1例有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎的護(hù)理

王靜

四川省雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610200

1例有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎的護(hù)理

王靜

四川省雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610200

總結(jié)1例有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎的臨床治療及護(hù)理觀察，護(hù)理措施包括密切病情觀察、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，營養(yǎng)支持，用藥護(hù)理，管路護(hù)理、出院護(hù)理等。認(rèn)為及時有效發(fā)現(xiàn)病情變化和采取有效治療護(hù)理措施是患者成功治愈的關(guān)鍵。

有機磷農(nóng)藥中毒;重癥急性胰腺炎;護(hù)理

有機磷中毒后毒物直接損傷胰腺組織，促進(jìn)胰腺外分泌亢進(jìn)，促使胰腺上皮細(xì)胞增生、腺泡擴張、纖維變性等引發(fā)胰腺炎;同時體內(nèi)乙酰膽堿(Ach)積聚引起膽道括約肌痙攣，膽管內(nèi)壓力增高，十二直腸乳頭水腫，使胰腺引流不暢，胰管內(nèi)壓力增高，胰小管和腺泡破裂而致急性胰腺炎;中毒后頻繁嘔吐，反復(fù)洗胃致Oddis括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫使胰管內(nèi)壓力增高而誘發(fā)急性胰腺炎;吞服藥物后致胃腸功能紊亂，粘膜缺血損傷致胃腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，細(xì)菌反流入胃同時激活胰酶，胰腺損壞;中毒后患者消化液及汗液分泌劇增，大量體液丟失，血容量減少使胰腺微循環(huán)障礙，也是導(dǎo)致并發(fā)急性胰腺炎的一個因素。本科于2014年4月8日收治1例有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎患者，經(jīng)有效的治療和護(hù)理，成功治愈?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:

1.臨床資料

患者:女，42歲，因口服樂果10余分鐘后家屬發(fā)現(xiàn)送我院急診科，到達(dá)時查體:T36.0℃，P118次/分，R21次/分，BP138/75mmHg，意識模糊，煩躁，呼氣有大蒜味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接約0.2cm，對光反射遲鈍。予以建立靜脈通道補液，洗胃，應(yīng)用阿托品及氯磷定治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療。次日晨患者訴腹痛、腹脹、惡心嘔吐，行CT檢查提示:急性胰腺炎、腸梗阻、腹膜炎，腹腔及腹膜后間隙積液;查血淀粉酶475U/L，尿淀粉酶3496U/L，CK667U/L，WBC23.45，中性粒細(xì)胞85.3%。診斷:重癥急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、有機磷農(nóng)藥中毒，立即轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU后行中心靜脈穿刺置管補液，監(jiān)測中心靜脈壓，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，禁食、胃腸減壓，中藥口服、灌腸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腸外營養(yǎng)支持等。同時加強心理護(hù)理，患者經(jīng)過20天的治療和護(hù)理，治愈出院。

2.護(hù)理

2.1 密切觀察患者病情

2.1.1 急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，在進(jìn)行解毒對癥治療過程中，注意觀察患者是否出現(xiàn)瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部羅音減少或消失、心率加快等阿托品化的指標(biāo)。同時應(yīng)注意使用阿托品過量而致瞳孔散大、高熱、意識模糊、譫妄等臨床表現(xiàn)。經(jīng)治療后患者惡心嘔吐癥狀仍不緩解或緩解后又加重，出現(xiàn)腹痛、腹脹或病情反復(fù)時，應(yīng)考慮并發(fā)急性胰腺炎的可能。護(hù)士應(yīng)及時報告醫(yī)生，記錄病情變化，協(xié)助醫(yī)生早期診斷，積極配合治療。

2.1.2 重癥急性胰腺炎的病情變化非常快，24小時持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、心率變化及血氧飽和度變化情況。SAP急性反應(yīng)期體液大量丟失，血容量明顯降低，有效循環(huán)容量急劇下降，平均動脈壓可低于60mmHg，但病程早期因血管過度收縮可出現(xiàn)血壓升高過程，故根據(jù)血壓判斷血容量狀況，其敏感性不夠，還需結(jié)合尿量、CVP等指標(biāo)綜合判斷;由于促炎因子造成急性肺損傷，缺氧導(dǎo)致患者代償性呼吸增快，呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下，表示病情危重，按需吸氧。出現(xiàn)呼吸困難，頻率＞35次/分或氧飽和度下降至90%以下，加大氧流量無效，要高度警惕ARDS的發(fā)生，及時予以呼吸機輔助呼吸。觀察末梢灌注情況，患者是否出現(xiàn)唇舌皮膚干燥、眼窩下陷、皮膚彈性差、肢端蒼白濕冷、脈搏細(xì)速等末梢循環(huán)情況。

2.1.3 注意腹部體征變化，患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀是否減輕;或者因腸腔、腹腔、腹膜后間隙大量液體滲出，腹內(nèi)壓增高而引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及腎臟損害等表現(xiàn)，是否出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、低血容量性休克及少尿等臨床表現(xiàn)。

2.1.4 密切監(jiān)測中心靜脈壓，中心靜脈壓(cvp)正常值8－12cmH2O，中心靜脈壓下降表示血容量不足。而腹內(nèi)高壓/機械通氣壓力較高患者，胸腔負(fù)壓顯著下降，中心靜脈壓可明顯升高，故CVP12－15cmH2O作為擴容達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.5 及時做血氣分析，一般每2小時1次，評價患者呼吸、氧合及酸堿平衡情況，及早發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及酸堿失衡。

2.1.6 在液體復(fù)蘇過程中，根據(jù)病人需要、病人耐受力、補液總量、液體的種類確定補液量及速度，對心、肺、腎功能不全者，輸液速度宜慢。同時，在補液過程中，重點觀察液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，隨著急性期全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的逐漸消退，血管通透性逐漸改善，早期外滲到組織間隙的液體大量回輸?shù)窖軆?nèi)，若疾病未嚴(yán)重?fù)p害到心肺腎功能，血管內(nèi)容量的擴張會引起機體的自發(fā)性利尿，血管內(nèi)容量趨于穩(wěn)定。臨床上表現(xiàn)出總出量大于總?cè)肓康囊后w負(fù)平衡，提示液體復(fù)蘇的終點，液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，是病人度過急性期、進(jìn)入組織修復(fù)期，疾病得到控制和恢復(fù)的反應(yīng)。臨床上一旦出現(xiàn)液體負(fù)平衡，如果仍大量補液可能引起液體超負(fù)荷，加重心肺負(fù)擔(dān)，加重呼吸功能的惡化。此時應(yīng)控制輸液量，而不應(yīng)該盲目地追加液體的輸注。

2.1.7 準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尿量的變化可以反映循環(huán)血量和腎功能的情況。

2.1.8 血糖的監(jiān)測，重癥急性胰腺炎早期機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝遠(yuǎn)大于合成代謝，同時產(chǎn)生胰島素抵抗，耐糖量明顯下降，血糖升高是病情危險的重要信號，血糖升高越明顯，提示病情越嚴(yán)重。至少每天3次監(jiān)測血糖，血糖控制在5－11mmol/L為宜。因此在條件允許情況下，使用動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測血糖，用微量注射泵泵入胰島素，根據(jù)血糖值來調(diào)節(jié)胰島素的泵入量，防止低血糖的發(fā)生。

2.1.9 采用中藥配方柴岑承氣湯灌腸，達(dá)到內(nèi)引流緩解腸麻痹的作用。急性期每次200ml，Q2－Q8h，恢復(fù)期每日1次或2次，采用左側(cè)臥位，臀部墊高10cm，肛管插入20－25cm，時間＞5min，保留20－30min。如患者出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、心慌、脈速、出冷汗時應(yīng)立即停止灌腸，報告醫(yī)生及時處理。

2.2營養(yǎng)支持

重癥急性胰腺炎營養(yǎng)供給要分三個階段進(jìn)行，總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度。"階段性營養(yǎng)支持"的核心，是力求縮短腸外(TPN)營養(yǎng)支持的時間，適時而及早過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，以減少 TPN的不良影響。

2.2.1 全腸外營養(yǎng)(TPN)護(hù)理

全腸外營養(yǎng)從中心靜脈輸入，重癥急性胰腺炎病情重、變化快，患者會感到緊張、焦慮，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的解釋工作，讓患者意識到TPN對治療疾病的重要性，使患者積極配合治療和護(hù)理。SAP腸外營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)警惕由于過度喂食而出現(xiàn)代謝并發(fā)癥(高血糖、電解質(zhì)紊亂)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及腸道菌群移位。一般蛋白1.2－1.5g/kg/d，糖不能＞4mg/kg/min，脂肪1g/kg/d，總卡路里25－30kcal/kg/d，液體至少滿足各大營養(yǎng)素給予。在TPN治療過程中，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，正確管理深靜脈置管，有效控制導(dǎo)管感染。開始輸注時速度應(yīng)緩慢，若患者無不良反應(yīng)，一般滴速控制在每分鐘30－40滴，輸注過程中禁用此通道輸入其他藥物，輸注完后用0.9%NS50－100ml沖管。

2.2.2 全腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)的作用不僅是維持病人營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能，維持腸道粘膜屏障，減少細(xì)菌/毒素移位，降低全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積。腸內(nèi)營養(yǎng)多選擇可直接被機體吸收利用的要素或半要素配方，如復(fù)方氨基酸;多聚物配方(完整的蛋白成分);免疫促進(jìn)配方(谷氨酰胺)。腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項:試餐用少量5%GNS，營養(yǎng)液的能量密度不宜超過1kal/ml，溫度接近或稍高于體溫為宜，速度80－100ml/h，抬高床頭30－45度，防反流誤吸，觀察有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)，監(jiān)測水、電解質(zhì)情況。如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉，灌注遠(yuǎn)端腸道有梗阻，消化道有梗阻，消化道不耐受等情況時，需停止或慎用腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3 應(yīng)用藥物的護(hù)理［1］

急性有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎的患者，病情危重，搶救用藥繁多。護(hù)士作為藥物治療的執(zhí)行者和觀察者，應(yīng)及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做到及時、安全、合理、有效的用藥，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，按時完成輸液計劃。

2.4 管道護(hù)理［2］

患者全身置入多種管道如胃腸減壓、靜脈輸液管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機管路。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好管路標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班，準(zhǔn)確記錄液體出入量，觀察管道是否阻塞、扭曲、打折或局部皮膚出現(xiàn)紅腫、脹痛等，保持引流通暢，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。在維護(hù)深靜脈導(dǎo)管時，每天檢查局部皮膚有無紅腫及分泌物，更換無菌敷料，勿牽拉導(dǎo)管。SASH封管方法，采用正壓封管技術(shù)(SASH:S－生理鹽水，A－藥物注射，S－生理鹽水，H－肝素溶液)，沖管液用20ml注射器抽吸生理鹽水10ml，封管液用20ml注射器抽吸肝素鹽水5ml脈沖式封管。輸液管道每天更換1次，換管接頭注意用碘伏消毒，并防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管，更換的接頭處要旋轉(zhuǎn)緊，外面用無菌紗布包裹，膠布固定。

2.5 心理護(hù)理

2.5.1 維持良好的護(hù)患關(guān)系，做好心理護(hù)理，了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因。護(hù)士要注意言行舉止，同情患者，避免不良刺激，要激發(fā)患者生活的勇氣，消除自殺的念頭，積極配合治療及護(hù)理。

2.5.2 指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，解釋禁食禁飲的意義，關(guān)心照顧患者生活。因患者禁食禁飲幾天后有饑餓感，護(hù)理人員一定要講明禁食禁飲的重要性及進(jìn)食給病情帶來的影響。

2.5.3 使用呼吸機輔助呼吸時，患者會表現(xiàn)恐懼和不適感，護(hù)理人員要了解患者的心理狀態(tài)，向其提供有關(guān)的知識和信息，取得患者的信任，使其主動配合治療。

2.6 出院指導(dǎo)

告知患者要保持積極向上的心態(tài)，樂觀地面對生活，多參加戶外活動，多和家人朋友溝通并養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，切忌暴飲暴食、酗酒。

3.小結(jié)

通過本例急性有機磷中毒并發(fā)重癥急性胰腺炎搶救護(hù)理過程體會到:護(hù)士要有扎實的?？评碚摶A(chǔ)及操作技術(shù)水平，更要有高度責(zé)任心及敏銳的病情觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)患者病情、心理變化報告醫(yī)生，采取措施，使患者得到及時、合理、有效的救治及護(hù)理是患者成功治愈的關(guān)鍵。

［1］黎貴湘，黃才蓉，吳靈，等.重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇治療及護(hù)理［J］.世界華人消化雜志，2008，16(13):1452－1456.

［2］伍曉汀.重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的特點［J］.外科理論與實踐，2004，9(5):367－372.

R473.6

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1009－6019(2014)11－0010－02