人促紅素減少老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的臨床對(duì)照研究

徐晨陽(yáng) 梁斌 蔣純志

人促紅素減少老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的臨床對(duì)照研究

徐晨陽(yáng) 梁斌 蔣純志

目的探討控制老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）手術(shù)出血量、減少術(shù)后同種輸血需要量，降低患者輸血率的方法。方法選取60例擬行TKA的老年病人，隨機(jī)分成3組：試驗(yàn)組20例，術(shù)后不引流，采用圍手術(shù)期靜注重組人促紅素；對(duì)照組20例，術(shù)后不予引流；常規(guī)手術(shù)組20例，術(shù)后常規(guī)留置引流管。比較3組術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、2周時(shí)血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比積（Hct），以及術(shù)后并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。實(shí)際失血量等于通過(guò)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論值加上額外的輸血量和自體回輸血量。通過(guò)觀察輸血量、用差值來(lái)比較術(shù)前和術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的Hb動(dòng)態(tài)變化，來(lái)評(píng)估患者術(shù)后同種輸血需要量是否減少。結(jié)果術(shù)后3組切口均Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間12～22月。常規(guī)引流組較試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后出血量明顯增加；試驗(yàn)組術(shù)后Hb減少最少；3組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異。結(jié)論術(shù)后不引流加靜注重組人促紅素是控制TKA手術(shù)出血量、減少術(shù)后同種輸血需要量的有效方法之一。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；促紅細(xì)胞生成素；出血量；輸血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一項(xiàng)治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病成熟技術(shù)，而一般終末期膝關(guān)節(jié)疾病均為老年患者，女性居多。老年患者基礎(chǔ)血紅蛋白（Hb）量普遍偏低。TKA由于術(shù)中軟組織松解，多次截骨、鉆孔導(dǎo)致的松質(zhì)骨和髓腔暴露以及術(shù)后抗凝治療、關(guān)節(jié)功能鍛煉，往往伴隨著大量失血。大量失血不僅影響患者術(shù)后全身和肢體功能的康復(fù)，而且可能因異體輸血而感染血液傳播疾病。因此，如何減少TKA的失血量、減少異體輸血的危險(xiǎn)性日益受到重視。研究表明TKA術(shù)后不引流可以降低術(shù)后的隱性失血量，減少輸血量，但尚不能有效降低患者的輸血率［1?2］。近年為減少外科圍手術(shù)期患者對(duì)異體輸血的需求，重組人促紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）作為紅細(xì)胞動(dòng)員的安全輔助藥物，在外科圍手術(shù)期中有了較廣泛的研究應(yīng)用。本研究旨在探討TKA術(shù)后不引流結(jié)合圍手術(shù)期使用rhEPO對(duì)患者出血量、異體血輸血量以及患者輸血率、膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年6～12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科住院初次行TKA手術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者60例。60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組，圍手術(shù)期使用rhEPO，術(shù)后不引流，年齡63～82歲；對(duì)照組，術(shù)后不引流，年齡62～75歲；常規(guī)手術(shù)組，術(shù)后常規(guī)留置引流管，年齡61～76歲。3組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前資料的比較（n＝20）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：入院后記錄3組患者身高、體質(zhì)量、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，查血常規(guī)記錄Hb和紅細(xì)胞比積（Hct）。試驗(yàn)組：手術(shù)前一天患者開(kāi)始口服琥珀酸亞鐵片（速力菲，南京金陵制藥廠）100 mg，2次／d口服，同時(shí)靜脈注射rhEPO（怡寶，上海克隆生物高技術(shù)有限公司）150 IU／kg，每周3次給藥，至術(shù)后2周停藥。對(duì)照組及常規(guī)組：僅接受相同劑量的琥珀酸亞鐵。

手術(shù)假體全部采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)（美國(guó)Smith＆nephew公司）。手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師完成。術(shù)中常規(guī)采用止血帶，所有手術(shù)一次止血帶下完成，記錄術(shù)中出血量、輸血量。術(shù)中應(yīng)注意外下方膝動(dòng)脈供血的脛骨端后外側(cè)角和靠近后交叉韌帶的脛骨附著點(diǎn)區(qū)域的止血，關(guān)閉傷口前放松止血帶徹底止血，術(shù)后給予適當(dāng)壓力的加壓包扎，盡量減少血腫形成，同時(shí)應(yīng)密切觀察有無(wú)高張力性血腫引起的局部持續(xù)腫痛、切口溢液及皮膚缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。試驗(yàn)組及對(duì)照組均不放置閉式引流，常規(guī)組止血后常規(guī)放置引流管，引流管留置48 h。術(shù)后常規(guī)采用低分子肝素鈣4100 U（速碧林，葛蘭素史克有限公司）及雙下肢行氣壓泵抗深靜脈血栓治療。

1.2.2 失血量的評(píng)估：分別于術(shù)后第1、7、14天測(cè)量Hb、Hct數(shù)值。Hb＜90 g／L的患者予以輸血治療，分別記錄3組中輸血患者的人數(shù)。根據(jù)手術(shù)前后Hct的變化來(lái)計(jì)算TKA術(shù)中失血量：患者血容量（PBV）＝k1×身高（m）＋k2×體質(zhì)量（kg）＋k3（男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833），總紅細(xì)胞丟失量＝PBV×（術(shù)前Hct?術(shù)后Hct）＋紅細(xì)胞輸入量［3?4］。記錄膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝達(dá)90°的康復(fù)時(shí)間及每天所能達(dá)到的最大屈膝角度。所有患者術(shù)后定期門診隨訪（術(shù)后1、3、6、12月，其后每年隨訪1次）以明確是否有遲發(fā)性深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，記錄每次隨訪時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)評(píng)分（KSS）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組內(nèi)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，用Student?Newman?Keuals法進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hb、Hct的變化以及術(shù)后第1天的平均失血量60例患者均手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，至術(shù)后第1天時(shí)試驗(yàn)組共有6例輸注庫(kù)存紅細(xì)胞懸液，共計(jì)21 U；對(duì)照組有5例，共計(jì)18 U；常規(guī)組有9例，共計(jì)27 U；3組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。依據(jù)上述公式計(jì)算，試驗(yàn)組術(shù)后第1天時(shí)的平均失血量與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)組高于試驗(yàn)組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

術(shù)前3組Hb及Hct無(wú)明顯差異，術(shù)后與常規(guī)組相比較，試驗(yàn)組在術(shù)后1、7、14 d時(shí)Hb水平及Hct顯著升高，對(duì)照組在術(shù)后1 d、7 d、14 d時(shí)Hb水平及Hct也顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后14 d Hb水平及Hct顯著高于對(duì)照組。試驗(yàn)組在術(shù)后14 d時(shí)Hb及Hct基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組、常規(guī)組與術(shù)前相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2，3。

至術(shù)后14 d時(shí)，試驗(yàn)組沒(méi)有患者再次接受庫(kù)存血輸注，而對(duì)照組有7人次在術(shù)后1 d以后輸注庫(kù)存紅細(xì)胞懸液共21 U，常規(guī)組有6人在術(shù)后1 d以后輸注庫(kù)存紅細(xì)胞懸液紅24 U，試驗(yàn)組患者輸血率為15%，對(duì)照組為30%，常規(guī)組為35%，試驗(yàn)組輸血率明顯降低，與對(duì)照組、常規(guī)組相比差異顯著。

表2 3組患者治療前后Hb以及術(shù)后1 d時(shí)平均失血量的比較（s，n＝20）

表2 3組患者治療前后Hb以及術(shù)后1 d時(shí)平均失血量的比較（s，n＝20）

注：與常規(guī)組比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，▲P＜0.05

Hb（g／L）組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后1 d時(shí)的平均失血量（m l）試驗(yàn)組125.3±12.0 105.6±9.8?▲115.2±10.3?▲123.8±11.1?△481±42.3?對(duì)照組129.1±13.7 107.9±10.2?▲111.6±10.4?▲115.0±11.4?▲482±45.1?常規(guī)組122.3±11.1 95.6±9.2▲98.0±8.3▲110.8±11.7▲652±59.8

表3 3組患者治療前后Hct的比較（s，n＝20）

表3 3組患者治療前后Hct的比較（s，n＝20）

注：與常規(guī)組比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，▲P＜0.05

Hct組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d試驗(yàn)組0.44±0.03 0.31±0.04?▲0.37±0.04?▲0.42±0.04?△對(duì)照組0.45±0.04 0.33±0.03?▲0.35±0.04?▲0.38±0.04?▲常規(guī)組0.43±0.02 0.28±0.04▲0.30±0.02▲0.33±0.03▲

2.2 3組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的比較 試驗(yàn)組、對(duì)照組、常規(guī)組分別有4、5、5例患者傷口持續(xù)滲出至術(shù)后第6天。所有患者傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)前平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度3組間無(wú)差異。3組患者術(shù)后主動(dòng)屈膝90°所需康復(fù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d、1年時(shí)膝關(guān)節(jié)平均屈曲角度以及術(shù)后1年時(shí)KSS評(píng)分均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表4。平均隨訪25.3月（23～29月），至末次隨訪時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

表4 3組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的比較（s，n＝20）

表4 3組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的比較（s，n＝20）

組別主動(dòng)屈膝90°所需康復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后1年KSS評(píng)分膝關(guān)節(jié)平均屈曲角度（°）術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后1年試驗(yàn)組4.9±1.6 86.5±8.0 66.8±14.2 83.4±10.0 100.2±9.8對(duì)照組5.1±1.8 88.1±7.2 68.2±11.9 84.7±13.1 98.6±11.3常規(guī)組4.9±1.8 87.1±7.6 67.2±10.9 82.7±13.2 98.9±10.9

3 討論

由于TKA手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)面均較大，其術(shù)中術(shù)后的出血量可達(dá)數(shù)百甚至上千毫升。在目前血源緊張的情況下，過(guò)多的術(shù)后出血一方面加劇了“血荒”及發(fā)生輸血并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，對(duì)于體弱多病的老年患者又是一次打擊，另一方面也會(huì)增加患者和家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期的功能鍛煉［5］。因此，加強(qiáng)TKA圍手術(shù)期血液管理減少失血就顯得尤為重要。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了采用圍手術(shù)期靜注rhEPO，術(shù)后不引流來(lái)控制手術(shù)出血量、減少術(shù)后同種輸血需要量，降低患者輸血率。

TKA術(shù)后傷口滲血量較大，已有MIS?TKA等相關(guān)研究［6］。術(shù)后早期主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)能夠明顯減輕下肢腫脹，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的速度［7］，但同時(shí)也增加了術(shù)后創(chuàng)面的出血量。目前對(duì)術(shù)后傷口引流的處理存在爭(zhēng)議：有研究認(rèn)為負(fù)壓引流可以減少術(shù)后瘀斑與滲血，降低傷口張力，減少傷口疼痛和不良愈合率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)［8］。近年來(lái)國(guó)外許多學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用引流并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，反而增加了術(shù)后出血、輸血需求及感染概率，故不少學(xué)者提出在初次非復(fù)雜關(guān)節(jié)置換手術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用引流的觀點(diǎn)［9?10］。在我們的研究中也證實(shí)TKA術(shù)后引流組較不引流組術(shù)后1 d、7 d時(shí)Hb、Hct值下降明顯，直至術(shù)后14 d時(shí)引流組Hb、Hct值才接近不引流組，平均失血量和輸血率均明顯高于不引流組。這可能與傷口內(nèi)血腫填塞作用消失、傷口內(nèi)壓力下降導(dǎo)致出血量增加有關(guān)。通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后不引流并不增加切口感染概率，亦不影響膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

為了進(jìn)一步控制TKA術(shù)后出血量、減少術(shù)后同種輸血需要量，降低患者輸血率，在琥珀酸亞鐵提供合成Hb的鐵原料的基礎(chǔ)上，我們采取了靜脈注射rhEPO，增加紅細(xì)胞儲(chǔ)備。EPO是一類肽類激素，其主要功能是在機(jī)體缺血缺氧的應(yīng)激條件下刺激骨髓紅系造血祖細(xì)胞的分化、成熟，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒旒t細(xì)胞。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)EPO在骨組織損傷和骨科手術(shù)中具有抗凋亡、抗炎、抗氧化和促血管生成等作用［11］，具有廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景［12］。術(shù)中失血和術(shù)后貧血患者血清EPO無(wú)顯著增加，造成紅細(xì)胞生成的延遲及貧血恢復(fù)的延緩。研究發(fā)現(xiàn)在急性失血后盡管內(nèi)源性EPO濃度于24 h達(dá)到峰值，并維持在相對(duì)較高的水平，但網(wǎng)織紅細(xì)胞的增長(zhǎng)速度在失血后3～5 d內(nèi)呈明顯的遲滯。這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)紅系祖細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化及網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟需要時(shí)間，若使用外源性EPO來(lái)糾正內(nèi)源性的相對(duì)缺乏，不僅能縮短網(wǎng)織紅細(xì)胞生成的遲滯期，還能增加其增長(zhǎng)速度。骨科擇期手術(shù)患者采用rhEPO治療，能夠顯著升高Hb及Hct，降低患者的輸血率［13］。本研究發(fā)現(xiàn)使用rhEPO至術(shù)后14 d，能有效提高Hb及Hct，在接受較少輸血量的情況下，試驗(yàn)組Hb、Hct能夠恢復(fù)至接近術(shù)前水平，與對(duì)照組、常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)采用rhEPO能夠使患者輸血率從35%降至15%，效果顯著。在我國(guó)目前血源供應(yīng)緊張，不具備普遍開(kāi)展自體血回輸和無(wú)法完全杜絕輸血導(dǎo)致的交叉感染條件下，利用rhEPO進(jìn)行術(shù)前紅細(xì)胞動(dòng)員不失為一種有效、安全、便捷的替代方法。當(dāng)然本研究為單中心，存在樣本量較小、隨訪時(shí)間過(guò)短等不足，未來(lái)仍需要加大樣本量進(jìn)一步研究。

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Controlled clinical study on the effect of erythropoietin on blood transfusion requirement of the elderly patients un?dergoing total knee arthrop lasty surgery

XUChen?yang，LIANGBin，JIANGChun?zhi．DepartmentofOrthopaedic Sur?gery，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

ObjectiveTo investigate the way of controlling blood loss of the elderly patients with total knee arthro?plasty（TKA）surgery，reducing the requirement and rate of postoperative blood transfusion.M ethodsTo control the blood loss and reduce postoperative blood transfusion requirement，60 cases of elderly patientswhowere prepared to under?go TKA were enrolled in this study.They were randomly divided into three groups：20 cases in experimental group，receiv?ing intravenous injection of rhEPO during perioperative period and not receiving postoperative drainage；20 cases in control group，not receiving postoperative drainage；20 cases in conventional group，treated with routine postoperative drainage. The level of hemoglobin（Hb）and hematocrit（Hct）of three groups preoperativeweremeasured and compared 1d，7d and 2w after operation.The postoperative complications and knee function recovery of three groupswere also compared.The ac?tual blood losswas equal to the theoretical value calculated by Hct changes before and after operation with additional amount of blood transfusion and the amountof autologous blood transfusion back.By observing the amountofblood transfusion，pre?operative and postoperative hemoglobin dynamic change at each observation point，the postoperative blood transfusion re?quirementwas assessed.ResultsThe incisions of all the patients showed primary healing and they were followed up for 12 to 22 months.The postoperative blood loss in conventional group was significantlymore than that in experimental group and control group，and the reduction of postoperative hemoglobin was least in the experimental group.No significant differ?ence in knee joint function was found between the three groups.ConclusionsThe intravenous injection of rhEPOmay be one of the effective ways to decrease the intraoperative blood loss of the patients undergoing TKA surgery and reduce the re?quirement of postoperative blood transfusion.

total knee arthroplasty；erythropoietin；blood loss；blood transfusion

R 684

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.014

2014?04?09）

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）骨科

梁斌，E?mail：lb15366110173＠163.com