彩色多普勒超聲在產(chǎn)后并發(fā)下肢靜脈血栓防治中的應用

黃慧芹 汪萍 陳碩 范麗琴

下肢靜脈血栓是分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為不同程度的下肢腫脹、疼痛、血運障礙、活動受限、淺靜脈曲張，嚴重者血栓脫落引起肺動脈栓塞，危及生命。彩色多普勒超聲檢查能可靠地檢出和定位血栓的形成及范圍，同時是一種無創(chuàng)、有效、可靠的方法，對下肢靜脈血栓形成的早期診斷、及時治療和預后有極其重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年3月～2013年12月在廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院陰道分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)大腿根部股三角區(qū)及股內(nèi)側(cè)疼痛，小腿部疼痛，Homan 征、Luke 征陽性，下肢局限性或彌漫性腫脹（特別是單側(cè)肢體腫脹），部分皮膚蒼白、淺靜脈曲張、活動受限，或出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、頭暈、低氧血癥等癥狀，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓的23 例患者的臨床資料進行回顧分析?；颊吣挲g22～39 歲，平均（33.2±1.5）歲，病程2～35 d，其中陰道分娩1例，1 次剖宮產(chǎn)13 例，2 次剖宮產(chǎn)9 例。合并妊高征9 例，合并糖尿病或妊娠期糖耐量異常4 例，孕前有口服避孕藥或曾用激素治療史者14 例，孕前BMI 指數(shù)＞25 者3 例，23 例孕婦產(chǎn)前均行凝血功能檢查或血液流變學檢查，其中12 例指標異常。

1.2 方法 選用儀器為GE LOGIQ e，ACUSON SEQUOIA 512，GE S 8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz。速度調(diào)節(jié)選用低速血流，能較好地顯示下肢靜脈內(nèi)血流充盈狀況。平臥位檢查髂外靜脈、股總靜脈、大隱靜脈匯入段、股淺靜脈和股深靜脈近段；下肢外展外旋，膝關(guān)節(jié)略彎曲，檢查腘靜脈、脛后靜脈；膝關(guān)節(jié)屈曲檢查脛前靜脈；俯臥位檢查腓腸肌靜脈。二維圖像觀察管腔內(nèi)徑、管壁情況，有無血栓以及血栓的位置、范圍以及血栓的回聲特點。必要時向上追蹤至髂總靜脈及下腔靜脈。用彩色多普勒血流顯像觀察管腔內(nèi)血流充盈情況及血流方向等。用脈沖多普勒觀察頻譜，檢查時采用平靜呼吸和乏氏動作相結(jié)合，或通過探頭加壓試驗和遠端肢體擠壓法，觀測有無反流，測量反流時間，判斷靜脈瓣功能。同時與健側(cè)對比檢查。

2 結(jié)果

本組共23 例患者。雙下肢靜脈血栓形成1 例，左下肢單側(cè)血栓19 例，右下肢單側(cè)血栓3 例。小腿靜脈栓塞3 例，左下肢完全性栓塞1 例。其中1 例剖宮產(chǎn)后4 d 右下肢深靜脈主干血栓形成合并胸悶、呼吸困難等癥狀的患者心臟彩超提示右肺動脈血流稀疏，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，追蹤病例，外院確診肺栓塞。本研究組病例通過彩色多普勒超聲診斷血栓形成，根據(jù)形成的時間分為急性期、亞急性期和慢性期[1]。急性期管腔內(nèi)徑增寬，完全性栓塞管腔內(nèi)充滿實性低回聲，探頭加壓不消失。CDFI：管腔內(nèi)無血流信號顯示。頻譜多普勒顯示血栓近端血流信號增強或消失，遠端靜脈頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，失去相性改變。不完全性栓塞表現(xiàn)為管腔內(nèi)徑增寬。CDFI：血流信號形成“軌道”征。亞急性期管腔內(nèi)徑增寬，附壁血栓回聲稍增強，血栓長度縮短。CDFI：血流信號變細、稀疏。慢性期表現(xiàn)為靜脈內(nèi)徑增寬不明顯，管壁增厚，回聲增強，管腔內(nèi)見條索狀斑片狀較強回聲，或伴有瓣膜增厚、活動僵硬，深靜脈主干周邊側(cè)支循環(huán)形成。CDFI：血流缺乏自發(fā)性、時相性。對乏氏實驗缺乏反應或擠壓遠端試驗血流加速不明顯或不加速。除轉(zhuǎn)院的肺栓塞患者外的22 例，經(jīng)溶栓抗凝及使用血管活性藥物后，臨床癥狀均明顯改善，疼痛基本消失，患肢腫脹減輕。復查雙下肢靜脈彩超，提示深靜脈不同程度再通。

3 討論

下肢深靜脈血栓的發(fā)生主要與患者分娩后血液的異常凝結(jié)有關(guān)。深靜脈血栓的主要形成因素有3 個：靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)[2]。妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈致盆腔靜脈回流受阻，血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，引起白細胞黏附分子表達，白細胞黏附遷徙，促使血栓形成。妊娠期間產(chǎn)生大量雌激素，促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，體內(nèi)的纖維蛋白酶增加，加重血液凝集。生產(chǎn)過程中的血管損傷、出血，一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強，另一方面引起炎性細胞分泌的白介素-1 和腫瘤壞死因子，損傷血管內(nèi)皮，激活外源性凝血系統(tǒng)。同時分娩過程中失血、術(shù)后禁食、補液量不足均可導致體內(nèi)脫水，血液濃縮。高血壓、貧血、高血糖、高血脂等因素均使血粘度增加，增加血栓形成的風險[3]。血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成最直接的原因[4]。分娩后產(chǎn)婦因怕痛，長時間處于臥床狀態(tài)，下肢靜脈血流緩慢。本研究組23 例患者中1 例是陰道分娩，其余22 例均為剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，使麻醉平面以下的靜脈血管擴張，血液瘀滯，加速靜脈血栓的形成。

下肢深靜脈血栓的診斷可選擇彩色多普勒超聲、靜脈造影、CT 或MRI，但MRI 費用較高且有放射性。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性檢查，能快速可靠地檢出靜脈血栓的形成，準確提供某一靜脈段的功能信息，能動態(tài)觀察血栓的變化，特別是用藥后再通情況。對妊娠期或產(chǎn)后出現(xiàn)下肢靜脈內(nèi)云霧狀回聲的患者，表明患者存在不同程度的高凝血狀態(tài)或血栓前狀態(tài)，結(jié)合D-二聚體、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原標準化比率(PT-INR)、凝血酶原比率(PT-ratio)、活化部分凝血活酶比率(APTT-ratio)等各項凝血指標，密切監(jiān)測血栓的發(fā)生。云霧樣回聲既可以出現(xiàn)在血栓側(cè)肢體靜脈內(nèi)，也可以出現(xiàn)在對側(cè)肢體靜脈內(nèi)，雙下肢靜脈要同時掃查。彩色多普勒超聲檢測到下肢靜脈內(nèi)云霧狀回聲有助于血液呈高凝狀態(tài)或血栓形成早期的患者的及時抗凝治療。孕前BMI 指數(shù)＞25、有剖宮產(chǎn)史、孕前有口服避孕藥或曾用激素治療者，既往有靜脈曲張、靜脈血栓、結(jié)締組織病、血小板增多癥等病史，妊娠合并高血壓、糖尿病、妊娠期糖耐量異常、凝血功能異常。有以上高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前產(chǎn)后均需密切觀察。報道顯示，妊娠血栓栓塞的發(fā)生率是1‰，半數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)前，另一半出現(xiàn)在產(chǎn)褥期[5-7]。彩色多普勒超聲無創(chuàng)、快速、可靠，是檢測的首選方法。一旦發(fā)現(xiàn)有血栓形成征象，臨床應盡早處理。對于突發(fā)的或難以解釋病因出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、休克、低血壓、低氧血癥的患者，要高度懷疑肺栓塞可能。有研究顯示，90%左右的PTE 與DVT 血栓脫落有直接聯(lián)系，特別是右下肢靜脈血栓[8-9]。超聲心動圖觀察到肺動脈主干、左右肺動脈內(nèi)實性低回聲或表現(xiàn)為肺動脈增寬、右心擴大、右室壁增厚等間接征象，結(jié)合下肢靜脈彩色多普勒檢查、心電圖、動脈血氣分析、血液流變指標、肺增強CT 可作鑒別診斷。

因此，彩色多普勒超聲可作為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。對于深靜脈血栓的早期發(fā)現(xiàn)，能及早進行手術(shù)或溶栓、抗凝治療，防止血栓脫落造成肺栓塞和嚴重的下肢靜脈瓣功能不全綜合征的發(fā)生有著重要作用，為臨床選擇治療方案、評價療效及判斷預后提供了可靠依據(jù)。

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