一例單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的護(hù)理配合

湯方

新沂市人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 新沂 221400

一例單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的護(hù)理配合

湯方

新沂市人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 新沂 221400

目的:對(duì)一例泌尿外科單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)患者的手術(shù)治療及護(hù)理配合做個(gè)案研究。方法:回顧性分析總結(jié)患者的病史、手術(shù)方法及手術(shù)護(hù)理配合、體會(huì)。結(jié)果:患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，康復(fù)狀況良好。結(jié)論:對(duì)泌尿外科單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)患者實(shí)施密切的手術(shù)護(hù)理配合，可有效減少患者的痛苦，安全度過(guò)圍手術(shù)期。

腎囊腫;單孔后腹腔鏡;護(hù)理配合;

腎囊腫是一種常見(jiàn)的腎臟良性疾病，其發(fā)現(xiàn)率逐年增加。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)已經(jīng)成為單純性腎囊腫手術(shù)治療的首選［1］。我院采用單孔三通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫1例，該術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，顯著優(yōu)點(diǎn)在于其微創(chuàng)性與美容性。常規(guī)腹腔鏡需開(kāi)3－4個(gè)小切口，而單孔腹腔鏡技術(shù)僅需在手術(shù)部位切開(kāi)一個(gè)2cm左右的小口就可以完成普通腹腔鏡技術(shù)的全部操作。該術(shù)式幾乎不留瘢痕，且疼痛更輕，恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，對(duì)患者的身體和心理創(chuàng)傷小。目前這種術(shù)式在臨床上正逐步推廣。

1.病例介紹

患者，男，56歲，2013年11月12日以右腎下極囊實(shí)性腫塊入院?；颊咭惶烨盁o(wú)明顯誘因感右側(cè)腰背部疼痛，間斷發(fā)作，陣發(fā)性加劇，至我院門(mén)診查彩超示:右腎下極囊實(shí)性腫塊，為進(jìn)一步治療查CT示:右腎下極占位，結(jié)合老片考慮囊腫伴囊內(nèi)出血，伴周圍組織滲出性改變，肝臟左葉小囊腫。病程中，患者無(wú)尿頻，尿急，尿痛，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿失禁及尿儲(chǔ)留。起病以來(lái)精神睡眠可，鈉佳，大小便正常。專科查體:雙腎區(qū)無(wú)隆起，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管體表徑路無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛，叩呈濁音。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明確手術(shù)禁忌，于2013年11月14日在全麻下行"單孔三通道后腹腔鏡下右腎囊腫去頂減壓術(shù)"，手術(shù)進(jìn)行順利，病情穩(wěn)定安返病房。

2.手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取左側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。取患側(cè)腋中線髂嵴上4～5cm處做2.5cm切口，中彎血管鉗鈍性分開(kāi)皮下及各層肌肉，捅開(kāi)并擴(kuò)大腰背肌筋膜裂口，術(shù)者伸入食指將腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹膜擴(kuò)張氣囊，囊內(nèi)注入600～800ml空氣，擴(kuò)張5min后放氣取出氣囊，置入自制的單孔三通道穿刺器，并用三角針7號(hào)線將Trocar周圍的切口縫合密閉，以防漏氣。建立人工氣腹后分別置入腹腔鏡、前端可彎曲的腔鏡用鉗、剪及超聲刀、吸引器、電凝鉤等。腰大肌前緣游離，于腎上極背側(cè)打開(kāi)腎周脂肪囊，發(fā)現(xiàn)囊腫，周圍完成游離。囊腫大小約6*5* 6cm，張力較高，突出腎臟實(shí)質(zhì)。切開(kāi)囊腫，引流出大量淡黃、澄清囊液，見(jiàn)少許陳舊性血性液體。量約400ml。沿囊實(shí)交界處環(huán)形切除囊壁，電凝切緣滲血點(diǎn)。生理鹽水沖洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，囊腫基底光滑完整，切緣無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，取出切除囊壁組織，于腹膜后置引流管一根，撤除手術(shù)操作器械。縫合穿刺點(diǎn)，術(shù)畢患者安返病房。

3.手術(shù)配合

3.1 術(shù)前訪視

巡回護(hù)士于手術(shù)前一天到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者的相關(guān)信息及手術(shù)準(zhǔn)備情況，評(píng)估其心理狀態(tài)。情緒的波動(dòng)常常引起機(jī)體激素水平變化，處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)［2］?？梢韵蚱浣榻B手術(shù)室環(huán)境、進(jìn)入手術(shù)室后的注意事項(xiàng)、手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)等，以緩解其緊張、焦慮的情緒，使其可以積極配合手術(shù)。

3.2 用物準(zhǔn)備

3.2.1 普通用物敷料包、手術(shù)衣、腹腔鏡器械、體位墊、體位架等。

3.2.2 ?？朴梦镒灾坪蟾鼓U(kuò)張氣囊:采用22號(hào)T形引流管一根置入7.5號(hào)手套內(nèi)，7號(hào)線結(jié)扎連接口兩次。自制單孔三通道穿刺器:采用7.5號(hào)無(wú)菌手套一副，直徑5cm、9cm塑料圈各一個(gè)，10mmTrocar二個(gè)，5mmTrocar一個(gè)。將手套大拇指，中指，小指指尖剪開(kāi)，分別置入10mmTrocar和5mmTrocar，7號(hào)線結(jié)扎固定，9cm塑料圈固定在手套袖口作外環(huán)，5cm塑料圈連同手套內(nèi)翻穿過(guò)外環(huán)后形成內(nèi)環(huán)。

3.2.3 儀器設(shè)備攝像系統(tǒng)，顯像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、氣腹機(jī)。

3.3 巡回護(hù)士配合

3.3.1 熱情主動(dòng)迎接患者，患者入室后，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)生、麻醉師三方共同按照核查表的內(nèi)容逐一核查患者，無(wú)誤后開(kāi)放靜脈。做每項(xiàng)醫(yī)療操作前均應(yīng)告知患者，做好其心理護(hù)理。準(zhǔn)備好手術(shù)所用儀器設(shè)備，保證功能完好備用，擺放位置合理，接好電源，調(diào)節(jié)好輸出功率備用。一般設(shè)備擺放應(yīng)符合術(shù)者的要求及習(xí)慣，腹腔鏡系統(tǒng)放于患者頭端，超聲刀、吸引器等放于術(shù)者身后(超聲刀與電刀系統(tǒng)因分別放于手術(shù)床的兩側(cè))。

3.3.2 麻醉成功后，協(xié)助醫(yī)生擺健側(cè)臥位，腰部抬高，使腰背筋膜稍具張力［3］，保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性，維持呼吸通暢和循環(huán)功能正常。

3.3.3 與洗手護(hù)士清點(diǎn)臺(tái)上用物，正確連接各儀器數(shù)據(jù)線，并調(diào)節(jié)好各參數(shù)。

3.3.4 術(shù)中密切觀察患者生命體征，保持輸液通暢，保證機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。注意術(shù)中因麻醉體位改變、二氧化碳?xì)飧沟葘?duì)血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌的影響，使交感神經(jīng)活性升高而引起的血壓升高、心率增快［4］。

3.3.5 手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同護(hù)送患者入恢復(fù)室。

3.4 器械護(hù)士配合

3.4.1 提前十分鐘上臺(tái)，清點(diǎn)整理器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。將各儀器連接線妥善固定于手術(shù)臺(tái)上，連接端遞給巡回護(hù)士，正確連接于各相應(yīng)機(jī)器接口，檢查器械功能完好備用。

3.4.2 在術(shù)者做好切口后及時(shí)協(xié)助建立氣腹，連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)。術(shù)中隨時(shí)有溫水預(yù)熱鏡頭防止起霧。及時(shí)清理超聲刀及電凝鉤上的焦痂，隨時(shí)保證器械的良好使用狀態(tài)。在術(shù)中準(zhǔn)備鈦夾等，以備止血。

3.4.3 術(shù)中注意保持臺(tái)上所用物品無(wú)菌，嚴(yán)防污染，嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌原則和無(wú)菌操作，嚴(yán)防傷口感染。

3.4.3 手術(shù)結(jié)束，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)各儀器、腔鏡功能完好后，手術(shù)所用器械清洗后送供應(yīng)室滅菌備用。將特殊器械及連線擦拭干凈，妥善放置到固定地點(diǎn)。

3.5 術(shù)后隨訪術(shù)后2天回訪患者精神尚好，傷口敷料干燥，引流管引流通暢，可床上自行翻身。

4.體會(huì)

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道手術(shù)在近年來(lái)受到了極大的關(guān)注。但對(duì)于位置較深的泌尿系臟器而言，經(jīng)胃腸、陰道等天然腔道進(jìn)行手術(shù)就目前而言還非常困難。而單孔腔鏡手術(shù)利用現(xiàn)有腹腔鏡器械和設(shè)備進(jìn)行腔內(nèi)操作，在降低經(jīng)自然腔道手術(shù)難度的同時(shí)，又極大地減少了腹壁疤痕，是現(xiàn)階段經(jīng)自然腔道手術(shù)在臨床應(yīng)用的替代方法。

單孔腔鏡手術(shù)由于器械和設(shè)備尚未成形固定，而且操作孔道單一，器械在體內(nèi)會(huì)發(fā)生碰撞形成所謂的"筷子效應(yīng)"，在一定程度上增加了操作難度，所以我們目前僅挑選相當(dāng)較容易的腎囊腫來(lái)開(kāi)展此類手術(shù)。

在手術(shù)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)單孔腔鏡手術(shù)還有以下問(wèn)題:(1)腹腔鏡器械在單孔內(nèi)不可避免的擁擠，從而影響手術(shù)操作。我們通過(guò)自行裁剪Trocar的長(zhǎng)度，

使用不當(dāng)長(zhǎng)度的Trocar和鉗端可彎曲的操作器械，可顯著減少操作器械間的"筷子效應(yīng)"。我們自制的單孔三通道可減少器械間的相互干擾，器械操作變動(dòng)靈活。(2)我們自制的單孔三通道存在易脫出的現(xiàn)象。經(jīng)我們討論分析發(fā)現(xiàn):做為內(nèi)外環(huán)的塑料圈(輸尿管導(dǎo)管)硬度不夠易變形，且9cm的外環(huán)直徑較大。我們通過(guò)用肛管代替塑料圈，并將外環(huán)的直徑縮小到7cm，順利的解決了這一問(wèn)題。改良后的單孔三通道不但避免了操作器械的"筷子效應(yīng)"，而且無(wú)明顯漏氣保證手術(shù)順利進(jìn)行。這正如傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)誕生時(shí)一樣，技術(shù)困難會(huì)隨著時(shí)間的推移而得到更多更好的解決方法。我們認(rèn)為，單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)具有三點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):(1)不干擾腹腔，保留了后腹腔鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)。(2)自制單孔三通道，方法簡(jiǎn)單，材料便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，適合我們這樣具有基本腹腔鏡條件的基層醫(yī)院推廣。(3)與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，切口更美觀。

單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)的新熱點(diǎn)，而腎囊腫是單孔腹腔鏡手術(shù)的理想病種。然而，我們的病例數(shù)還很少，觀察時(shí)間也短，缺乏豐富的臨床應(yīng)用資料來(lái)確定其是否可以作為腎囊腫臨床治療的常規(guī)術(shù)式。

［1］聶智容，岑媛，葛衡江，吳剛.單孔三通道腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑腎囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)配合［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，(19，5):415－416.

［2］周暉，梁占強(qiáng)，陳明勛.責(zé)任制整體護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(10):115－116.

［3］鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.623－662.

［4］李民，蔣建渝.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)心率變異的變化［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):30－32.

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1009－6019(2014)11－0269－02

湯方(1983.10－)，女，漢族，江蘇徐州人，主管護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事臨床護(hù)理