聯(lián)用西酞普蘭治療女性精神分裂癥患者陰性癥狀的療效分析

浙江省湖州市第三人民醫(yī)院普通精神科 浙江 湖州 313000

聯(lián)用西酞普蘭治療女性精神分裂癥患者陰性癥狀的療效分析

戴雄凱孫菊水(通訊作者)

浙江省湖州市第三人民醫(yī)院普通精神科 浙江 湖州 313000

精神分裂癥患者中約有10-30%為難治性病例，而其中相當(dāng)一部分是以陰性癥狀為主要表現(xiàn)。非典型抗精神病藥由于其獨(dú)特的藥理作用[1]，不僅能治療陽(yáng)性癥狀，又能改善陰性癥狀和認(rèn)知功能，但總的來(lái)看，仍難以令人滿意。國(guó)內(nèi)外研究顯示[2-5]，聯(lián)用抗抑郁藥SSRI治療精神分裂癥，能明顯改善陰性癥狀，降低致殘率，筆者在臨床中使用抗抑郁藥治療精神分裂癥取得較滿意的效果，現(xiàn)綜合3個(gè)典型的個(gè)案進(jìn)行病例分析以供分享。

例1 女 25歲 ，2006年無(wú)明顯誘因逐漸起病，表現(xiàn)眠差，稱同學(xué)講她壞話，要求轉(zhuǎn)學(xué)，叫家人輕聲講話，怕被鄰居聽(tīng)到，曾去上海某醫(yī)院門(mén)診，診斷：精神分裂癥，服喹硫平(思瑞康)500mg/日，舒必利 600mg/日，因泌乳，舒必利減量，病情好轉(zhuǎn)不明顯，稱別人知道她的想法，有人議論她，孤僻，不愿出門(mén)，不與人交流，話少，白天也要拉窗簾，不讓光線進(jìn)來(lái)，2008年來(lái)本院門(mén)診，診斷：精神分裂癥，服喹硫平(啟維)700-1000 mg/日，病情稍好轉(zhuǎn)，但仍不出門(mén)，門(mén)窗緊閉，有時(shí)獨(dú)自發(fā)笑，2010年3月1日來(lái)我院住院。既往無(wú)重大內(nèi)外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無(wú)明顯異常。精神檢查：意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，問(wèn)之簡(jiǎn)答，思維貧乏，內(nèi)在思維不大肯暴露，閃爍其詞，有時(shí)也流露出別人說(shuō)她壞話，有人害她，情感淡漠不協(xié)調(diào)，獨(dú)自發(fā)笑，沒(méi)有內(nèi)心體驗(yàn)，行為孤僻，很少與人交往，意志減退，無(wú)自知力。入院后繼服喹硫平(舒思)600mg/日，聯(lián)維思通口服液，逐漸調(diào)整劑量至6mg/日，住院52天病情好轉(zhuǎn)仍不明顯，孤僻，要拉窗簾，即使在室內(nèi)也搽防曬霜，認(rèn)為有人監(jiān)視她，故聯(lián)用氯氮平，漸減舒思，住院83天時(shí)已停舒思，但氯氮平只能加至100mg/日(氯氮平濃度351ng/ml)，因出現(xiàn)明顯的思睡、流涎、便泌，又因手抖，維思通口服液減至5mg/日，住院93天時(shí)病情有好轉(zhuǎn)，自笑消失，稱以前耳邊聽(tīng)到聲音，有些想法是不對(duì)的，但回家立即關(guān)防盜門(mén)，而且陰性癥狀突出，孤僻，不與人交往，生活懶散，故聯(lián)用西酞普蘭(喜普妙)，20 mg/日，一周后接觸改善，能與人交流，表情自然，住院100天時(shí)因停經(jīng)2個(gè)月，血清泌乳素 PRL>200ng/ml，維思通口服液漸減至2mg/日，住院治療126天，精神癥狀基本消失，接觸合作，應(yīng)答切題，情感適切，自知力恢復(fù)。出院后定期門(mén)診，病情穩(wěn)定，但月經(jīng)經(jīng)常推遲，逐漸停維思通，聯(lián)阿立呱唑5 mg/日，氯氮平100mg/日，喜普妙20 mg/日，隨訪至今，病情穩(wěn)定，并在商店上班。

例2 女，26歲，2004年無(wú)明顯誘因下逐漸起病，表現(xiàn)眠差，胡語(yǔ)，稱有人跟蹤，飯菜里有毒，不吃飯，孤僻，不與人來(lái)往，生活懶散，無(wú)故打家人，輟學(xué)。既往無(wú)重大內(nèi)外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無(wú)明顯異常。精神檢查：意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，存在被跟蹤，被害妄想，情感淡漠不協(xié)調(diào)，意志減退，無(wú)自知力。于2004年和2006年兩次住本院，診斷：精神分裂癥，先后經(jīng)舒必利(最高量600 mg/日)、啟維(最高量700 mg/日)、氯氮平(最高量250 mg/日)，病情緩解不徹底，有時(shí)打家人，孤僻，生活懶散。2006年又在四川某醫(yī)院住院治療，給氯氮平(最高量500 mg/日)聯(lián)五氟利多(最高量80 mg/周)，胡語(yǔ)、打人等好轉(zhuǎn)，仍孤僻，懶散，且出現(xiàn)明顯的藥物反應(yīng)，全身發(fā)抖，流涎，口齒不清，心悸等。給安坦、心得安對(duì)癥處理，建議減藥，但家屬擔(dān)心病情波動(dòng)，只同意五氟利多減量至40 mg/周，因不良反應(yīng)仍明顯，漸停五氟利多，氯氮平減至450 mg/日，聯(lián)維思通2 mg/日，藥物反應(yīng)基本消失，但病情波動(dòng)，常無(wú)故發(fā)脾氣，打家人，認(rèn)為有人下毒，孤僻，生活懶散。2011年11月又住本院，給維思通4 mg/日聯(lián)氯氮平325 mg/日，治療3個(gè)月，發(fā)脾氣、胡語(yǔ)好轉(zhuǎn)，但孤僻，生活懶散，否認(rèn)有病，聯(lián)喜普妙20 mg/日，病情逐漸好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與人交流，生活自理，住院4個(gè)月出院。出院后因尿床、竇性心動(dòng)過(guò)速(心率130次/分)，氯氮平減至200 mg/日，后又因月經(jīng)推遲、量少，漸停維思通，隨訪至今，病情穩(wěn)定，能做家務(wù)。

例3 女，26歲，2005年無(wú)明顯誘因亞急性起病，上課時(shí)無(wú)故叫喊，胡語(yǔ)，稱河對(duì)面冒煙，自己的腳上長(zhǎng)石頭了，家里人變樣了，經(jīng)常照鏡子，稱有人害她，發(fā)呆，自笑，孤僻，曾去上海某醫(yī)院門(mén)診，診斷：精神分裂癥，配服思瑞康100mg/日，稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)呆，孤僻，懶散，夜里外出，病發(fā)3個(gè)月來(lái)本院住院。既往無(wú)重大內(nèi)外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無(wú)明顯異常。精神檢查：意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)，幻視，感知綜合障礙，被害妄想，情感淡漠不協(xié)調(diào)，低聲自語(yǔ)，自笑，意志減退，無(wú)自知力。經(jīng)氯氮平225 mg/日，維思通4mg/日治療100天出院，陽(yáng)性癥狀基本消失，但陰性癥狀突出，孤僻，思維貧乏，有時(shí)低聲自語(yǔ)自笑，在家能做些家務(wù)，而且體重明顯增加，月經(jīng)量少，便秘，手抖，動(dòng)作不靈活等，聯(lián)安坦、果導(dǎo)，氯氮平濃度300ng/ml以上，定期門(mén)診配藥。2009年去上海某醫(yī)院門(mén)診，加服喜普妙20 mg/日，1個(gè)月后表現(xiàn)明顯活躍，言語(yǔ)增多，能幫助開(kāi)店，但偶爾仍有低聲自語(yǔ)自笑，氯氮平已逐漸減至125 mg/日，維思通3 mg/日。2012年7月出現(xiàn)重復(fù)刻板動(dòng)作，必須把鞋子擺放得整整齊齊，反復(fù)檢查水龍頭是否擰緊，停喜普妙，改左洛復(fù)，逐漸加至100 mg/日，3個(gè)月后強(qiáng)迫癥狀基本消失，至今病情穩(wěn)定。

討論：精神分裂癥發(fā)病機(jī)制不明，較為公認(rèn)的是中腦邊緣通路多巴胺功能亢進(jìn)導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀，中腦皮層通路在前額葉的多巴胺功能減弱導(dǎo)致陰性癥狀[6]。抗精神病藥通過(guò)選擇性阻滯邊緣系統(tǒng)多巴胺D2 受體改善陽(yáng)性癥狀；非典型抗精神病藥在前額葉皮層內(nèi)側(cè)誘導(dǎo)Fos表達(dá)的能力，而改善陰性癥狀[1]。但臨床上常常遇到，使用抗精神病藥后陽(yáng)性癥狀已有改善，而陰性癥狀仍存在，成為難治性病例。

抗抑郁藥聯(lián)抗精神病藥有協(xié)同作用，其作用機(jī)制不明，可能涉及多種機(jī)制。有作者認(rèn)為SSRI是P450酶的抑制劑[5]，聯(lián)用后可以提高抗精神病藥的血漿濃度，起到協(xié)同作用；但聯(lián)用左洛復(fù)后改善陰性癥狀同時(shí)并沒(méi)有增加氟哌啶醇的濃度，研究認(rèn)為SSRI聯(lián)抗精神病藥可以調(diào)節(jié)GABA系統(tǒng)從而改善陰性癥狀。徐俊冕認(rèn)為左洛復(fù)聯(lián)舒必利既能激活D1受體又能抑制D2受體達(dá)到調(diào)節(jié)皮層和皮層下多巴胺功能的不平衡，從而改善精神分裂癥的陰性癥狀。

本文3例患者使用多種抗精神病藥，且足量足療程，雖然陽(yáng)性癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但陰性癥狀突出，療效仍不滿意。例1使用喹硫平和利培酮病情好轉(zhuǎn)不明顯，改用氯氮平后病情有好轉(zhuǎn)，但耐受性差；例2可謂難治性病例，且出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)；例3后又出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，換用左洛復(fù)后強(qiáng)迫癥狀消失。3例均聯(lián)用抗抑郁藥喜普妙后疾病進(jìn)一步緩解，且改善陰性癥狀和社會(huì)功能，不良反應(yīng)小，而且可適當(dāng)減少抗精神病藥物劑量。

盡管抗抑郁藥并非對(duì)所有的陰性癥狀有效，甚至有學(xué)者認(rèn)為可能是診斷有誤，而且目前的治療規(guī)范也不主張聯(lián)用抗抑郁藥，不過(guò)對(duì)某些難治性的精神分裂癥不失為一種好的選擇。

[1]沈漁邨.精神病學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：841-862.

[2]肖劍英.阿立哌唑合并艾司西酞普蘭治療精神分裂癥陰性癥狀對(duì)照研究.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，(12)18：4836-4838

[3]吳永輝，許微森.聯(lián)用西酞普蘭治療精神分裂癥陰性癥狀療效分析.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(1)：46-47.

[4]李和軍，劉忠.帕羅西汀改善致殘精神分裂癥患者陰性癥狀的臨床觀察.中國(guó)醫(yī)藥，2012，(7)7：850-851.

[5]Henry Silver, Yael Chertkow, Orly Weinreb, et al.Multifunctional pharmacotherapy: What Can We Learn from Study of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor augmentation of Antipsychotics in Negative-Symptom Schizophrenia? The American Society for Experimental Neuro Therapeutics,.2009,(6)1:86-93.

[6]徐俊冕.精神分裂癥藥物治療的新經(jīng)驗(yàn)。上海精神醫(yī)學(xué)雜志，2004，16(2)：124-125.

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1009-6019(2014)12-0127-02