2007—2012年上海市結核病耐藥趨勢分析

李靜 張陽奕 武潔 江淵 王莉莉 郁晨蕾 沈鑫

耐藥結核病尤其是耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病的出現(xiàn)，已成為有效控制結核病疫情的重要障礙之一[1-2]。耐藥結核病的疫情是評價地區(qū)結核病控制的重要指標[3]，Shen等[4]曾對2000—2006年上海市結核病耐藥監(jiān)測情況進行調查，結果顯示耐藥率為16.6%，耐多藥率為4.0%，與我國其他省市相比[2,5-8]，無論初治患者還是復治患者，耐藥率和耐多藥均處于較低水平，但高于全球平均水平[9]。為了解和掌握近幾年上海市耐藥結核病的流行情況和趨勢，筆者回顧性分析2007—2012年上海市結核病耐藥監(jiān)測情況，以評價上海市結核病控制效果。

材料和方法

一、 調查方法

按照世界衛(wèi)生組織/國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(WHO/UNION)的標準，采用100%抽樣方法，對上海市各區(qū)(縣)結核病定點醫(yī)療機構2007—2012年診治的所有新登記培養(yǎng)陽性的患者進行調查。

二、 樣本收集

共收集上海市2007—2012年各區(qū)(縣)結核病定點醫(yī)院培養(yǎng)陽性菌株12 221株，對收集到的菌株進行分枝桿菌菌種鑒定和一線抗結核藥物敏感性試驗。

三、實驗室檢查

1. 菌種鑒定：使用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和對硝基苯甲酸(PNB)和28 ℃培養(yǎng)試驗進行分枝桿菌菌種鑒定試驗，PNB陰性、TCH陽性或陰性并且28 ℃培養(yǎng)不生長的菌株為結核分枝桿菌復合群，PNB陽性或陰性、TCH陽性和28 ℃培養(yǎng)生長的菌株為非結核分枝桿菌。對12 221株菌株進行菌種鑒定，其中因生長不良及污染等原因，427株未獲得鑒定結果，最終11 794株菌株有菌種鑒定結果。經鑒定非結核分枝桿菌815株，占6.9%(815/11 794)；結核分枝桿菌復合群10 979株，占93.1%(10 979/11 794)，其中初治患者菌株9702株(88.4%)，復治患者菌株1277株(11.6%)。

2. 藥物敏感性試驗：按照中國防癆協(xié)會《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》[10]進行，采用WHO/UNION《結核病耐藥監(jiān)測指南》[11]推薦的比例法，采用L-J培養(yǎng)基，進行4種一線抗結核藥物敏感性試驗?？菇Y核藥物的終濃度為：異煙肼(isonicotiny hydrazide, H) 0.2 μg/ml、鏈霉素(streptomycin, S) 4.0 μg/ml、利福平(rifampicin, R) 40.0 μg/ml、乙胺丁醇(ethambutol, E) 2.0 μg/ml。耐藥判定標準：根據(jù)菌落在培養(yǎng)基上生長情況，若含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)大于1%，則認為受試菌對該抗結核藥物耐藥。

四、質量控制

每批試驗以結核分枝桿菌標準菌株(H37Rv敏感株)10-3mg檢測含藥培養(yǎng)基的質量。如果高稀釋度菌液(10-4mg/m1)在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個，則應從對照管傳代培養(yǎng)，重復實驗。

五、定義

初治患者是指從未用過抗結核藥物或用抗結核藥物不超過28 d的患者。復治患者是指接受抗結核治療超過1個月的患者(包括復發(fā)、初治失敗和返回的患者)。耐多藥是指至少同時對H、R耐藥。多耐藥是指對2種及以上抗結核藥物耐藥，但不對H、R同時耐藥。流動人口是指非本市戶籍的人口。

六、統(tǒng)計學分析

用Microsoft Excel軟件進行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 19.0分析軟件對耐藥趨勢變化進行趨勢卡方檢驗；采用單因素和多因素分析抗結核治療史、性別、年齡、戶籍等變量與一線藥物耐藥和耐多藥可能的危險因素，將單因素分析中P值<0.20 的變量選入非條件logistic多因素回歸用enter法分析，計算其相對危險度(odds ratio，OR)，95%可信區(qū)間(CI)，顯著性水平定為0.05。

結 果

一、耐藥流行趨勢

二、各類藥物耐藥情況(表2)

1. 耐藥率：10 979株結核分枝桿菌復合群分離菌株中共2522株耐藥(23.0%)，對1、2、3、4種一線抗結核藥物總耐藥率分別為12.5%、5.3%、2.8%和2.5%，初治患者對1、2、3、4種一線抗結核藥物耐藥率分別為12.4%、4.6%、1.9%和1.5%，復治患者對1、2、3、4種一線抗結核藥物耐藥率分別為13.2%、10.3%、8.8%和10.1%。

表1 2007—2012年上海市肺結核病患者耐藥趨勢

表2 各類藥物耐藥情況在上海市本市戶籍和流動人口肺結核病患者10 979株結核分枝桿菌復合群分離菌株中的分布

2. 耐藥譜： 單耐藥中以單耐S為主，耐藥率為7.6%，其次依次為H(4.0%)、R(0.6%)和E(0.3%)；耐2種藥中以耐H、S為主，耐藥率為3.9%(424/10 979)；耐多藥中以耐4種藥物(HSRE)居首位，占46.2%(271/587)，其次以耐HSR占多數(shù)為30.7%(180/587)，耐2種藥(HR)，占15.2%(89/587)，耐HRE最低占8.0%(47/587)。

3. 耐藥率順位：4種耐任意抗結核藥物最高為S(16.6%)，其次為H(13.9%)、R(6.4%)和E(4.2%)；初治患者耐藥率順位由高到低依次是S(14.9%)、H(11.3%)、R(4.3%)和E(2.9%)；復治患者耐藥率順位由高到低分別為H(34.1%)、S(29.0%)、R(22.9%)和E(14.7%)。

三、耐藥及耐多藥相關因素單因素和多因素分析

單因素分析顯示復治患者比初治患者更易產生耐藥和耐多藥(OR=2.865,95%CI=2.537～3.235,P<0.05),(OR=7.271,95%CI=6.102～8.664,P<0.05)；21～<41歲和41～≤60歲年齡組患者較<21歲年齡組更易產生耐藥和耐多藥；流動人口患者與耐多藥有關(OR=0.842,95%CI=0.713～0.995,P<0.05)，其他性別、>60歲年齡組等與耐藥和耐多藥無關聯(lián)(表3)。多因素logistic回歸分析顯示，復治患者更易產生耐藥(OR=3.080,95%CI=2.717～3.492,P<0.05)和耐多藥(OR=7.781,95%CI=6.481～9.341，P<0.05)，41～≤60歲年齡組患者與耐藥(OR=1.270,95%CI=1.045～1.544，P<0.05)和耐多藥(OR=1.669,95%CI=1.064～2.620，P<0.05)有關，>60歲年齡組患者與耐藥(OR=0.682,95%CI=0.551～0.844，P<0.05)有關，21～<41歲年齡組患者與耐多藥(OR=1.695,95%CI=1.102～2.608，P<0.05)有關(表4)。

表3 不同變量在2007—2012年上海市耐藥和耐多藥肺結核患者相關因素的單因素分析

表4 不同變量在2007—2012年上海市耐藥和耐多藥肺結核患者相關因素的多因素分析

討 論

本研究結果顯示，主要的一線抗結核藥物S和H居于耐藥順位前2位，與以往報道一致[4]；但各種藥物耐藥水平較以往都有顯著上升，接近國內報道結果[13]。初治耐藥患者中對1種抗結核藥物耐藥者占60.5%(1199/1981)，16.9%(328/1981)是初治耐多藥患者，初治耐藥趨于耐單一藥物；68.9%(373/541)的復治耐藥患者對2種以上藥物耐藥，47.9%(259/541)為復治耐多藥結核病，復治患者耐藥趨于耐多種藥物。結果提示，初治耐藥患者治療使用多藥聯(lián)合用藥治愈的概率更大，而復治耐藥患者最好根據(jù)藥敏結果及既往抗結核藥物治療史制定合理的治療方案。

有研究表明，復治是耐藥、特別是耐多藥的危險因素[14-15]。本研究的耐藥監(jiān)測結果顯示，復治患者的耐藥率(42.4%)和耐多藥率(20.3%)顯著高于初治患者(分別為20.4%、3.4%)。多因素模型證明，復治患者更易產生耐藥及耐多藥。一般認為，治療依從性差、治療不徹底是復治患者產生耐藥和耐多藥的主要原因[16]，所以應該進一步對復治患者督導服藥管理，加強結核病知識的宣傳教育，提高患者的治療依從性。有報道16～45歲年齡組、教育程度低、居住條件差等因素是耐多藥的危險因素[17]，還有文獻報道相對于<30歲和≥60歲年齡組，30～<60歲組患者具有較高的成簇危險性，30～<60歲年齡組患者更易發(fā)生近期傳播[18]。本研究結果顯示，21～歲年齡組和41～歲年齡組患者的耐藥率均高于其他年齡組患者，多因素分析顯示這2個年齡組患者與耐藥有關，提示結核病防控機構應重視耐藥結核病的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早治療是控制耐藥結核病傳播的關鍵。是否存在近期傳播情況，還需進一步進行分子流行病學的研究。

本研究顯示，復治患者耐藥率為42.4%，耐多藥率為20.3%。其中本市戶籍復治患者耐藥率和耐多藥率分別為37.4%、17.1%，低于全國平均水平[19]；而流動人口復治患者耐藥率和耐多藥率分別為52.0%、26.6%，與全國平均水平相當[19]，與沈鑫等[16]和梅建等[20]曾報道的相關結果[16,20]比較有顯著升高，也高于國際平均水平[9]。這一結果提示，在實施DOTS策略時要特別加強對流動人口結核病患者的管理。大多數(shù)流動人口來自經濟較不發(fā)達的地區(qū)，一旦確診后即返鄉(xiāng)或遷徙，使得流動人口結核病患者的管理有難度。2006年上海市對肺結核實行政府減免治療費用的政策，對于結核病患者采取生活補助、往返就醫(yī)交通補貼、免費提供抗結核藥物治療等，確?；颊咄瓿扇讨委?；并且加強與流動人口結核病患者的居住地和原籍地結核病防控機構的信息溝通，落實返鄉(xiāng)流動人口結核病患者的治療管理。2010年起對耐多藥患者開始實施肺結核政府減免治療政策，加強了耐多藥患者管理和治療督導。本研究結果顯示，流動人口結核病復治患者的耐藥率已呈現(xiàn)逐年下降趨勢。

耐藥率是評價結核病防治規(guī)劃實施效果的重要指標之一[21]。對耐藥率進行系統(tǒng)監(jiān)測，有助于評價結核病控制規(guī)劃的效果。本研究一線抗結核藥物耐藥監(jiān)測的耐藥率相比以往報道的上海市結核病耐藥率已有上升，因此要繼續(xù)加強DOTS策略，針對不同人群結核病患者制定相應的管理措施，對于不同類型結核病患者采用相應合理的治療方案，加強患者治療管理，以減少耐藥結核病的傳播和獲得性耐藥的產生。雖然本研究未對上海市結核病二線藥物實施耐藥監(jiān)測，但已有報道上海市存在廣泛耐藥結核病[22-23]，因此在全市開展二線抗結核藥物的耐藥監(jiān)測，有助于全面評價上海市結核病控制效果，為進一步調整和完善本市結核病控制策略提供科學依據(jù)。

[1] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva: World Health Organization, 2008.

[2] 王燕，景輝，王俊玲，等.臨床結核病耐藥性變化趨勢的動態(tài)監(jiān)測.山東醫(yī)藥, 2011, 51(49):38-40.

[3] 譚衛(wèi)國，楊應國，羅道泉，等.深圳市結核分枝桿菌耐藥監(jiān)測疫情趨勢分析.中華檢驗醫(yī)學雜志, 2005, 28(8):805-806.

[4] Shen X, DeRiemer K, Yuan ZA, et al. Drug-resistant tuberculosis in Shanghai, China, 2000—2006: prevalence, trends and risk factors. Int J Tuberc Lung Dis, 2009, 13(2):253-259.

[5] 許麗，楊應周，吳清芳，等.深圳市結核結核病一線抗結核的耐藥監(jiān)測結果分析.中國防癆雜志,2010, 34(4):204-207.

[6] 柳正衛(wèi)，何海波，王曉萌，等.浙江省第三次結核病耐藥性監(jiān)測結果分析.中華預防醫(yī)學雜志, 20011, 45(2):171-173.

[7] 于梅，車洋，平國華，等. 2007年至2010年寧波市結核病耐藥趨勢及影響因素.中華傳染病雜志, 2012, 30(1):48-52.

[8] 陳求揚，林淑芳，梁慶福，等. 福建省結核病耐藥監(jiān)測報告.中國防癆雜志, 2013, 35(7):511-515.

[9] World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: Fourth Global Report. Geneva: The World Health Organization/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (WHO/UNION), 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_HTM_TB_2008.394_eng.pdf.

[10] 中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會. 結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程.北京：中國教育文化出版社, 2006.

[11] World Health Organization. WHO/IUATLD global working group on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 1997： 216.

[12] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學調查報告. 中國防癆雜志, 2012, 34(8):485-508.

[13] 林輝，劉潔，陳林，等. 重慶市2003—2006年肺結核病耐藥情況分析.第三軍醫(yī)大學學報, 2008, 30(12):1183-1185.

[14] Granich RM, Oh P, Lewis B, et al. Multidrug resistance among persons with tuberculosis in California, 1994—2003. JAMA, 2005, 293(22):2732-2739..

[15] Jeon CY, Hwang SH, Min JH, et al. Extensively drug-resis-tant tuberculosis in South Korea: risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary refeiral hospital. Clin Infect Dis, 2008, 46(1):42-49.

[16] 沈鑫，沈梅，桂曉虹，等.上海市流動人口的結核病耐藥狀況及相關因素分析.中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(6): 407-410.

[17] Bhatt G, Vyas S, Trivedil K. An epidemiological study of multi drug resistant tuberculosis cases registered under Revised National Tuberculosis Control Programme of Ahmedabad City. Indian J Tuberc, 2012, 59(1):18-27.

[18] 徐飚，胡屹，王偉炳，等.華東農村地區(qū)耐藥結核病傳播及其影響因素的分子流行病學研究.中華流行病學雜志, 2010, 31(5): 525-529.

[19] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25-30.

[20] 梅建，沈鑫，沈梅,等.上海市結核分枝桿菌耐藥性監(jiān)測研究報告.中國防癆雜志, 2007, 29(5):395-398.

[21] Bai GH, Park YK, Choi YW. Trend of anti-tuberculosis drug resistance in Korea,1994—2004. Int J tuberc lung dis, 2007, 11(5):571-576.

[22] 李靜，張陽奕，桂曉虹，等. 上海市耐多藥結核病患者二線藥物耐藥情況及危險因素分析. 中華流行病學雜志, 2012, 33(8): 796-798.

[23] 沈鑫，李靜，高謙，等. 2009年上海市耐藥肺結核患者二線抗結核藥物耐藥狀況調查.中華結核和呼吸雜志, 2011, 34(6): 451-453.