單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤術后并發(fā)癥的防治

徐凡 曾群 郭凌志 李青 楊佳寧 陳健彤 劉國平 趙雪

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南湘潭 411100)

單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤術后并發(fā)癥的防治

徐凡 曾群 郭凌志 李青 楊佳寧 陳健彤 劉國平 趙雪

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南湘潭 411100)

目的:探討單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤術后相關并發(fā)癥的預防及處理。方法:對我院2006年9月至2013年9月26例行單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤患者進行回顧性分析，觀察術后并發(fā)癥。結果:本組顱內多發(fā)動脈瘤術后腦血管痙攣6例(23.07%)，腦積水2例(7.69%)，癲癇發(fā)作2例(7.69%)，低鈉血癥4例(15.38%)，高鈉血癥3例(1 1.54%)，顱內感染1例(3.85%)。結論:單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤術后的并發(fā)癥主要有:腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、顱內感染、電解質紊亂等，術中規(guī)范操作及術后合理的治療措施是減少并發(fā)癥及其危害的關鍵。

顱內多發(fā)動脈瘤;術后;并發(fā)癥

顱內同時有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在者稱為顱內多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms MIA)，多發(fā)生于雙側頸內動脈系統(tǒng)的對稱部位，其發(fā)生破裂的機會、術后并發(fā)癥及自然死亡率明顯高于單發(fā)性動脈瘤［1］。一般認為，MIA手術復雜，常需采取早期與擇期、一期與分期相結合的方法處理，而且MIA并發(fā)癥較多，選擇恰當?shù)闹委煼桨改苡行У亟档突颊咝g后發(fā)生并發(fā)癥的危險，提高患者的治療效果。本研究回顧分析本院2006年9月至2013年9月26例行單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤患者，對術后并發(fā)癥及其處理進行總結分析，以期尋求提高患者的并發(fā)癥的防治效果的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者26例，其中男10例，女16例，年齡28～66歲，平均為52.5歲，以急性起病為主。術前按Hunt－Hess分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。

1.2 影像學檢查:26例患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)及CT血管成像(CTA)檢查確診，檢出動脈瘤56個，其中2個動脈瘤22例，3個動脈瘤4例;后交通動脈瘤28個，前交通動脈瘤12個，大腦中動脈瘤10個，脈絡膜前動脈瘤4個，頸內動脈分叉部2個;其中動脈瘤位于同側的36例，位于雙側的有20例。按照動脈瘤直徑大小，小動脈瘤(≤5mm)共12 個;一般動脈瘤(6～15mm)共36個;大型動脈瘤(≤16～24mm)共6個;巨型動脈瘤(≥25mm)共2個。

1.3 手術時機及手術方法:術前根據(jù)患者Hunt－Hess分級，多發(fā)動脈瘤的部位、大小、瘤體朝向以及責任動脈瘤的所屬側設計個體化的手術治療方案。Ⅰ級、Ⅱ級和III級一般在72h內開顱手術夾閉，4例Ⅳ級病人先行保守治療，待生命體征趨穩(wěn)定后再行手術治療。手術入路采用單側擴大翼點入路，術前需明確哪一個是破裂出血的責任動脈瘤，原則上先處理破裂動脈瘤，再處理未破裂動脈瘤。在額、顳葉之間的錐形空間緩慢吸出血性腦脊液，利用額顳葉的自然回縮仔細分離視交叉區(qū)域，如為對側頸內動脈部動脈瘤還需解剖對側頸內動脈交叉間隙，直至顯露對側動脈瘤及載瘤動脈的近、遠心端，選擇與瘤頸大小，角度相適應的動脈瘤夾緩慢夾閉。

1.4 并發(fā)癥的防治

1.4.1 腦血管痙攣的防治

本組患者術前采用靜脈泵人尼莫地平(1～2 mg/h)，術中持續(xù)

靜脈泵入尼莫地平，但應避免使血壓過低而導致腦灌注壓下降，術后繼續(xù)用藥1 4天，病情穩(wěn)定后改口服;術中為防止手術器械接

觸動脈可引起血管痙攣加重，我們采用夾閉動脈瘤后，術中用稀釋的罌粟堿(NS 50 ml+罌粟堿30 mg)沖洗術野血管區(qū)，可緩解腦血管痙攣;術后不宜大劑量使用脫水劑，根據(jù)病人情況采用緩和脫水劑，如甘油果糖，白蛋白等。同時持體液平衡和正常循環(huán)血容量，對無血壓已明顯升高，以及心功能良好患者，可進行誘導性升壓治療，可有效預防腦血管痙攣。

1.4.2 腦積水的防治

本組患者術中用大量生理鹽水沖洗術野，盡量清除側裂池、基底池的積血;術后多次腰穿，必要時行腦脊液置換，早期及時有效最大限度的清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，從而減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術后腦積水的發(fā)生。對急性腦積水患者，采用腦室外引流或腰穿引流進行治療。對慢性有癥狀腦積水則采用永久性腦脊液分流術來治療。

1.4.3 癲癇的防治

在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期預防性應用抗驚厥藥，但不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥。然而對存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作高危因素患者，如既往有癲癇發(fā)作、腦實質血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤患者，可給與抗驚厥藥維持治療。

1.4.4 電解質紊亂的防治

術中術后檢測中心靜脈壓、肺動脈楔壓，維持液體平衡，慎用大量低張液體和降低血管內容量的治療。監(jiān)測電解質及酸堿平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定。

1.4.5顱內感染的防治

圍手術期使用抗生素，術中打開硬腦膜前和關顱前，均使用雙氧水沖洗創(chuàng)面，術中嚴密縫合帽狀腱膜層及皮膚，防止術后腦脊液漏。一旦懷疑顱內感染，在腦脊液培養(yǎng)結果出來前，根據(jù)院內感染的監(jiān)測報告選擇使用易透血腦屏障的抗生素;確診為顱內感染后，應根據(jù)藥敏結果選用能透過血腦屏障的敏感抗生素，必要時腰穿鞘內注入敏感抗生素。

2 結果

本組顱內多發(fā)動脈瘤術后腦血管痙攣6例(23.07%)，腦積水2例(7.69%)，癲癇發(fā)作2例(7.69%)，低鈉血癥4例(15.38%)，高鈉血癥3 例(1 1.54%)，顱內感染1例(3.85%)。

3 結論

單側擴大翼點入路顯微手術治療顱內多發(fā)動脈瘤術后的并發(fā)癥主要有:腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、顱內感染、電解質紊亂等，術中規(guī)范操作及術后合理的治療措施是減少并發(fā)癥及其危害的關鍵。

4 討論

顱內多發(fā)動脈瘤術后腦血管痙攣較為常見，腦血管痙攣尤其是動脈痙攣一直是患者死亡和殘疾的一個主要原因，通常發(fā)生于動脈瘤破裂后7 ～10d。而血管痙攣與臨床癥狀不平行，因此建議采用經(jīng)顱多普勒技術監(jiān)測血管痙攣的發(fā)生［2］。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會推薦所有aSAH患者均應口服尼莫地平，建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預防腦血管痙攣。同時認為除非基線時血壓已升高或心功能不允許，否則推薦對DCI患者進行誘導性升壓治療。對于有癥狀腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進行腦血管成形術和(或)選擇性動脈內灌注血管擴張藥治療是合理的［3］。我院采用術中術后尼莫地平解痙;術中用稀釋的罌粟堿沖洗術野血管區(qū)緩解腦血管痙攣;術后持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以及誘導性升壓治療，對腦血管痙攣的防治取得了一定療效，發(fā)生率低于相關報道。

據(jù)報道，大約15%～87%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)急性腦積水。大約8.9%－48%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)慢性腦積水［4］。其原因多因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細胞阻塞致腦脊液吸收障礙和蛛網(wǎng)膜纖維變性所致。我院術中用大量生理鹽水沖洗術野，盡量清除積血;術后多次腰穿，必要時行腦脊液置換，早期及時有效最大限度的清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，從而減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術后腦積水的發(fā)生。對急性腦積水患者，采用腦室外引流或腰穿引流進行治療。對慢性有癥狀腦積水則采用永久性腦脊液分流術來治療。

回顧性研究提示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者患者癲癇發(fā)作的發(fā)生率為6%～18%［5］。其發(fā)病相關的危險因素包括大腦中動脈動脈瘤、積血厚度、伴有腦實質內血腫、再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級較差以及高血壓史等等。部分研究顯示癲癇不會影響疾病轉歸，而另一些研究則顯示癲癇與預后不良有獨立相關［5］。因此，我科在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期預防性應用抗驚厥藥，但不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥。然而對存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作高危因素患者，如既往有癲癇發(fā)作、腦實質血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤患者，可給與抗驚厥藥維持治療。

據(jù)報道，aSAH后低鈉血癥的發(fā)生率為10%～30%［6］。aSAH后出現(xiàn)低鈉血癥的機制有多種。其中腦性鹽耗綜合征是引起低鈉血癥原因之一，它是由于利鈉肽分泌過度引起的因尿鈉排泄過多而導致的低鈉血癥，是轉歸不良的獨立危險因素［6］。而高鈉血癥可以直接引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，增加細胞外液的滲透性，使細胞內體積減小，因此也影響患者預后。因此維持電解質平衡，也是術后并發(fā)癥防治、改善預后的關鍵環(huán)節(jié)。

顱內感染是開顱術后嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重者可導致患者死亡。Dashti等報道術前預防使用抗生素的患者，開顱術后顱內感染的發(fā)生率為0.8%～7%，而沒有預防性使用抗生素的患者，術

后顱內感染的發(fā)生率更高(＞10%)［7］。顱內感染原因包括:①術后并發(fā)腦脊液漏。②手術時間過長③患者免疫功能低下。④血糖高等等。我院圍手術期使用抗生素，術中嚴格無菌操作，縮短手術時間。一旦懷疑顱內感染，合理使用抗生素，必要時腰穿鞘內注入敏感抗生素。均有效減少顱內感染發(fā)生率，低于文獻報道水平。

總之，顱內多發(fā)動脈瘤術后并發(fā)癥較多，選擇恰當?shù)闹委煼桨改苡行У亟档突颊咝g后發(fā)生并發(fā)癥的危險，提高患者的治療效果，將有助于改善顱內多發(fā)動脈瘤患者的預后。

［1］張科，詹仁雅.顱內多發(fā)動脈瘤診治進展.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2008.35(5):413－416.

［2］Vergouwen MD，Vermeulen M，van GJ，et al.Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies:proposal of a multidisciplinary research group.Stroke.2010 Oct;41(10):2391－5.

［3］E.Sander Connolly，Alejandro A.Rabinstein，J.Ricardo Carhuapoma，et al.A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association，Int Cerebrovasc Dis，2012，20 (9):641－664.

［4］Komotar RJ1，Hahn DK，Kim GH，et al.The impact of microsurgical fenestration of the lamina terminalis on shunt－dependent hydrocephalus and vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery.2008 Jan;62(1):123－32;

［5］Butzkueven H，Evans AH，Pitman A，et al.Onset seizures independently predict poor outcome after subarachnoid hemorrhage.Neurology.2000 Nov 14;55(9):1315－20.

［6］Rahman M，F(xiàn)riedman WA.Hyponatremia in neurosurgical patients:clinical guidelines development.Neurosurgery.2009 Nov;65(5):925－35;

［7］Dashti SR1，Baharvahdat H，Sauvageau E，Brain abscess formation at the site of intracerebral hemorrhage secondary to central nervous system vasculitis.Neurosurg Focus.2008;24(6):E12.

Prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms

XU Fan，ZENG Qun，GUO Ling－zhi，LI Qing，YANG Jia－lin，CHEN Jian－tong，LIU Guo－ping，ZHAO Xue.Department of Neurosurgery，Centre Hospital Of Xiangtan，Xiangtan 411100，China

Objective:To investigate the prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods:The clinical data of 26 patients with multiple intracranial aneurysms from Sept..2006 to Sept..2013 were analyzed，to observe the complications.Results:There were 6(23.07%)cases of cerebral vasospasm，2(7.69%)cases of hydrocephalus，2(7.69%)cases of seizures，4(15.38%)case of hyponatremia，3(1 1.54%)case of hypernatremia，and1(3.85%)cases of intracranial infection postoperatively Conclusions:The major complications after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms includes cerebral vasospasm，hydrocephalus，seizures，ihyponatremia，hypernatremia，and intracranial infection et a1.Operative techniques and postoperative comprehensive management play key roles in improving the clinical outcome and reducing the postoperative complication.

multiple intracranial aneurysms;postoperative;complication

R616.2

B