(tài)監(jiān)測、周期等指標(biāo)進(jìn)行篩選，改變原有的路徑書版本設(shè)計(jì)，提升社區(qū)干預(yù)路徑水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.研究慢性病社區(qū)干預(yù)路徑的必要性

1.1 社區(qū)慢性病發(fā)病率高，慢性病干預(yù)工作落實(shí)不到位 相關(guān)報(bào)道指出，上海某社區(qū)成年人糖尿病患病率為10%，北京為4%。胡善聯(lián)等學(xué)者研究指出，我國糖尿病患者數(shù)量逐漸增加的主要原因是居民生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化現(xiàn)象突出。鄧應(yīng)梅等學(xué)者指出，北京城鄉(xiāng)老年人患有慢性病的幾率為71%，其中一半以上同時(shí)存在至少兩種慢性病。社區(qū)老年人患病數(shù)量逐漸增多的疾病有：高血壓、骨關(guān)節(jié)病、腦卒中、冠心病、糖尿病以及白內(nèi)障等等?，F(xiàn)今，我國社區(qū)慢性病干預(yù)工作開展尚需完善，發(fā)展仍不平衡[2]。發(fā)達(dá)國家以及地區(qū)由于中下等城市以及農(nóng)村。然而即便在大城市中每個(gè)社區(qū)對慢性病的干預(yù)質(zhì)量、水平也有明顯的差異。

1.2 社區(qū)慢性病人群就醫(yī)主觀性強(qiáng)，依從性較差 (1)就診的主觀隨意性大。在開展干預(yù)工作前，本文所選的小區(qū)患者對所患疾病的管理缺乏規(guī)范化就診意識。大多數(shù)患者不了解就診監(jiān)測的客觀指標(biāo)、就診周期、干預(yù)調(diào)理措施等等。慢性病患者就診行為常常出現(xiàn)在自身出現(xiàn)明顯不適癥狀、癥狀不緩解或者有閑暇時(shí)間時(shí)。大多數(shù)患者選擇直接到三級醫(yī)院就診，這類患者占50%以上。能夠遵照社區(qū)醫(yī)生囑咐按時(shí)會社區(qū)就診的人員很少。(2)就診人群健康知識知曉率低。實(shí)施干預(yù)前，腦血管病、冠心病、糖尿病三組人員對健康知識的知曉率分別為20.0%、65.9%以及40.6%。從依從性方面進(jìn)行分析，以糖尿病患者進(jìn)行分析，只有42.5%。

1.3 社區(qū)慢性病干預(yù)無路徑引導(dǎo)，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題突出 (1)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社區(qū)慢性病還沒有明確的路徑可循。(2)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有慢性病院前系統(tǒng)干預(yù)指南，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都處于探索的情況[3]。

1.4 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病缺乏專業(yè)的慢性病干預(yù)人才隊(duì)伍，干預(yù)不規(guī)范 現(xiàn)今國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病干預(yù)主要有兩個(gè)影響因素：(1)社區(qū)慢性病干預(yù)機(jī)構(gòu)整體臨床研究能力較低，對慢性病干預(yù)的水平還比較低下；(2)社區(qū)慢性病干預(yù)隊(duì)伍素質(zhì)較低，對社區(qū)慢性病干預(yù)的質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響，同時(shí)降低社區(qū)對慢性病的影響水平和效果。

2.慢性病社區(qū)干預(yù)路徑的應(yīng)用與設(shè)計(jì)

2.1 路徑的設(shè)計(jì)原則 社區(qū)慢性病管理為一個(gè)持續(xù)的、長期的過程，但是具有不穩(wěn)定性和依從性。以周期長度為李，社區(qū)對慢性病管理單位選擇為年，如為住院患者則以天為臨床路徑的時(shí)間單元[4]。以依從性為例，住院患者時(shí)在醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切管理及監(jiān)督下實(shí)施干預(yù)措施，然而社區(qū)慢性病患者的干預(yù)計(jì)劃主要為患者的醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)并不是控制下實(shí)施，需要患者自覺實(shí)施。

2.2 路徑書的主要內(nèi)容 路徑書主要是指患者的一般資料、診斷、簡要病情、干預(yù)路徑起止時(shí)間、干預(yù)措施、復(fù)診時(shí)間、變異情況、復(fù)查項(xiàng)目、變異處理等等。其中一般資料、復(fù)診時(shí)間、診斷意見以及復(fù)查項(xiàng)目都經(jīng)過了標(biāo)注啊設(shè)計(jì)。依據(jù)為《診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》、國際疾病分類ICD-10。

2.3 路徑處理及變異 患者在執(zhí)行路徑時(shí)，當(dāng)存在多種變異情況下，實(shí)施干預(yù)路徑的責(zé)任醫(yī)師均需要立即進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處理措施，將變異處理方案以及變異情況記錄在案，這樣有利于不斷的評估和總結(jié)。

2.4 路徑書的應(yīng)用 通過對糖尿病患者實(shí)施社區(qū)干預(yù)路徑，所獲得的效果仍然需要實(shí)踐和時(shí)間的炎癥，從現(xiàn)今的結(jié)果可以得出，大多患者的反應(yīng)相對較好，得到了醫(yī)生及患者的肯定。

3.小結(jié)

社區(qū)慢性病干預(yù)效果的優(yōu)勢和劣勢，主要與以下三種因素相關(guān)：(1)慢性病干預(yù)的規(guī)范化方案。本文作者將干預(yù)工作計(jì)劃通過路徑書的形式記錄下來，尤其是干預(yù)治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)測計(jì)劃的調(diào)整計(jì)劃等，讓干預(yù)組的醫(yī)師能夠明確整個(gè)干預(yù)計(jì)劃。(2)干預(yù)組織的人才隊(duì)伍和帶頭人。社區(qū)慢性病干預(yù)組織對社區(qū)慢性病干預(yù)事業(yè)引起重視，同時(shí)具備鍥而不舍的精神，能夠很好的組織管理慢性病，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這是社區(qū)慢性病干預(yù)成功的重點(diǎn)內(nèi)容。(3)慢性病干預(yù)實(shí)施路徑以及干預(yù)效果具有直接的關(guān)系。通過實(shí)施路徑管理后，患者根據(jù)路徑方案，實(shí)施整個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，這樣有效的提升了干預(yù)路徑的完成率。社區(qū)慢性病干預(yù)路徑的實(shí)施，將一種全新的慢性病管理模式存在，這也會很好的影響社區(qū)對慢性病的管理工作。

[1]王亞平,王志忠,李國強(qiáng)等,司馬欣元.關(guān)于糖尿病社區(qū)干預(yù)路徑的研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2010，24(11)：521-522

[2]王鐵根,王亞平,牛麗麗等.心血管病141例社區(qū)干預(yù)效果分析[J].人民軍醫(yī).2010,36(09)：748-749

[3]樊宬誠,林梅,沈雨晴等.社區(qū)人群慢性病患病現(xiàn)狀分析及干預(yù)[J].科技資訊.2012，33(20)：415-416

[4]馮霞,杜文清,陳虹.社區(qū)居民慢性病防治知識的干預(yù)效果評價(jià)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2012,25(07)：964-965

鄭建敏(1972-)，男，單位：浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院，學(xué)歷：本科，職務(wù)：主冶醫(yī)師

R197.6

B

1009-6019(2014)12-0319-02