PVP治療壓縮性性骨折心得

王加波 成業(yè)東 高超 馮海波 姜鵬 王昌超 吳榮林

解放軍第82醫(yī)院骨科 江蘇 淮安 223000

PVP治療壓縮性性骨折心得

王加波 成業(yè)東 高超 馮海波 姜鵬 王昌超 吳榮林

解放軍第82醫(yī)院骨科 江蘇 淮安 223000

目的:觀察經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的方法及療效，探討常見的并發(fā)癥及骨水泥滲漏問題的預(yù)防。方法:對77例88個椎體進(jìn)行椎體成形術(shù)PVP治療，并觀察總結(jié)手術(shù)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及常見并發(fā)癥的預(yù)防方法。結(jié)果:將PVP術(shù)中常見并發(fā)癥及預(yù)防方法總結(jié)如下。結(jié)論:經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性性骨折術(shù)中操作需要密切注意操作方法及操作選擇的時機(jī)，可以最大程度地避免各種并發(fā)癥。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。以骨骼疼痛、易于骨折為特征，嚴(yán)重響老年人健康。

2007年5月至2012年12月，我們創(chuàng)傷中心采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者77例88椎體，總結(jié)不良并發(fā)癥如下:

1.臨床資料

本組77例88椎體，男19例，女69例。年齡54歲－97歲，平均69.2歲。均為胸腰椎壓縮性骨折患者。其中67例有輕微外傷史，21例無明顯外傷史。典型癥狀均有傷椎區(qū)域疼痛或遠(yuǎn)側(cè)放射性疼痛癥狀，相應(yīng)棘突有叩壓痛，無明顯脊椎和神經(jīng)根受壓的癥狀及體征。

2.治療方法

2.1 手術(shù)方法全部采用俯臥位，進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通道，從腰5往上頸7往下數(shù)椎體結(jié)合C形臂透視定位病椎，棘突間隙中線向外2－3cm為病椎椎弓根體表投影，常規(guī)消毒鋪單，予利多卡因1: 1稀釋后局麻，C形臂透視確認(rèn)穿刺針位于椎體內(nèi)，位置滿意時先予地米5毫克靜脈注射，調(diào)制注入骨水泥，年老患者采用骨水泥粘稠階段牙膏期注入，低于60歲患者較稀，抽絲期即開始少量推入，C形臂間斷透視監(jiān)控骨水泥注入過程。骨水泥注入約2.0－6.0ml，胸椎2.0ml左右，腰椎4.0ml左右，雙錐體成形均一次完成。術(shù)后48小時佩戴腰圍下床活動。

2.2 療效評價

術(shù)后常規(guī)復(fù)查X片觀察骨水泥在位情況，所有患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月、末次隨訪時，疼痛視覺評分VAS和功能障礙評分ODI，觀察數(shù)據(jù)變化。VAS評分范圍0－10分，0分表示不疼痛，10分表示最劇烈的疼痛，ODI評分范圍0－45分。

3.治療結(jié)果及并發(fā)癥

3.1 治療結(jié)果

88個椎體手術(shù)均獲成功，術(shù)后復(fù)查X線及CT示:椎體高度恢復(fù)不甚滿意，但臨床癥狀均有不同程度緩解，32例出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，其中有4例位于椎管內(nèi)，19例位于椎旁軟組織，1例呈現(xiàn)拖尾現(xiàn)象，17例通過椎板漏入相鄰椎間盤，1例部份滲入椎旁靜脈，滲神經(jīng)根孔滲透0例，發(fā)生一過性低血壓和意識障礙的2例，術(shù)后相鄰椎體骨折9例。其中56例術(shù)后腰背部疼痛基本緩解，10例術(shù)后24小時腰背痛減輕，其余11例患者在術(shù)后半月內(nèi)腰背痛逐漸緩解。術(shù)后隨訪3－6個月，平均4.5個月。VAS評分0－3分患者58例，4－6分患者19例，7－10分患者0例。疼痛視覺模擬評分VAS評分范圍0－10分，0分表示不疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。

3.2 并發(fā)癥

穿刺損傷:穿刺針因定位失誤進(jìn)入椎管內(nèi)損傷中樞神經(jīng)及穿刺損傷神經(jīng)根，致疼痛，肢體癥狀，大小便影響等。穿刺損傷椎旁血管致局部出血及穿刺過程中出現(xiàn)肺栓塞。

骨水泥滲漏:骨水泥漏至椎體四周，如椎體前方、側(cè)方、椎管內(nèi)、靜脈叢以及椎間盤內(nèi)。骨水泥滲漏導(dǎo)致局部疼痛及骨水泥中毒現(xiàn)象。

4.PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折預(yù)防骨水泥滲漏我們主要從以下方面加以預(yù)防

4.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應(yīng)慎重選擇。對高齡患者，PVP治療適用于失去活動能力和嚴(yán)重背部疼痛的患者。在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的椎體后壁破損將使骨水泥更易滲漏入椎管，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT或MRI掃描以了解骨折椎體邊緣尤其是后緣骨皮質(zhì)的完整性。

4.2 進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向

建立正確的工作通道是下一步擴(kuò)張復(fù)位骨折、準(zhǔn)確注入骨水泥的前提，力爭一次成功，減少反復(fù)穿刺的機(jī)會，進(jìn)針方向根據(jù)C形臂引導(dǎo)結(jié)合術(shù)前X片、CT，避免經(jīng)穿刺孔滲漏，穿刺針進(jìn)入椎體的方法先通過穿刺針探尋人字嵴頂點(diǎn)，稍鉆入皮質(zhì)約2毫米左右，C形臂前后位透視確認(rèn)穿刺針針尖位于病椎椎弓根眼內(nèi)，在穿刺針針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁投影時，取側(cè)位透視。

4.3 骨水泥的使用:因骨水泥配制比例不同以及配置環(huán)境溫度不同，而凝固時間不同。骨水泥凝固一般大致分為三個階段，1稀薄期2粘稠期3硬化期。本組病例骨水泥均采用相同配比，相同溫度，在粘稠期注入椎體，本階段骨水泥流動性低，能夠較好的減少骨水泥滲漏。如出現(xiàn)嚴(yán)重的骨水泥椎管內(nèi)滲漏，術(shù)者要有立即開放手術(shù)減壓的準(zhǔn)備。

4.4 骨水泥的注入量

根據(jù)大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，骨水泥注射量及骨水泥在椎體內(nèi)的充填百分比與止痛效果無直接關(guān)系。近幾年文獻(xiàn)報道骨水泥注射量均較以前有明顯的減少，保證了療效，對預(yù)防滲漏也起到了重要作用，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。有科學(xué)研究證實(shí)，約2.0－3.0ml

的骨水泥即可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。

4.5 穿刺針拔出時機(jī)

穿刺針注入骨水泥后，即開始旋轉(zhuǎn)穿刺針，以預(yù)防骨水泥粘連，拔出困難，甚至拖尾現(xiàn)象的發(fā)生，待體外同時殘余的骨水泥發(fā)熱硬化后即可拔出。

4.6 骨質(zhì)疏松的預(yù)防和骨質(zhì)疏松的治療

骨質(zhì)疏松的基本治療方法:(1)調(diào)整生活方式 (2)骨健康基本補(bǔ)充劑:①鈣劑②維生素D(3)①雙膦酸鹽類，嚴(yán)格遵照正確的用藥方法，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。②選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)等。討論

在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療過程中，骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，手術(shù)穿刺技術(shù)和骨水泥灌注技術(shù)是影響手術(shù)療效的主要醫(yī)源性因素。遵循操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和參加技術(shù)培訓(xùn)對提高手術(shù)安全性和手術(shù)療效非常重要，手術(shù)過程中應(yīng)精細(xì)操作，加強(qiáng)預(yù)防措施，盡可能降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)格按照抗骨質(zhì)疏松治療指南，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療。

［1］應(yīng)英，骨質(zhì)疏松疼痛癥治療探討，浙江中醫(yī)雜志，2008，4:194

［2］楊惠林，Hansen A，陳亮.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志，2010

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1009－6019(2014)11－0122－02