海上創(chuàng)傷感染的預防

陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫(yī)院 浙江 舟山 316000

海上創(chuàng)傷感染的預防

陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫(yī)院 浙江 舟山 316000

現(xiàn)在隨著海洋經(jīng)濟的發(fā)展，海上船舶運輸、海上油氣資源的開采、海洋捕魚活動以及海上軍事活動等海上工作生活不斷的增多，各種因為地震、臺風等自然災害和人為的災害以及意外事故也不斷增多，海上人員遭受各種創(chuàng)傷、燒傷的機會也大增。

雖然現(xiàn)在抗生素非常普及，抗生素也不斷的更新?lián)Q代，但微生物感染不僅是創(chuàng)傷、燒傷最常見的并發(fā)癥，而且也是導致很多傷員死亡的主要原因之一。即使有早期含有最新抗生素的液體復蘇治療、對創(chuàng)傷和燒傷傷口清創(chuàng)等治療，但感染還是會經(jīng)常發(fā)生，甚至會發(fā)生嚴重感染并發(fā)癥，病死率比較高。

由于海上作業(yè)活動有其特殊性，不但經(jīng)常受海上風浪影響，還因為海上交通沒有陸上交通的繁榮和便利，海上創(chuàng)傷發(fā)生后多數(shù)情況下不能及時就醫(yī)，即使船上有醫(yī)生，也受醫(yī)療醫(yī)條件限制，并且海上創(chuàng)傷很多時候還合并有發(fā)生落水，而產(chǎn)生傷口的海水浸泡，海水中微生物也和陸地上有不同，所以海上創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的比例也很高，容易危及創(chuàng)傷和燒傷患者的生命。我們經(jīng)常參加海上救護治療，總結了一些預防海上創(chuàng)傷感染的經(jīng)驗匯報如下:

第一，系統(tǒng)性的預防措施和物資準備。根據(jù)海上受傷原因不同采取一定的預防措施，包括對船員的安全教育和一定的物質(zhì)準備。海上受傷原因:臺風襲擊、濃霧等自然因素引起的船舶傾覆和沉沒、駕駛經(jīng)驗和技術不足引起的船舶碰撞、觸礁和擱淺，多數(shù)所致的胸部刺傷、壓傷、撞擊傷、墜落傷等，或者還有海上漁船生產(chǎn)防護措施不到位或者違規(guī)生產(chǎn)產(chǎn)生的肢體裂斷傷和擠壓傷，鉆井平臺上工作的各種工傷，還有海上船舶起火引起的燒傷。甚至海上發(fā)生戰(zhàn)爭引起的各種槍彈傷、燒傷、復合創(chuàng)傷等。

由于海上的特殊環(huán)境，患者一旦落水，患者在原發(fā)傷的基礎上，還會因為海水對傷口、甚至胸腔及臟器的浸泡，出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性病理、生理改變，也更容易導致微生物感染的發(fā)生，加重傷情。

建立現(xiàn)代海上航空救護，隨著中國國力的發(fā)展，越來越成為可能，但這也多適于近海。遠海，遠洋海上創(chuàng)傷的救護還是主要依靠船艇本身或者其他相鄰船舶。當然在戰(zhàn)爭狀態(tài)下，會有前出接應的救生艇、醫(yī)院船等。

經(jīng)常對海上作業(yè)船只和平臺相關部位進行消毒作業(yè)，海上作業(yè)人員的個人衛(wèi)生等，也是一種簡單有效的預防措施。

第二，利用傷病員自身的身體防護預防感染。依托海上隨船醫(yī)療力量進行海上創(chuàng)傷的早期處理就顯得更為重要。隨船醫(yī)療人員應最大可能的進行相應的外科系統(tǒng)學習。短時間內(nèi)對傷口的應急處理，可以減輕傷口的后續(xù)反應，還能最大可能的減少傷口感染。在進行損傷處理時的原則應該是先搶救生命，然后早期、有效的預防感染已經(jīng)成為絕不可忽視的關鍵環(huán)節(jié)。

現(xiàn)在根據(jù)我們平時的海上救護經(jīng)驗，特別要強調(diào)的是綜合傷員的傷害原因、臨床癥狀、體征、穿刺做出診斷。如果有胸腹腔開放性創(chuàng)傷，先采取臨時性傷口封閉:在創(chuàng)傷側腋中線遠肋間放置閉式引流管引流，快速引出胸腔內(nèi)海水、血液和氣體，鼻導管或氣管插管給氧。進行早期抗休克同時輸注預防性抗生素:有休克者采用快速靜脈輸液，有條件的還必須輸血、代血漿等，使用加強心肌功能藥物。如果海水溫度較低，另外體表還需用熱水浴、濕毛巾對軀干、腹股溝、腋下部位的體表加溫，同時聯(lián)系海岸救護力量，然后快速后送，后送途中嚴密監(jiān)測生命體征變化，出現(xiàn)情況及時應對處理。

特別強調(diào)的是有海水浸泡胸腹部開放性創(chuàng)傷，海水可以通過傷道進入胸腔，海水含有大量的高納、高氯、高凝狀態(tài)，容易導致多發(fā)性微血栓形成，嚴重的血液動力學及電解質(zhì)紊亂，在短時間內(nèi)可出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒，海水中的細菌進入肺部極易引起全身感染。在進行這類創(chuàng)傷處理的時候，還必須考慮這些病理生理過程，采取相應的處理措施。

第三，預防性的使用抗生素。海上創(chuàng)傷中，腹腔和胸腔是最常見感染部位也是最致命的，因為其他部位消毒和清創(chuàng)工作都比較簡單，感染發(fā)生也不會很嚴重。創(chuàng)傷合并海水浸泡后可致多種細菌感染，因為海水細菌種類的不同，感染時間提前且程度加重。

不能只是依靠陸地上抗微生物感染的經(jīng)驗性用抗生素預防感染。海上創(chuàng)傷后發(fā)生的感染，特別是海水浸泡后的創(chuàng)傷感染，和陸地上有一定的不同。

海水中和陸地淡水中的菌群不一樣，其中既有產(chǎn)氣莢膜桿菌，脆弱類桿菌等專性厭氧菌，也有大量兼性厭氧菌，如綠膿桿菌，大腸桿菌等［1］。通過實驗，海上創(chuàng)傷的傷口如果不經(jīng)過消毒處理，12小時后細菌數(shù)量顯著增加，主要細菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、創(chuàng)傷弧菌和金黃色葡萄球菌;血液中可檢出大腸埃希菌和創(chuàng)傷弧菌［2］。另外臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)有深度創(chuàng)傷后合并海水浸泡的患者厭氧菌感染高于一般創(chuàng)傷［3］，所以早期清創(chuàng)，臨時性的閉合創(chuàng)口，加導流管引流，預防性的使用抗生素抗感染是防止厭氧菌感染的主要措施。

第四，對船舶和海上作業(yè)平臺工作人員經(jīng)常性的培訓急救知識，加強醫(yī)務人員的外科知識培訓也很重要。一般來說，海上救治創(chuàng)傷患者的醫(yī)療條件差，在很多情況下，船上的醫(yī)務人員救治能力不足，在簡易情況下，只能執(zhí)行簡單包扎、固定、止血等，然后后送，應該多培訓海上平臺工作人員對于包扎，固定，止血所用敷料最好是衛(wèi)生干凈的一次性使用物品。實在不行，在急救用品可以多用沸水煮沸消毒，多用酒精和碘伏消毒。

多培訓船上醫(yī)務人員，提高醫(yī)療水平，使每個船員都學會必要的急救知識，最主要的是加強前接后送運輸力量，特別是加強海上航空救護運輸力量，縮短等待救治時間，這是減少海上創(chuàng)傷感染的重要措施之一。

［1］賴西南，王麗，海戰(zhàn)與登陸作戰(zhàn)的戰(zhàn)傷救治，人民軍醫(yī)，2000，43(9):498－499

［2］韓善橋，虞積耀等，創(chuàng)傷合并海水浸泡動物感染的實驗研究，實用預防醫(yī)學，201118(8):1533－1534

［3］程相文，創(chuàng)傷合并海水浸泡與厭氧菌感染，創(chuàng)傷外科雜志20013(1):70

R63

B

1009－6019(2014)11－0316－02