剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例臨床分析

周燕

寶應(yīng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 江蘇 寶應(yīng) 225800

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例臨床分析

周燕

寶應(yīng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 江蘇 寶應(yīng) 225800

目的:研究剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因，及其防范措施。方法:回顧分析2008年01月－2012年12月寶應(yīng)縣婦幼保健院收治的10例患者的臨床資料，對其治療和結(jié)果進行評價。結(jié)果:所有患者均行病灶切除術(shù)，術(shù)后抗感染治療，使切口愈合無復(fù)發(fā)。結(jié)論:預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生主要是防止子宮內(nèi)膜碎片種植、手術(shù)時要保護好盆腔及切口，縫合手術(shù)時不能穿透子宮內(nèi)膜層，杜絕腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的醫(yī)源性傳播。

剖宮產(chǎn);腹壁切口;子宮內(nèi)膜異位癥

當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。是育齡婦女的常見婦科疾病，多發(fā)生于盆腔內(nèi)的卵巢、子宮、子宮直腸后陷凹，也可發(fā)生于其他部位，如腹壁切口、會陰切口、臍等部位。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥少見，常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為0.03－0.47%［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，術(shù)后并發(fā)癥也日趨增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率也逐漸升高，多發(fā)生于手術(shù)后1－5年。它雖是良性病變，不危及生命，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力［2］，給患者帶來一定痛苦，應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將我院五年來診治的10例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療體會報告如下:

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料2008年1月－2012年12月寶應(yīng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例，年齡25－36歲，平均27.5歲，均為足月妊娠行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中5例因患者要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)，3例因巨大兒行剖宮產(chǎn)手術(shù)，2例因產(chǎn)程停滯后胎兒宮內(nèi)窘迫致行剖宮產(chǎn)手術(shù)，發(fā)病時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月－3年，但大多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。

1.2 臨床癥狀及體征

本組患者術(shù)后6個月－3年內(nèi)出現(xiàn)腹壁切口疤痕處腫塊，伴經(jīng)期疼痛，月經(jīng)期腫塊增大，脹痛明顯。于月經(jīng)干凈后疼痛緩解、腫塊縮小，呈進行性加重。具有典型的周期性。給患者造成一定的痛苦，甚至對經(jīng)期存在恐懼心理。查體發(fā)現(xiàn)在腹壁切口疤痕處不同部位可觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)。其中結(jié)節(jié)大小2－5cm不等，質(zhì)地偏硬，較固定，有一定的壓痛。病灶表淺者，經(jīng)期局部皮膚可呈紫藍色。該組病例中9例病灶為單發(fā)結(jié)節(jié)，1例觸及2個結(jié)節(jié)。

1.3 輔助檢查

(1)B超檢查:腹壁切口疤痕下方可探及非實質(zhì)性或混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無完整包膜，包膜內(nèi)缺少血流信號。大部分患者經(jīng)前檢查見腫大的包塊內(nèi)可見無回聲區(qū)。

(2)CA125僅4例呈不同程度的增高。原因可能是病灶局限，對體內(nèi)激素和各種因子表達的影響不大。

1.4 治療方法

10例患者均行手術(shù)治療，均在連續(xù)硬膜外麻醉下行病灶切除術(shù)，切口選擇于原剖宮產(chǎn)切口或腫塊上方，切口盡量大于腫塊，用銳性分離法切除病灶。切除范圍至病灶邊緣1－2cm。術(shù)中見8例位于原手術(shù)切口脂肪層和腹直肌前鞘，2例累及腹膜，但均未浸潤腹腔，與周圍組織緊密粘連，顏色呈紫藍色。其中2例筋膜缺損太大，用滌綸補片修補筋膜缺損。

1.5 病理結(jié)果

術(shù)后行病理檢查示:8例在脂肪腱鞘及肌肉組織內(nèi)可見異位內(nèi)膜腺體或間質(zhì)，2例見含鐵血黃素沉積。

2.結(jié)果

10例患者手術(shù)后均治愈出院。術(shù)后予以抗感染治療，切口愈合良好。隨訪6個月－5年無1例復(fù)發(fā)。

3.討論

3.1 發(fā)病機制:子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制至今尚不清楚，目前有幾種學(xué)說，如子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，淋巴及靜脈播散學(xué)說，體腔上皮化生學(xué)說及免疫學(xué)說等［3］。

目前認為，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是由于手術(shù)操作過程中，具有異位生長能力的子宮內(nèi)膜碎片脫落直接種植在切口上而形成的，屬醫(yī)源性種植。但在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，子宮內(nèi)膜碎片污染切口并非少見，但腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率并不高。說明大部分被子宮內(nèi)膜碎片污染切口者，并不發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，此時用子宮內(nèi)膜種植學(xué)說就無法解釋。最近有學(xué)者提出，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展與內(nèi)膜干細胞可能有關(guān)。在位子宮內(nèi)膜基底層的干細胞異常脫落，在局部微環(huán)境刺激誘導(dǎo)下進入增殖、分化程序，最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜異位病灶［4］。在體外培養(yǎng)的異位子宮內(nèi)膜細胞具有集落形成能力，更進一步表明異位的子宮內(nèi)膜中可能存在干細胞。異位干細胞移入和分化可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的一種新機制。

3.2 診斷與治療

根據(jù)典型病史，有明確剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)有腹壁切口疤痕處有硬結(jié)或腫塊，且大部分腫塊、硬結(jié)有與月經(jīng)相伴的周期性切口脹痛，經(jīng)期增大、經(jīng)后縮小，可做出診斷，必要時超聲、CT、CA125、腫塊穿刺組織學(xué)檢查。藥物治療有假孕療法及假絕經(jīng)療法。一般至少用藥6個月以上，但由于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶處于大量結(jié)締組織包圍中，對藥物反應(yīng)差，故目前對于切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療，一旦確診后盡早手術(shù)［5］，徹底完整切除病灶是最好的治療方法。手術(shù)時機最好選擇在月經(jīng)期，此時腹壁內(nèi)異位包塊腫大，與周圍組織有更明顯的界限，有利于徹底切除病灶。徹底完整切除病灶，要做到在切除病灶時，應(yīng)同時切除異位結(jié)節(jié)周圍的纖維結(jié)締組織外正常組織的1－2cm，以免復(fù)發(fā)。

3.3 預(yù)防首先關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，進一步降低剖宮產(chǎn)率。社會因素指證的增加是近年剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。應(yīng)向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產(chǎn)的近、遠期并發(fā)癥。開展無痛或減痛分娩。提高產(chǎn)程處理質(zhì)量及陰道助產(chǎn)技術(shù)。其次手術(shù)步驟與質(zhì)量是另外一個關(guān)鍵。①術(shù)中注意用紗布保護好切口。②如果胎盤胎膜完整，盡量不用紗布擦拭宮腔，擦拭過宮腔的紗布要更換。③子宮切口避免全層縫合，縫合時不要穿透內(nèi)膜層。④縫合過子宮的針和線不要重復(fù)使用。⑤關(guān)閉腹壁切口前應(yīng)該用生理鹽水徹底沖洗腹壁切口。⑥提倡母乳喂養(yǎng)，加強產(chǎn)婦營養(yǎng)。產(chǎn)后哺乳6－12月可預(yù)防或減少腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。總之，注意術(shù)中保護腹壁切口是預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵。

［1］冷金花，郎景和，楊佳欣，子宮內(nèi)膜異位癥的診治進展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(1):53－54.

［2］王東紅，趙軒，孫麗君.腹壁切口疤痕子宮內(nèi)膜異位癥26例臨床分析［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4(24):2230.

［3］樂杰主編，婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 325－326.

［4］王姝，郎景和，子宮內(nèi)膜異位癥一種干細胞疾?。跩］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17(10):721－723.

［5］冷金花，郎景和，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的現(xiàn)狀［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:59.

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