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      肛瘺的手術治療進展

      2014-03-23 15:10:43
      大家健康(學術版) 2014年23期
      關鍵詞:掛線內(nèi)口肛瘺

      南京市紅十字醫(yī)院 江蘇 南京 210000

      肛瘺的手術治療進展

      汪鐵鋼

      南京市紅十字醫(yī)院 江蘇 南京 210000

      肛瘺的治療分為保守治療和手術治療。保守治療主要用于輔助治療,如術前緩解癥狀,術后減輕疼痛等。手術方法主要分為傳統(tǒng)術式和微創(chuàng)術式,傳統(tǒng)術式經(jīng)過大量臨床應用的證實,操作簡單,價格低廉,療效確切,但是越來越不能滿足人們對手術微創(chuàng)化的要求。微創(chuàng)術式逐步應運而生,如纖維蛋白封閉、肛瘺栓、經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(LIFT)等,這些術式手術創(chuàng)面小,恢復快,但是手術成本高,操作繁瑣,遠期療效仍需進一步研究。

      肛瘺;微創(chuàng)化;手術治療

      肛瘺是肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。腺源性感染的肛瘺的原發(fā)灶為感染的肛隱窩,即內(nèi)口,故肛瘺多不能自愈,需經(jīng)手術治療才能痊愈。手術方式主要分為傳統(tǒng)術式和微創(chuàng)術式,現(xiàn)介紹如下:

      1.傳統(tǒng)術式

      1.1 肛瘺切開術

      是低位單純性肛瘺的主要術式,切開瘺管管道及內(nèi)口,適當搔刮瘺管壁,敞開引流。對于低位復雜性肛瘺的內(nèi)口處理及高位肛瘺的低位部分也多采用該術式,為基礎術式。由于為污染傷口,故采用敞開引流的方法,創(chuàng)面愈合時間也較長。

      1.2 肛瘺切開加袋形縫合術

      袋形縫合術最早被用于藏毛竇手術。袋形縫合術能減少創(chuàng)面,促進創(chuàng)面愈合,后逐漸應用于肛瘺手術中。行肛瘺切開后,按內(nèi)口到外口的順序,用4-0可吸收縫線分別將兩側創(chuàng)緣的粘膜或皮膚與創(chuàng)面肌肉間斷袋形縫合。Pescatori等比較46例患者后發(fā)現(xiàn)鎖邊縫合能減少術后出血,加快傷口縮小的速度。郭佳等[1]認為袋形縫合術在根治肛瘺、保護肛門功能的前提下,縮小創(chuàng)面,加快創(chuàng)面愈合,縮短住院時間,降低治療費用,社會效益顯著。

      1.3 肛瘺切除術

      與肛瘺切開術類似,主要適用于低位肛瘺。區(qū)別主要在于:肛瘺切除術只能應用于已經(jīng)形成成熟纖維化管道的肛瘺。手術要求完整剝離瘺管管壁,祛除纖維上皮化組織,創(chuàng)面愈合較快,但是剝離所遺留的手術創(chuàng)面較大,整體的愈合時間與肛瘺切開術相當。

      1.4 一期縫合術

      行肛瘺切除術后,消毒創(chuàng)面及內(nèi)口,用可吸收腸線嚴密縫合內(nèi)口粘膜不留死腔,再用絲線由內(nèi)向外對創(chuàng)面做全層間斷縫合。劉惠君[2]采用肛瘺切除一期縫合術治療96例低位單純性肛瘺,并與肛瘺切除開放治療術相比,結果發(fā)現(xiàn)一期縫合術能有效的預防術后的感染以及遠期復發(fā),提高治療效果,具有十分重要的臨床價值和意義。高世林[3]采用低位單純肛瘺切除一期縫合,兩組治愈率均為100%,縫合組125例,122例3~7 d拆線出院,3例切口污染提前拆線14 d痊愈。敞開組125例,12-35d痊愈,大大縮短了創(chuàng)面愈合時間。一期縫合術全層縫合創(chuàng)面,避免了創(chuàng)面敞開引流所帶來的疼痛及創(chuàng)面愈合長等問題。但是肛門部的創(chuàng)口為污染傷口,如不能保證無菌環(huán)境,極易感染。

      1.5 掛線術

      掛線療法源于祖國醫(yī)學,分為切割掛線(即實掛線)和引流掛線(即虛掛線)兩種。切割掛線法通過收緊橡皮筋,慢性勒割肌肉組織,以及橡皮筋的異物刺激作用,發(fā)生無菌性炎癥而產(chǎn)生纖維化,使肌肉斷端的組織修復同步進行,分離后的肌肉斷端不會分離很遠,很好地解決了治愈率與肛門功能保護兩相矛盾的問題,是高位肛瘺的經(jīng)典術式。王猛等[4]采用低位切開高位掛線術(實掛)治療復雜性肛瘺,結果24例中21例一次治愈,2例接受了2次手術,1例轉外院手術。愈合時間33~52 d,平均45 d;隨訪1年,失訪2例,1例復發(fā),2例有輕度感覺性肛門失禁,有少許分泌物外溢,未影響肛門的正常功能。作為一種括約肌切開術式,畢竟切斷了肌肉,破壞了括約肌的完整性,或多或少都會影響肛門功能,同時,術后的分次緊線也給病人帶來巨大痛苦。

      引流掛線法舍棄了切割掛線法的異物刺激作用,運用引流作用、異物刺激作用及標記作用。主要用于低位腔隙的對口引流,難治性肛瘺(如Crohn's病合并肛瘺等)的長期掛線引流、復雜性肛瘺的短期掛線引流標記等。用于高位肛瘺治愈率低,文獻報道其肛瘺的治愈率在30-60%不等,故臨床醫(yī)師較為謹慎,很少應用于高位肛瘺手術中。

      1.6 置管引流術

      置管引流術主要應用在以下兩種情況:一種是"非腺源性"的高位肛瘺,一種是腺源性感染的肛瘺的高位盲端腔隙。

      對于腺源性感染的肛瘺的高位盲腔,在距瘺腔頂端0.5-1.0cm處置入引流管一根,將引流管固定于創(chuàng)緣皮膚。周菊明等采用置管沖洗引流治療高位肛瘺,對采用低位部分切開,高位部分用剪側孔的靜脈輸液針膠管沖洗引流治療高位肛瘺28例的臨床資料作回顧性分析,隨訪半年,僅1例復發(fā)。置管引流術能較好地保護肛門功能,但引流管的塑形性較差,患者的異物感較明顯,且引流管僅于末端固定于創(chuàng)緣,患者翻身、活動等體位不當,或醫(yī)生換藥不當都會導致引流管的滑脫,一旦滑脫,引流管將難以重新置于原位。

      2.微創(chuàng)術式

      2.1 纖維蛋白封閉

      由人類的纖維蛋白原及其復合物制成的生物膠,原多用于外科手術中,國內(nèi)外已將此材料廣泛用于臨床各類瘺管,如腸瘺、腸吻合口瘺、食管胃吻合口瘺、胰瘺、淋巴瘺、消化道外瘺等。當它與瘺管創(chuàng)面接觸時,能迅速形成凝塊,有效地填堵、封閉缺損的組織-瘺管。組織生物相容性好,無局部異物反應,且在 2周左右可被組織吸收,無需從管腔中排出。Witte等和de Parades等報道的治愈率55%和50%基本相符,盡管纖維蛋白膠治療肛瘺有一定效果,但隨著時間的推移,遠期療效下降至16%。針對治愈率較低的問題,Dr Stovich提出將治療分為兩期,一期引流掛線,使復雜肛瘺簡單化,二期纖維蛋白膠填充,大大降低了復發(fā)率。該手術方法的要點在于:正確處理內(nèi)口及封閉內(nèi)口,徹底清除炎性組織,纖維蛋白膠封閉完全不留氣泡。

      2.2 肛瘺栓

      肛瘺栓取材主要有2種,一種為異體真皮脫細胞基質,另一種為豬小腸黏膜下提取加工的脫細胞的細胞外基質。目前AFP最理想的適應征,多為經(jīng)括約肌肛瘺,特別是對于炎癥性腸病或進行過會陰部放療患者,這些病人其手術即使切除很少的括約肌可能面臨很大的失禁的風險。操作如下:檢查明確瘺管的內(nèi)、外口及管道的走向和支管,掛線引流8wk,使肛瘺及其支管得到充分引流,炎癥消退?;颊呗樽砗?,予雙氧水沖洗瘺管,搔刮瘺管,并切除外口。肛竇栓從內(nèi)口插入瘺管,直到其牢牢固定住為止,將肛竇栓與肛門括約肌間斷縫合固定,并關閉內(nèi)口。對外口周圍多余的肛竇栓進行修剪,肛竇栓無須與外口固定,外口敞開以便引流。盡管AFP開始使用后報道的治療效果非常好,但研究顯示肛竇栓遠期治愈率在15%-40%。臨床應用仍需進一步研究。

      2.3 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(LIFT)

      主要應用于已經(jīng)形成纖維化瘺管的經(jīng)括約肌肛瘺。操作要點是:探針引導下在括約肌間溝處皮膚作一約1.5-2.0 cm的弧形切口,分離出瘺管,將靠近內(nèi)、外括約肌的兩側的瘺管分別縫扎,切斷瘺管,并用雙氧水反復注射試驗,直至瘺管被徹底結扎,斷端至外口段的瘺管搔刮,外口敞開引流。為一種全括約肌保留術式。Aboulian等最新報道LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺25例,中位隨訪期24周(8-52周),治愈率68%,無肛門失禁;失敗的8例中1例再次接受LIFT治療。Wallin等對93例肛瘺患者進行回顧性分析,其中有肛瘺手術史30例,平均隨訪19個月,第二次手術采用LIFT術式的成功率為47%,而兩次手術采用LIFT術式成功率為57%。Tan報告LIFT手術93例,中位隨訪期23周,成功率86 %。該手術方法對手術者的要求較高,操作繁瑣,且復發(fā)率較高。

      3.小結與展望

      肛瘺的手術治療方法較多。傳統(tǒng)術式中,肛瘺的低位部分多以切開術為基礎,高位部分多以掛線術為基礎,雖然治愈率高,但都需要切開括約肌,或多或少的損傷了肛門括約肌的功能。微創(chuàng)術式多為保留括約肌術式,術中并未損傷肛門括約肌,但是治愈率在各臨床報道中差異較大。不論哪類術式都不能很好解決肛門功能的保護與治愈率兩全的問題,但不論哪類術式,正確處理內(nèi)口都是治愈的關鍵與前提。

      [1]郭佳,管甲生.袋形縫合術在肛瘺手術中的應用[J].結直腸肛門外科,2010,16(1):50-52

      [2]劉惠君.肛瘺切除 I 期縫合術治療低位單純性肛瘺的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學工程,2013,21(5):134-135

      [3]高世林.低位單純肛瘺切除一期縫合與敞開療法手術治療的臨床對比[J].吉林醫(yī)學,2011,32(11):2135-2136.

      [4]王猛,蔣進廣,陳娟.低位切開高位掛線治療復雜性肛瘺24例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2011,17(6):632-633.

      R657.1+6

      B

      1009-6019(2014)12-0083-02

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