醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床實踐教學(xué)改革與實踐

王秀麗

臨床實踐教學(xué)階段是整個醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，它是醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能、培養(yǎng)工作能力和職業(yè)素養(yǎng)、從一名醫(yī)學(xué)生向一名臨床醫(yī)生跨越的重要途徑。隨著高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷擴大和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，臨床實踐教學(xué)面臨著前所未有的困難，在此形勢下，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院通過改革見習(xí)模式、加強學(xué)生臨床實踐技能培訓(xùn)和師資培訓(xùn)、強化實踐技能考核、實行人性化管理等措施，確保了臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

臨床教學(xué)存在問題解決對策一、臨床實踐教學(xué)面臨的問題

1.附屬醫(yī)院兼職教師模式的問題

附屬醫(yī)院的臨床教師大多為兼職，醫(yī)療工作是醫(yī)院的中心工作，部分老師由于忙于完成臨床醫(yī)療工作而忽視了教學(xué)工作，加之臨床工作任務(wù)繁重，臨床教師精力不足，難以全身心投入教學(xué)工作，許多帶教老師往往把學(xué)生當(dāng)作勞動力使用，影響了教學(xué)質(zhì)量。臨床教學(xué)工作評價和激勵機制不健全，教學(xué)工作與醫(yī)院醫(yī)療工作的回報有差距，使得臨床教師教學(xué)意識淡薄、積極性不高，影響了臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。臨床兼職教師，沒有接受過正規(guī)培訓(xùn)，教學(xué)觀念陳舊，帶教方法單一，常常是經(jīng)驗式教學(xué)，見習(xí)老師不穩(wěn)定，常常誰值班誰帶，隨意性大、盲目性大，老師水平良莠不齊，手法不一，有些教師自身操作不熟練、不規(guī)范，這必然導(dǎo)致學(xué)生技能訓(xùn)練不規(guī)范，甚至存在錯誤。

2.教學(xué)資源不足、學(xué)生實踐機會較少的問題

由于醫(yī)學(xué)院招生規(guī)模的擴大導(dǎo)致目前學(xué)生人數(shù)與床位比例相對失衡，教學(xué)用病種、病源相對不足，加之病人維權(quán)意識增強，不愿配合教學(xué)，病房環(huán)境難以滿足臨床見習(xí)和實習(xí)要求，學(xué)生見習(xí)常常成了參觀醫(yī)院，或者幾十個學(xué)生圍著一個病人，根本達不到見習(xí)效果?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，各醫(yī)院都加強了對醫(yī)療事故的防范，臨床醫(yī)生為了減少或避免醫(yī)療事故（糾紛）的發(fā)生，明顯減少實習(xí)生動手機會，學(xué)生臨床實際操作機會較少，實踐技能得不到鍛煉。

3.實踐技能考核的問題

對實習(xí)學(xué)生實踐技能考核模式不夠全面，傳統(tǒng)考試重筆試輕實踐、重理論輕技能，造成學(xué)生對實踐技能學(xué)習(xí)不重視。另外，實踐教學(xué)考核缺乏統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，人為主觀的成分較多，難以公平、客觀的反映學(xué)生水平，這在一定程度上影響了學(xué)生實踐學(xué)習(xí)的積極性。

4.就業(yè)壓力下實習(xí)生管理問題

在日益嚴峻的就業(yè)形勢下，為了能夠更好的就業(yè)，大多數(shù)實習(xí)生都選擇了考研，以緩解就業(yè)壓力。這就導(dǎo)致實習(xí)前期學(xué)生以犧牲實習(xí)時間為代價，為考研作準(zhǔn)備，實習(xí)后期又奔波于各類招聘會之間，為就業(yè)而奔波忙碌，無心實習(xí)，極大地影響了實習(xí)時間及效果。

二、解決臨床實踐教學(xué)問題的對策

1.實施臨床專職教學(xué)秘書及專職教師模式，確保臨床教學(xué)秩序穩(wěn)定

自2003年我院成立了教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)臨床課程設(shè)置建立了25個臨床教研室，并設(shè)立了7名專職教學(xué)秘書，明確了各級管理人員責(zé)任，并制定出了一系列管理規(guī)定，使教學(xué)管理工作做到了有章可循、有據(jù)可查，臨床教學(xué)工作逐步規(guī)范化、制度化。2005年在大學(xué)的大力支持下，我院制定一套在醫(yī)院設(shè)置臨床專職教師的方案，根據(jù)各科室工作量多少，每年選拔出40余名副高以上職稱人員擔(dān)任專職教師，在其擔(dān)任專職教師期間相對脫離臨床工作，專門負責(zé)本科班臨床理論和見習(xí)授課，負責(zé)組織科室開展教研活動和實習(xí)生帶教和管理等工作。這一舉措的實施，使臨床教師將更多精力投入到臨床教學(xué)工作中去，確保了教學(xué)計劃的順利實施，穩(wěn)定了臨床教學(xué)秩序。

2.加強臨床教師培訓(xùn)，提高教學(xué)水平

醫(yī)學(xué)院近年來加大了附屬醫(yī)院臨床教師正規(guī)化培訓(xùn)力度，將附屬醫(yī)院臨床教師培訓(xùn)納入學(xué)校師資培訓(xùn)體系，每年大力組織臨床老師進行教學(xué)觀摩、操作培訓(xùn)、會議交流，聘請有經(jīng)驗的專家教授進行課堂授課示范、教學(xué)查房示范、教學(xué)病例討論示范、體格檢查、收集病史等操作示范，使青年教師掌握規(guī)范授課及實習(xí)帶教方法。每年醫(yī)院派出一線骨干教師到國內(nèi)名校進行教學(xué)法學(xué)習(xí)，通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)，使臨床教師規(guī)范了教學(xué)活動，提高了臨床教師教學(xué)水平和能力，為確保臨床實踐教學(xué)質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。

3.建立臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，確保臨床教學(xué)質(zhì)量

2003年我院引入了ISO9001質(zhì)量管理體系，臨床教學(xué)工作也被納入其中，參照醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，我院建立了由醫(yī)院科教部、臨床醫(yī)學(xué)系、臨床教研室組成的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控小組?？平滩咳尕撠?zé)制訂教學(xué)監(jiān)控計劃、考核指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)，印制各類檢查記錄本（表），如教學(xué)意見反饋表、教師試講評價表、學(xué)生評教表、見習(xí)帶教質(zhì)量評議表、同行聽課評價表、專家評價表等用于教學(xué)檢查材料。按計劃組織管理人員對各個教學(xué)環(huán)節(jié)進行檢查督導(dǎo)，由教學(xué)秘書定期向?qū)W生發(fā)放教學(xué)評價表，保證教學(xué)檢查工作落到實處。科教部對各項檢查資料進行統(tǒng)計、分析，利用醫(yī)院《質(zhì)量考核通報》，每月對教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果及時進行反饋，同時還建立了切實可行的激勵制度和懲罰辦法，將考評結(jié)果與科室及教師個人利益掛勾，在醫(yī)院營造出一種公正、公開、公平的教學(xué)環(huán)境，通過教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控提高了教師的質(zhì)量意識和責(zé)任意識。

4.改革臨床見習(xí)模式，拓展實踐教學(xué)空間

針對醫(yī)院見習(xí)學(xué)生過多、見習(xí)效果差、學(xué)生操作技能得不到鍛煉而學(xué)院實驗用房和實驗教學(xué)設(shè)備利用率低下的現(xiàn)象。著力改革傳統(tǒng)臨床見習(xí)模式，嘗試建立多元化臨床實踐教學(xué)模式，將近30%見習(xí)課放在臨床技能實驗中心進行，充分利用醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心資源，拓展實踐教學(xué)空間。各種臨床實踐課形式擬定如下：

結(jié)合典型病歷討論、集中操作訓(xùn)練、錄像資料觀摩、模擬人訓(xùn)練等多種教學(xué)手段，強化學(xué)習(xí)實踐技能與動手能力培養(yǎng)。針對見習(xí)時一些疾病臨床上不易見到、無法滿足學(xué)生見習(xí)要求的情況，我院組織各教研室精心選擇，編制出了典型教學(xué)病歷100余份，見習(xí)時通過小組病歷討論的形式加深學(xué)生印象，彌補了臨床病例的不足。我院還組織各臨床科室拍攝見習(xí)教學(xué)片、手術(shù)操作錄像等40余部，購置人衛(wèi)出版社教學(xué)片250余部，通過教學(xué)片的使用，使授課內(nèi)容更加形象生動，收到了良好的效果。針對全身體格檢查、外科基本操作以及胸穿、腰穿等學(xué)生動手鍛煉機會較少的侵入性操作，制訂詳細的培訓(xùn)計劃，組織編寫了操作規(guī)程和考核評分表，充分利用醫(yī)學(xué)院技能實驗中心電子仿真模擬人系統(tǒng)、動物模擬實驗室等條件，對每批即將實習(xí)學(xué)生進行逐項強化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束對每項操作進行一對一嚴格考核，不過關(guān)的必須反復(fù)練習(xí)，直到過關(guān)為至，專人責(zé)任，確保培訓(xùn)效果。endprint

5.改革臨床課考試模式

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的不同階段有著不同的培養(yǎng)要求，從“以記憶為主的專業(yè)知識積累”到“記憶與理解并重的專業(yè)思維發(fā)展”再到“以聯(lián)想為主的綜合應(yīng)用能力發(fā)展”，臨床課程階段的考試方式和內(nèi)容也應(yīng)對學(xué)生的臨床思維、臨床技能、綜合應(yīng)用臨床知識解決臨床問題等方面進行有效評價以衡量學(xué)生真實水平。因此，我們在考試分值比例中提高平時成績及技能考核成績所占比例，調(diào)動學(xué)生在整個學(xué)習(xí)過程中的能動性。引導(dǎo)學(xué)生重視學(xué)習(xí)過程，注重平時積累，培養(yǎng)學(xué)生持續(xù)、有效開展學(xué)習(xí)的習(xí)慣。改變以往偏重于基本知識考核的考試模式，重點考核學(xué)生對本學(xué)科的理解程度，以及對本學(xué)科中主要問題的思考和基本知識的實際掌握，即由側(cè)重考核學(xué)生“知識接受量”轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)重考核學(xué)生的“知識接受程度”和“思維能力提高度”。盡量避免過分偏重于對知識的知與不知的測試，要使學(xué)生在答題時有一個分析、綜合、比較、運用的過程，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和創(chuàng)新能力，推動學(xué)生的個性化發(fā)展。做到考試內(nèi)容科學(xué)化、考試形式多樣化、考試過程常規(guī)化、成績組成靈活化，以改革考試內(nèi)容及形式達到調(diào)整教師教學(xué)及學(xué)生學(xué)習(xí)的目的。

在實習(xí)生考核方面，我院針以往科室對實習(xí)學(xué)生出科考核走過場、要求過松、方式簡單問題，嚴格規(guī)范了出科考試辦法，采取由教學(xué)秘書統(tǒng)一管理實習(xí)生鑒定表，并交帶教老師統(tǒng)一打分的方式，避免人情分。制定了明確的考試大綱，重點考查學(xué)生臨床技能，特別是實踐技術(shù)操作、臨床思維、分析和解決問題的能力各科室由專人負責(zé)實習(xí)生考試工作，改變以往考試的隨意性。組織科室編寫了病例分析型出科試題庫，采取閉卷形式隨機抽題。對30余項常規(guī)操作技能，制定了科學(xué)細致的考核評分表，嚴格評分，由教學(xué)秘書監(jiān)督出科考試過程，并對實習(xí)生考核成績和帶教老師病歷批改情況進行詳細登記，不認真執(zhí)行的給予通報批評。

6.順應(yīng)形勢，科學(xué)管理

我院在解決實習(xí)與擇業(yè)矛盾問題上，進行了一些積極嘗試，集中時間組織學(xué)生參加大型專場招聘會，減少學(xué)生擇業(yè)的盲目性和隨意性，有效地保證他們的實習(xí)時間。對報考研究生的同學(xué)除積極引導(dǎo)他們合理安排學(xué)習(xí)時間，利用小講課、專題講座等形式，幫助其進行專業(yè)理論知識的復(fù)習(xí)。臨近考試階段，憑準(zhǔn)考證給予其兩周假期，緩解這部分學(xué)生工作和學(xué)習(xí)時間不足的壓力。醫(yī)院還通過組織臨床實踐技能競賽、評選優(yōu)秀實習(xí)生等活動，發(fā)揮優(yōu)秀實習(xí)學(xué)生的模范帶頭作用，對實習(xí)期間表現(xiàn)優(yōu)秀者授予相應(yīng)的榮譽稱號、在就業(yè)方面給予政策支持、選拔表現(xiàn)優(yōu)秀學(xué)生優(yōu)先錄用，這大大調(diào)動了實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

三、結(jié)語

面對越來越嚴峻的實踐教學(xué)環(huán)境，我院教學(xué)管理部門積極拓展教育思路，更新教育觀念，創(chuàng)造教學(xué)條件，綜合應(yīng)用各種手段，探索出一條解決附屬醫(yī)院實踐教學(xué)問題的新路子，通過實踐取得了良好的效果，確保了臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提高。

參考文獻：

[1]黃東陽，何萍，楊棉華等.強化醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004，（2）：48.

[2]羅良平.注重實踐環(huán)節(jié)，搞好臨床實習(xí)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：56-57.

[3]賀加.全球化背景下的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（2）：1-2.endprint