152例腰椎退變性疾病術中策略及術后療效分析

李祥 張世華 湯建華 王曉雁 錢本俄

152例腰椎退變性疾病術中策略及術后療效分析

李祥 張世華 湯建華 王曉雁 錢本俄

目的 分析腰椎退變性疾病術中策略及術后療效。方法 回顧性分析云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2011年1月～2013年7月收治的152例腰椎退變側凸癥患者的臨床資料。結果 術后8例患者出現(xiàn)同側及對側麻木及疼痛加重，經(jīng)甘露醇脫水、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等保守治療后癥狀均在3周內明顯減輕或消失。對所有患者進行2個月～2.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)2013年2月前手術的127例患者均在術后8個月～1年融合。1例患者術后半年因車禍cage退出；1例患者因未聽醫(yī)囑扶拐2～3個月，腰圍保護時間不夠，回農村后活動量偏大，術后3個月cage退出，此2例患者均再次出現(xiàn)下肢酸麻、脹痛、無力等癥狀行翻修手術，術后恢復良好。結論 在腰椎退變性疾病的治療中，后路減壓融合內固定術具有確切良好的臨床療效。

腰椎退變性疾??；術中策略；術后療效

腰椎退變性疾病是脊柱外科的一種多發(fā)病，極為常見，發(fā)生原因是腰椎間盤和關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)軟骨和周圍韌帶發(fā)生退行性改變，臨床表現(xiàn)主要有腰腿痛等。減壓、融合、穩(wěn)定等是其手術治療的目的，而減壓后修復重建脊柱功能的一個重要方法是融合。現(xiàn)階段，后路減壓融合內固定術是臨床治療腰椎退變性疾病的常用方法[1]。本研究對云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2011年1月～2013年7月收治的152例腰椎退變性側凸癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討后路減壓融合內固定術治療腰椎退變性疾病術中策略及術后療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年7月收治的152例腰椎退變性側凸癥患者，其中男93例，女59例；年齡

58～84歲，平均年齡（71.3±10.5）歲；病程4～17年，平均病程（10.5±5.6）年。手術節(jié)段選擇根據(jù)患者影像資料和臨床癥狀、查體體征結果如下：2例患者為4節(jié)段L2～S1，4例患者為3節(jié)段L3～S1，87 例患者為 2 節(jié)段L4～S1，36 例患者為單節(jié)段L4～L5，23例患者為L5～S1；在基礎疾病方面，有17例患者有輕度心功能異常，包括高血壓、冠心病等；27例患者有呼吸系統(tǒng)疾病，包括哮喘、慢性支氣管炎等；51例患者有糖尿?。?2例患者有前列腺增生；19例患者同時有兩種及其以上內科疾病。均在術前系統(tǒng)內科治療，麻醉評估無手術風險后進行手術。

1.2 臨床癥狀和體征 152例患者手術之前為了對站、坐、走、夜間痛時產生的嚴重下腰及下肢痛麻癥狀進行有效的緩解，均長期服用鎮(zhèn)痛藥及接受其他保守治療半年以上。其中有136例患者有一定程度的神經(jīng)源性間歇性跛行，92例患者有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀；31例患者有節(jié)段性后凸畸形，94例患者有跟腱或膝腱反射改變，25例患者有大小便障礙、會陰部皮膚麻木癥狀，肛門括約肌不同程度松弛，13例患者有足下垂癥狀、3例患者出現(xiàn)單下肢不全性癱瘓，不能行走輪椅推入科室。

1.3 影像學資料 152例患者均拍攝脊柱6位片，6例伴有峽部裂等原因造成的1～3度脊柱滑脫。手術之前患者均接受CT或MRI檢查，CT檢查結果表明患者均具有異常的脊柱解剖序列及曲度，均具有狹窄的椎間隙，均具有狹窄變形的中央椎管，小關節(jié)增生等；MRI影像表明7例患者有病變節(jié)段脊髓信號改變，均有一定的脊髓受壓及椎間盤退變突出現(xiàn)象，5例可見椎管內游離椎間盤。

1.4 手術方法 依據(jù)患者手術之前的臨床癥狀和體征，并將其和影像學資料結合起來，對患者的全身狀況進行綜合考慮，運用不同的手術方法給予患者有針對性的治療。對于單節(jié)段L4～L5患者，運用正中縱向切口，將椎旁肌推開，切除相應節(jié)段椎板減壓，對椎管進行后路擴大，將增生黃韌帶等組織切除，充分減壓之后處理椎間盤，行后路椎間融合，在橫突間進行植骨融合[2]。如果患者為多節(jié)段側凸合并椎管狹窄伴椎體旋轉，則依據(jù)主彎位置，分別采用以下3種手術方式：（1）如果患者具有較重的壓迫，則給予其相應節(jié)段全椎板切除減壓，潛行為臨近病變節(jié)段減壓之后在橫突間和小關節(jié)后外側進行植骨融合，固定時運用椎弓釘內固定系統(tǒng)，同時有效處理椎體旋轉；（2）對于二節(jié)段以上病變患者，給予多節(jié)段全椎板切除減壓，椎間cage植入融合，橫突間和小關節(jié)后外側進行植骨融合，固定時運用椎弓根釘內固定系統(tǒng)；（3）如果患者的屈曲成角在15°以上，水平移位達1cm，則給予其全椎板切除，切除突出椎間盤，充分減壓，cage椎間融合，同時運用椎弓根內固定系統(tǒng)矯正，在橫突間植骨融合[3]。合并脊椎滑脫患者，在充分減壓基礎上，利用椎弓根內固定提吊系統(tǒng)得以矯正。

1.5 術后處理 術前半小時預防性使用抗生素，術后根據(jù)患者情況72h內使用抗生素，術后第2d康復師介入進行下肢功能鍛煉。絕對臥床1周之后在腰圍保護下扶助行器下地行走活動，并囑患者出院后助行器行走2個月，3～5個月之后將腰圍去除，分別于術后1周、1個月、3個月、6個月、1年性常規(guī)X殘片復查，并督促患者以后每年定期來院檢查。

2 結果

術后8例患者出現(xiàn)同側或對側下肢麻木及疼痛加重，經(jīng)脫水、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療等保守治療后癥狀均在3周內明顯減輕或消失，分析原因主要為術中過度牽拉神經(jīng)根導致水腫所致。對所有患者進行2個月～2.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)127例患者均在術后8個月～1年融合（所選病例23例術后未滿8個月）；1例患者術后半年因車禍cage退出；1例患者因未聽醫(yī)囑扶拐2～3個月，回農村后過早行走，術后3個月cage退出，此2例患者均再次出現(xiàn)下肢酸麻、脹痛、無力行翻修手術，術后恢復良好。

3 討論

腰腿疼痛伴有或不伴有下肢根性神經(jīng)癥狀或間歇性跛行是腰椎退變性疾病患者的主要臨床癥狀，系統(tǒng)的保守治療有時并不能對患者進行有效的治療，手術治療能夠對患者的臨床癥狀進行有效的緩解，使患者的恢復時間極大縮短，其手術達到解除患者疼痛痛苦和改善下肢功能為兩大主要目的。臨床可以依據(jù)患者的臨床癥狀和體征及影像學檢查結果運用多種手術方式對患者進行有針對性的治療[4]。運用后路減壓融合內固定術治療腰椎退變性疾病時，融合能夠使患者的錐間高度和椎體序列得到良好的恢復，從而使病變節(jié)段的穩(wěn)定性得到切實的保證，將周圍結構對神經(jīng)的壓迫減少到最低程度。同時，該術式還對剝離椎旁肌肉的現(xiàn)象進行了有效的避免，運用擴張器沿肌纖維方向縱形逐漸分離肌進而撐開間隙，在撐開器周圍均勻分布牽拉力量，將肌肉的異常負荷和損傷其他軟組織結構的力度減少到了最低限度，從而將椎旁軟組織的生理機能最大限度地保留了下來，因此次手術方式具有無比的優(yōu)越性[5]。后路減壓融合內固定術治療腰椎退變性疾病的手術指征:(1)腰腿痛反復或進行性加重，經(jīng)過半年以上的保守治療后癥狀仍然沒有得到有效的改善；(2)神經(jīng)功能的損傷進行性加重；(3)臨床癥狀和體征符合影像學檢查結果[6]。本研究結果表明，152例患者術后均恢復良好，充分說明了其有效性?？傊?，在腰椎退變性疾病的治療中，后路減壓融合內固定術具有確切良好的臨床療效。

[1] 賈連順，蔡衛(wèi)華.退變性腰椎側凸現(xiàn)代概念及治療策略[J].國外醫(yī)學：骨科學分冊，2010，26（6）:374-376.

[2] 黎慶初，尹剛輝，張忠民，等.微創(chuàng)Wiltse 入路與傳統(tǒng)后正中入路手術治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(9):812-817.

[3] 劉偉，賈連順，陳雄生，等.退變性腰椎側凸的臨床特點及外科治療[J].中華骨科雜志，2009，27(11):808-813.

[4] 張雪松，王巖，劉鄭生，等.退行性脊柱側凸的手術治療及相關文獻回顧[J].脊柱外科雜志，2008，2（5）:267-269.

[5] 陳飚，林宏生，鄭力恒，等.椎弓根釘系統(tǒng)復位固定椎間融合治療11 例多節(jié)段腰椎滑脫[J].暨南大學學報:自然科學與醫(yī)學版，2011，32(2):221-224．

[6] 王乃國，費琦，王以朋.成人退變性脊柱側凸的融合原則及其影響因素[J].中國矯形外科雜志，2009，15(15):1158-1160.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.015

云南 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 （李祥張世華 湯建華 王曉雁 錢本俄）