下肢深靜脈血栓的臨床治療

朱長喜

遷安市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河北 遷安 064499

下肢深靜脈血栓的臨床治療

朱長喜

遷安市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河北 遷安 064499

目的:分析研究下肢深靜脈血栓形成的機理、預(yù)防措施以及其治療方法。方法:回顧分析16例下肢深靜脈血栓患者的臨床特點以及治療情況。結(jié)果:下肢深靜脈血栓形成與靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等多種因素有關(guān)。結(jié)論:溶栓和抗凝治療是治療下肢深靜脈血栓形成的有效方法。

下肢深靜脈血栓

靜脈血栓是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷的條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。絕大多數(shù)靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈。靜脈血栓可分為1、淺表靜脈血栓(淺表血栓性靜脈炎):在淺表靜脈(即接近皮膚表面和肉眼可見的靜脈)中有血栓形成。2、深靜脈血栓:在肌肉組織深部行走的靜脈中有血栓形成。所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT(deep venous thrombosis)，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢(左下肢多見)出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。靜脈血栓不僅影響身體健康，形成嚴(yán)重的心理障礙，如出現(xiàn)大塊血栓脫落，隨下肢深靜脈回流心臟，再經(jīng)由心臟流回肺部會導(dǎo)致肺栓塞，造成猝死。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本組16例均為因此病來我院行手術(shù)治療的患者，年齡最小的35歲，最大的70歲，平均年齡50.5歲。體重44－80kg，平均56.8kg。

1.2 診斷方法

1.2.1 多見于孕婦產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離在短期內(nèi)迅速之血，盆腔術(shù)后、外傷、昏迷或長期臥床的病人。

1.2.2 起病急，患肢腫脹，組織張力增高，有壓痛。常伴發(fā)熱或者脈快。

1.2.3 按壓血栓部位，會有疼痛的感覺，沿血管可捫及索狀物，同時存在血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或者全肢體腫脹現(xiàn)象。患者的皮膚一般為青紫色，皮膚溫度較低。患者的脛后以及足背的動脈搏動存在明顯減弱現(xiàn)象，甚至是消失。當(dāng)血栓伸延，到達(dá)下腔靜脈的時候，患者的臀部、下肢、外生殖器以及下腹會出現(xiàn)明顯的水腫現(xiàn)象?；颊叩男⊥刃纬缮铎o脈血栓時，經(jīng)過Homans征即直腿伸踝實驗得到結(jié)果為陽性。這主要是因為比目魚肌以及腓腸肌被動伸長，對小腿血全靜脈產(chǎn)生一定的刺激造成的。

1.2.4 深靜脈血栓形成后綜合征指的是，因為后期血栓吸收機化，一般會遺留靜脈機能不全問題，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等現(xiàn)象。一般會分為以下幾個方面:

1)周圍型，周圍型一般以血液倒灌為主;

2)中央型，中央型一般以血液回流障礙為主;

3)混合型，混合型既存在血液倒灌，又存在回流障礙。

1.2.5 患者血栓發(fā)生嚴(yán)重脫落會引發(fā)肺栓塞

1.2.6 如果通過放射性纖維蛋白原試驗，或者是通過多普勒超聲及以及靜脈血流圖進(jìn)行檢查，可以實現(xiàn)診斷的準(zhǔn)確性，其中通過靜脈造影檢查可以基本確診。

1.3 治療方法

1.3.1 溶栓

在醫(yī)學(xué)界關(guān)于溶栓是存在很大爭議的。目前在我國，大部分人接觸到"溶栓"這個詞的理解不是很透徹。從根本上來說，溶栓指的是藥物的機理并不是治療的最終結(jié)果。在全新的國際ACCP血栓治療指南里并不推薦溶栓作為主要治療下肢深靜脈血栓的方法，主要是因為如下幾點原因:

1)首先，靜脈血栓的臨床表現(xiàn)較為特殊，其表現(xiàn)較為落后，所以，對機化的血栓使用溶栓藥物是無法取得顯著效果的;

2)其次，對下肢深靜脈血栓治療而言，使用溶栓藥物會存在很大的出血風(fēng)險，特別是高齡患者群體，嚴(yán)重會引發(fā)致命性腦溢血;

3)最后，經(jīng)過大量的研究結(jié)果顯示，抗凝治療的治療效果明顯優(yōu)于溶栓的治療效果。

目前隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，置管溶栓的開展是否能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升下肢深靜脈血栓治療的效果已經(jīng)得到了進(jìn)一步的研究。

1.3.2 抗凝

如果患者不存在出血傾向或者凝血功能方面的問題，在治療上一般會選擇抗凝治療。通過抗凝治療可以有效避免患者新血栓的形成以及已有血栓的蔓延，為側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀創(chuàng)造一定的前提條件。

2.手術(shù)治療

2.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生再通之后能否進(jìn)行手術(shù)治療

患者如果通過相應(yīng)檢查，下肢深靜脈完全再通，就需要通過CT進(jìn)一步檢查髂靜脈通暢情況。如果患者的髂靜脈也不存在閉塞狹窄，但是患者卻有小腿潰瘍的情況下就需要接受下肢淺靜脈以及交通支離斷手術(shù)。如果患者有下肢水腫或者小腿色素沉著現(xiàn)象就需要接受相應(yīng)的保守治療。

2.2 下肢深靜脈血栓沒有發(fā)生再通能否進(jìn)行手術(shù)治療

如果患者經(jīng)過B超或者髂靜脈CT檢查，結(jié)果顯示還存在阻塞情況。首要選擇是進(jìn)行保守治療，詳細(xì)方法如下:藥物治療、壓力治療。經(jīng)過調(diào)查結(jié)果得知，壓力治療效果明顯優(yōu)于藥物治療。

3.壓力治療對下肢深靜脈血栓后遺癥的治療意義

下肢深靜脈壓力梯度變化趨勢一般是自上而下逐步增加，患者接受壓力治療就是指通過消除存在的壓力，最后達(dá)到一定的治療目的。一般使用的壓力治療方法主要包括帶壓力梯度的彈力襪治療以及間歇性充氣泵壓迫治療兩種。經(jīng)過調(diào)查結(jié)果得知，間歇性充氣泵壓迫治療明顯優(yōu)于帶壓力梯度的彈力襪治療。

4.下肢深靜脈血栓后遺癥的藥物治療

在臨床治療上，在配合壓力治療的基礎(chǔ)上，會選擇邁之靈、消脫止、愛脈朗等藥物進(jìn)行治療。價格實惠，使用方便，是國際臨床指南推薦用藥。

5.深靜脈血栓的規(guī)范性治療

5.1 患者的抗凝治療時間最短持續(xù)3個月，最長6個月。

5.2 因為不同商家產(chǎn)品的藥效是不一樣的，所以，患者不要隨意改變?nèi)A法林的品牌，避免出現(xiàn)不必要的麻煩。

5.3 如果華法林起到了顯著的鮮果，并且呈現(xiàn)一個穩(wěn)定的狀態(tài)，就需要及時停用低分子肝素皮下注射。

5.4 存在很多影響因素會影響華法林的效用，因為個體差異大，需要對其進(jìn)行詳細(xì)的檢查，檢查INR，堅持1次/2周。

5.5 根據(jù)實際情況調(diào)整華法林的劑量，要嚴(yán)格按照INR指標(biāo)的規(guī)定，使TNR保持在2.0～3.0最佳。

5.6 華法林起效較慢，在其用藥早期，會引發(fā)形成血栓。所以，需要將低分子肝素作為主要的啟動抗凝方案。

5.7 如果對華法林劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整之后，第三天進(jìn)行INR復(fù)查。調(diào)整華法林劑量一般為每次1/4片，杜絕大增大減形式調(diào)整。

如果患者在近期有手術(shù)史、腦血管意外或者有凝血功能不良，就不可以使用抗凝治療或者是根據(jù)實際情況慎重的使用抗凝治療。如果上述患者存在一定的肺栓塞風(fēng)險，就需要植入腔靜脈濾器輔助治療。

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1009－6019(2014)11－0130－01