醫(yī)學影像學診斷報告的書寫

尚華軍

(靈寶市中醫(yī)院放射科 河南靈寶 472500)

醫(yī)學影像學診斷報告的書寫

尚華軍

(靈寶市中醫(yī)院放射科 河南靈寶 472500)

目前影像學檢查在在疾病診斷方面扮演的角色越來越重要，從事影像學診斷的醫(yī)務人員越來越多，如何書寫影像學診斷報告，是每一位醫(yī)技人員要面對的問題，尤其是一些剛剛踏入工作崗位的同事。

影像學診斷報告規(guī)范全面重點突出

醫(yī)學影像學報告的書寫，無固定的格式，筆者認為，無論什么樣的格式，把表達的意見表達明確，給臨床提供有價值的參考意見是最終目的。

醫(yī)學影像學報告，其實就好比是一篇小小的議論文，因此一定要做到論點明確，論據充分，論證有力，其論點就是最后的診斷意見，論據就是影像學資料如照片或圖像本身反映出來的影像學表現，而論證的過程就是把這些影像學表現綜合起來，加以分析，然后與已經掌握的影像學知識相聯系，最后得出結論的過程。

我們取得一個患者的影像學資料后，不要急于觀看，首先應仔細查看臨床醫(yī)生出具的申請單，盡可能詳細地了解該患者的臨床資料并領會臨床醫(yī)生的檢查目的，并認真核對影像學資料，是否正確全面，能否滿足臨床與影像學診斷的需要，核對無誤后再觀看影像學資料。

接下來，我們就可以觀看影像學資料了，首先觀看影像學資料要按照一定的順序，要養(yǎng)成良好的習慣，這樣才能做到內容全面，避免造成遺漏，就拿一幅普通的胸部X線照片來說吧，我們看片的時候要按照一定的順序觀看，或者從左到右，或者從右到左，或者從上到下，或者從下到上，從肺野到心臟，從肋骨到胸椎，要盡可能全面觀察，盡量不遺漏任何一個小的細節(jié)。

其次要養(yǎng)成全面觀察的習慣，因為人體是一個相互聯系的整體，一份影像學資料在獲取的時候，不可能只有某一個部位、某一個器官的信息，如一幅胸部X線照片包含的不只是肺部的信息，它還有心臟，膈肌，肋骨，胸椎甚至還有鎖骨、肩胛骨等部位的影像學信息，這些都應該注意到，有的初學者往往犯"只見樹木不見森林"這樣的錯誤，如，如一個腰部損傷的病人，除了有可能出現腰椎椎體骨折外，有可能還合并有椎體附件如橫突、棘突的骨折，甚至還有可能看到下位肋骨的骨折，如果不認真觀察，有可能只看到椎體骨折，而遺漏其它部位的骨折。

觀看影像學資料，另一個需要注意的問題是要有目的、有重點地去觀看，詳細了解病人的臨床資料及臨床醫(yī)生的檢查目的后，相信你一定會對觀看影像學資料的重點有所了解，對重要部位的觀察要更認真、更仔細，以獲得盡量多的信息供臨床參考，發(fā)現病變后要詳細觀察病變的數量、位置、形態(tài)、密度、大小、與周圍組織的關系等等，信息越全面，對臨床診斷的參考價值越大。

經過認真仔細的觀察后，相信你一定會對影像學資料反映出來的信息有了大概的認識，接下來就是書寫報告的環(huán)節(jié)了，根據你從影像學資料獲取的信息綜合已經掌握的影像學知識，初步的診斷意見基本上可以在你的腦海里形成了，書寫報告的時候，要盡量做到內容全面，重點突出;文字要簡明扼要，盡量避免長篇大論，無病呻吟，誤導臨床醫(yī)生的診斷方向;給出的診斷意見要盡量客觀、準確，要與影像學表現相符合，而不能主觀臆想，能夠拿的準的要給以肯定的意見，拿不準的、似是而非的要給以可能性的、參考性的意見，并盡可能提示臨床醫(yī)生進一步檢查的方向，診斷結果與影像學表現的描述要前后呼應，不能自相矛盾。另外要盡量使用專業(yè)醫(yī)學術語，因為診斷報告主要是提供給臨床醫(yī)生觀看的，同時也要盡量避免一些比較敏感的詞語如癌等，因為目前大部分的檢查結果都是患者家屬甚至是患者本人去取的，有時如果報告書寫人員沒有注意這個方面的因素，有可能對患者造成不良影響。

最后一個環(huán)節(jié)，也就是完成影像學報告前必須要做的，就是要認真檢查，最好是從頭到尾完整地讀一遍，檢查一下語句是否通順，有無錯別字，診斷意見與影像學表現是否一致，有無矛盾之處，這看似簡單，但并不是每個人都能夠做到，尤其是有些參加工作不久、經驗少的同志。

總之，影像學是一種輔助檢查手段，它所提供的疾病信息并不能完全反映疾病的真實情況，我們還必須與臨床以及其它檢查緊密結合才能作出比較正確/、客觀的診斷。

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1009－6019(2014)07－0024－01