短節(jié)段加傷椎后路椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折

龔?？?熊祖斌 杜朝文 張金鳳

隨著我國工業(yè)化社會(huì)推進(jìn)及交通建筑業(yè)的發(fā)展，由高能量損傷所致的脊柱骨折患者日漸增多，胸腰段椎體是胸椎后突和腰椎前突的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，活動(dòng)度比較大，因此在受到傳導(dǎo)暴力時(shí)容易造成損傷[1]，臨床上多見于胸腰椎爆裂骨折，胸腰椎爆裂骨折的脊柱穩(wěn)定性比較差，同時(shí)可伴有神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因此一直是臨床治療的難點(diǎn)，短節(jié)段加傷椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前常用的手術(shù)方式之一，本院采用短節(jié)段加傷椎后路椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折65 例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集貴州省沿河土家族自治縣人民醫(yī)院從2011年3月～2013年12月行短節(jié)段加傷椎后路椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折65 例，其中男47 例，女18 例；受傷原因：高處墜落傷41 例，車禍傷24 例；受傷部位：T119 例，T1224 例，L121 例，L213 例，L38 例,L45 例。分型（AO 分型）均為A 3.3 型骨折；神經(jīng)功能Frankel 分級(jí)[2]：A 級(jí)1 例，B 級(jí)2 例，C 級(jí)6 例，D 級(jí)13 例，E 級(jí)，43 例。

1.2 治療方法 全身麻醉俯臥位，取后正中切口入路，以傷椎棘突為中心，顯露損傷節(jié)段及上下鄰近椎板、關(guān)節(jié)突及橫突起始部。按“人字嵴”確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)后，在傷椎及上、下椎體經(jīng)椎弓根置入定位釘，經(jīng)C 臂確認(rèn)進(jìn)釘方向及平面正確后，置入椎弓根螺釘、裝棒，并行椎體間撐開使椎體復(fù)位。若患者術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀，則需行椎板切開減壓、探查椎管，清除椎管內(nèi)游離骨塊、血凝塊等。術(shù)中C 臂透視，如傷椎高度未恢復(fù)者，從傷椎椎弓根經(jīng)椎弓根螺釘釘?shù)溃烊雽Ｓ霉ぞ邔?duì)塌陷的椎體終板進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行自體骨或人工骨植骨。術(shù)區(qū)留置引流管另戳孔引出，關(guān)閉切口各層術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，復(fù)查腰椎正側(cè)位X 片及腰椎CT 片，了解椎體復(fù)位情況及椎弓根螺釘位置。1 周后腰背肌鍛煉，4～6 周后腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。12 周后去腰圍活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組65 例術(shù)后腰椎正側(cè)位X 片及腰椎CT 片顯示椎體高度恢復(fù)滿意。6～15 個(gè)月隨訪57 例，傷椎高度與術(shù)后相比較無塌陷，無脊柱不穩(wěn)、斷釘、斷棒及螺釘松動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，按術(shù)前Frankel 分級(jí)：A 級(jí)1 例，無改善，B 級(jí)2 例，肌力恢復(fù)二級(jí)1 例，三級(jí)1 例；C 級(jí)6 例，肌力恢復(fù)五級(jí)4 例，四級(jí)2 例；D 級(jí)13 例，神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。E 級(jí)43 例無繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 胸腰段相鄰椎體是人體生理前凸和后凸交接部分，運(yùn)動(dòng)范圍相對(duì)較大，外傷后容易損傷，當(dāng)椎體發(fā)生爆裂骨折時(shí)，由于前、中或后柱的破壞，可造成椎體平面不穩(wěn)定；爆裂骨塊突入椎管可造成繼發(fā)性椎管狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷；手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的目的[3]：首先使傷椎骨折充分復(fù)位，最大限度矯正后凸畸形，重建和加強(qiáng)、維持脊柱穩(wěn)定性。其次椎管減壓，解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，為神經(jīng)損傷功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。因此，對(duì)于大部分胸腰椎骨折患者來說，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種簡單有效的手術(shù)方法[4]。

3.2 隨著Denis 三柱理論的提出和脊柱生物力學(xué)及內(nèi)固定材料研究的發(fā)展，椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折得到高速發(fā)展，但這種傳統(tǒng)的通過傷椎相鄰椎體后路椎弓根螺釘，短節(jié)段四釘固定技術(shù)存在許多不足之處，臨床上出現(xiàn)術(shù)后椎體高度恢復(fù)不滿意、傷椎高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)甚至斷裂等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，后凸畸形以及內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂時(shí)有報(bào)道。McLain 等[5]報(bào)道后路短節(jié)段固定失敗率高達(dá)50%，還發(fā)現(xiàn)55%單純后路短節(jié)段固定的病例在骨折愈合期即發(fā)生大于10%的矢狀面塌陷[6]，上述原因除了術(shù)中手術(shù)操作技術(shù)上問題外，其主要是原因?yàn)椋海?）由于傷椎壓縮或爆裂嚴(yán)重，術(shù)中不能完全靠韌帶牽拉作用復(fù)位，傷椎高度恢復(fù)不佳或椎體撐開過度，應(yīng)力集中于內(nèi)固定釘棒上[7]；（2）傷椎壓縮后椎體內(nèi)松質(zhì)骨塌陷明顯，復(fù)位后產(chǎn)生“蛋殼”現(xiàn)象，其本身無法承擔(dān)負(fù)荷，從而發(fā)生傷椎高度丟失甚至后凸畸形；（3）患者術(shù)后過早負(fù)重，重力傳導(dǎo)于釘棒，應(yīng)力集中在4 枚螺釘上，導(dǎo)致內(nèi)固定釘棒松動(dòng)或斷裂。

3.3 經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定，治療胸腰段椎體爆裂骨折，較傳統(tǒng)4 釘固定方法有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）三個(gè)椎體固定，通過縱向撐開作用，恢復(fù)椎體高度，從而間接復(fù)位爆裂骨塊；（2）通過經(jīng)傷椎釘棒固定可提供脊柱穩(wěn)定性，減少神經(jīng)受損機(jī)會(huì)；（3）短節(jié)段固定保留了脊柱的活動(dòng)節(jié)段；（4）糾正后凸畸形；（5）傷椎椎弓根置釘增加了固定點(diǎn)，能夠降低傳統(tǒng)四釘固定的平行四邊形效應(yīng)，同時(shí)分散了作用在各個(gè)螺釘?shù)膽?yīng)力，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的把持力和穩(wěn)定性。陳藝等[8]采用6 具國人新鮮脊柱尸體標(biāo)本（T11～L3），用椎體切除法模擬失去前柱支持、完全不穩(wěn)定的胸腰椎體爆裂骨折，比較三椎體4 釘、5 釘與6 釘椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的生物力學(xué)研究，結(jié)果表明對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，經(jīng)傷椎三椎6 釘或5 釘?shù)墓潭ǚ绞娇梢蕴岣呱锪W(xué)的穩(wěn)定性，其效果要優(yōu)于傳統(tǒng)三椎4 釘固定。而三椎6 釘與5 釘固定的穩(wěn)定性無明顯差異。本組65 例，全部行短節(jié)段三椎6 釘或5 釘固定，術(shù)后傷椎高度擴(kuò)后凸畸形恢復(fù)滿意。經(jīng)過6～15 個(gè)月隨訪57 例，均無脊髓神經(jīng)損傷加重病例，傷椎高度與術(shù)后相比較無塌陷，無脊柱不穩(wěn)、斷釘、斷棒及螺釘松動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘治療胸腰段椎體爆裂骨折，該術(shù)式力學(xué)依據(jù)：Hirano[9]和Weinstein[10]等通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)得出：椎弓根至少提供了60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出力強(qiáng)度。由于在傷椎椎弓根置入椎弓根螺釘，所以要求其椎弓根至少有一側(cè)是相對(duì)完整的且骨質(zhì)密度基本正常，否則不宜采用該術(shù)式。因此術(shù)前常規(guī)行X 線及CT 檢查，評(píng)估傷椎的損失情況。X 線檢查可以測量椎體前緣壓縮高度、Cobb′s 角等指標(biāo)，CT 平掃可以判斷傷椎椎弓根是否有骨折，椎管正中矢狀徑的大小以及突入椎管內(nèi)的程度。術(shù)中傷椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)可以較正常椎體稍偏外，以免誤入椎管，損傷神經(jīng)組織；其次傷椎椎弓根螺釘不宜過長，以剛好通過椎弓根或略長為好，否則可能對(duì)椎體內(nèi)大骨塊產(chǎn)生把持作用，影響復(fù)位效果。另外需引起我們重視的是任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，只能起到臨時(shí)的輔助作用，只是為骨性愈合提供條件，脊柱的長期穩(wěn)定還有賴于椎體本身的生物穩(wěn)定的建立。

從本組病例分析看出，經(jīng)傷椎椎弓根螺絲釘固定治療胸腰段椎體爆裂性骨折，是一種有效的治療方式，通過該術(shù)式能重建椎體高度，減少后凸畸形，克服了傳統(tǒng)短節(jié)段三椎四釘固定出現(xiàn)的固定物松動(dòng)、斷裂、術(shù)后椎體高度丟失、遲發(fā)性后凸畸形等缺點(diǎn)。該方法操作簡便，能最大限度地恢復(fù)椎體高度，為脊柱的椎體重建和神經(jīng)功能的恢復(fù)提供了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)，值得探討與推廣。

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