老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡與開放手術(shù)應激反應的臨床對比研究

王杰 何震宇

老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡與開放手術(shù)應激反應的臨床對比研究

王杰 何震宇

目的比較腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對老年患者機體應激反應的影響。方法選擇南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科自2012年5月至2013年7月收治的老年結(jié)直腸癌患者78例，隨機分為腹腔鏡組42例和開腹組36例。比較2組圍手術(shù)期血糖、胰島素、白細胞介素?6（IL?6）、C?反應蛋白（CRP）及相關(guān)臨床指標的變化。結(jié)果腹腔鏡組平均手術(shù)時間長于開腹組（P＜0.05）；開腹組術(shù)中平均出血量多于腹腔鏡組（P＜0.05）。2組患者術(shù)后第1天血糖、IL?6和CRP均明顯升高，胰島素水平明顯降低，術(shù)后第2天腹腔鏡組血糖、胰島素恢復到術(shù)前水平，開腹組于術(shù)后第3天恢復至術(shù)前水平。術(shù)后第3天腹腔鏡組IL?6恢復至術(shù)前水平，開腹組明顯高于腹腔鏡組（P＜0.05）。術(shù)后第5天2組CRP仍顯著高于術(shù)前水平（P均＜0.05），且開腹組高于腹腔鏡組（P＜0.05）。結(jié)論老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有良好的安全性和可行性，手術(shù)后應激反應比開腹手術(shù)輕，強度低，持續(xù)時間短。

老年人；結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡術(shù)；應激反應

由于腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)相比有術(shù)后疼痛輕，排氣早，住院時間短，恢復快等優(yōu)點［1?2］，已發(fā)展成為多數(shù)醫(yī)院治療的優(yōu)先選擇之一。隨著人口老齡化的進展，老年結(jié)直腸癌患者的比例也在不斷增加，采用何種手術(shù)方式治療老年結(jié)直腸癌患者是臨床面臨的嚴峻問題。與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡治療老年結(jié)直腸癌是否安全可靠，手術(shù)應激反應是否減小？本研究通過對腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)前后血糖、胰島素、白細胞介素?6（IL?6）、C?反應蛋白（CRP）及相關(guān)臨床指標變化的分析，探討了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對老年患者機體應激反應的影響及意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月至2013年7月我院診治的擬行結(jié)直腸癌根治術(shù)的78例老年患者隨機分為2組，腹腔鏡組42例，年齡61～80歲，平均（78.2 ±11.7），其中男24例，女18例；開腹組36例，年齡60～82歲，平均（78.4±11.3）歲，其中男25例，女11例。入組標準：病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌的擇期手術(shù)病例；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；無手術(shù)禁忌證；既往無腹部大手術(shù)史；無腹水、腹腔炎性反應及全身炎性反應綜合征；患者均知情同意。排除標準：糖尿病、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、有癥狀的動脈粥樣硬化、慢性腎炎、肝硬化、潰瘍性腸炎、病毒性肝炎、處于十二指腸潰瘍活動期以及術(shù)后有并發(fā)癥、輸液反應等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：腹腔鏡組與開腹組手術(shù)原則相同，即嚴格遵循無瘤原則。手術(shù)在全麻下進行。腹腔鏡組：手術(shù)均先處理腫瘤相應部位系膜根部血管，然后再游離系膜及腸管。術(shù)中氣腹壓力維持在12～14 mmHg，采用4孔或5孔操作法，腹部取標本切口用切口保護袋保護。開腹組：采用傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)。手術(shù)均達到根治效果。

1.2.2 血標本采集及檢測：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、2、3、5天抽取外周靜脈血，離心分離血清，置于－20℃冰箱冷凍待測，分別測定血糖、胰島素、IL?6及CRP。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（s）表示，重復測量的計量資料比較采用重復測量的方差分析，若處理效應（F分組因素）有統(tǒng)計學差異，則在同一時間點對2組指標進行比較，若時間效應（F時間因素）具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），則對每個分組進行不同時間點的兩兩比較（采用LSD法），率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者的性別、年齡、TNM分期及手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組平均手術(shù)時間長于開腹組（P＜0.01）。腹腔鏡組平均出血量少于開腹組（P＜0.01）（表1）。

2.2 圍手術(shù)期2組患者血糖及胰島素情況 2組術(shù)前血糖及胰島素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天血糖明顯升高，胰島素水平明顯降低，腹腔鏡組術(shù)后第2天恢復到術(shù)前水平，開腹組術(shù)后第3天恢復至術(shù)前水平，且術(shù)后第2天2組間血糖和胰島素水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者一般情況

2.3 圍手術(shù)期2組患者IL?6及CRP情況 2組術(shù)前IL?6及CRP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后第3天腹腔鏡組IL?6恢復至術(shù)前水平，但開腹組仍明顯高于腹腔鏡組（P＜0.01）。術(shù)后第5天2組CRP仍顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05），且開腹組高于腹腔鏡組（P＜0.01）。見表2。

3 討論

手術(shù)等任何損傷均可導致機體應激反應的發(fā)生，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)。刺激交感?腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、單核?巨噬細胞系統(tǒng)和下丘腦?垂體?腺體系統(tǒng)，使機體的兒茶酚胺、多種細胞因子（如IL?6、CRP等）及應激激素水平（胰島素、甲狀腺激素等）發(fā)生改變，引起連鎖的應激反應。應激反應是機體的保護機制，但同時也導致機體的免疫抑制，為術(shù)后康復尤其是腫瘤患者的康復帶來不利的影響。因此，以最小的創(chuàng)傷達到最好的治療效果，并最大程度地減少手術(shù)對機體的影響是現(xiàn)代外科努力的目標。

老年患者因其自身臟器功能及身體一般條件較差、術(shù)前合并癥較多等原因，手術(shù)耐受及術(shù)后恢復均欠佳。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)對內(nèi)臟器官的干擾少，生理功能擾亂小，腹部切口微小，創(chuàng)傷反應、炎癥反應輕微，對于老年患者全身狀態(tài)的穩(wěn)定更有利?；颊咝g(shù)后疼痛較輕，可以早期下床活動，早期排氣進食，縮短住院時間，能以最小的創(chuàng)傷達到最好的治療目的。對于老年患者來說，腹腔鏡手術(shù)可弱化手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應，進而減輕對機體的免疫抑制［3］，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響［4］。

表2 腹腔鏡組與開腹組患者不同時間應激指標的變化（s）

表2 腹腔鏡組與開腹組患者不同時間應激指標的變化（s）

注：與術(shù)前比較，?P＜0.05；與開腹組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

指標腹腔鏡組（n＝42）開腹組（n＝36）血糖（mmol／L）術(shù)前1 d 4.86±0.37 4.97±0.47術(shù)后1 d 5.64±0.37?△△5.91±0.46?術(shù)后2 d 4.98±0.35△△5.94±0.43?術(shù)后3 d 4.91±0.37△5.12±0.46術(shù)后5 d 4.93±0.37 5.10±0.47胰島素（μIU／m l）術(shù)前1 d 15.08±3.32 14.80±3.52術(shù)后1 d 10.79±3.36?9.94±3.31?術(shù)后2 d 14.85±3.34△△10.94±3.37?術(shù)后3 d 14.95±3.33 15.20±3.52術(shù)后5 d 15.07±3.30 14.80±3.51 IL?6（ng／L）術(shù)前1 d 9.67±1.44 9.81±1.36術(shù)后1 d 38.70±3.92?△△62.15±7.46?術(shù)后2 d 24.42±3.05?△△44.69±2.77?術(shù)后3 d 10.17±1.44△△11.16±1.42?術(shù)后5 d 9.85±1.41△10.53±1.40?CRP（mg／L）術(shù)前1 d 6.55±1.42 6.94±1.61術(shù)后1 d 19.53±1.47?△△67.11±1.61?術(shù)后2 d 16.58±1.41?△△56.90±1.52?術(shù)后3 d 12.67±1.52?△△41.93±1.61?術(shù)后5 d 7.65±1.42?△△18.88±1.72?

高血糖是創(chuàng)傷和手術(shù)應激反應的重要特征，血糖反應受多種激素的調(diào)節(jié)，包括胰島素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺和甲狀腺素等。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機體分解代謝增強、糖異生加快和組織細胞利用糖能力下降，導致血糖增高。同時手術(shù)創(chuàng)傷使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增高并刺激胰高血糖素分泌，而直接抑制胰島素受體及胰島素的分泌［5］。機體出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，又使血糖進一步升高。本研究中，老年腹腔鏡組血糖及胰島素恢復至術(shù)前水平較開腹組早，表明腹腔鏡手術(shù)應激反應小、恢復快，更利于老年患者的術(shù)后恢復。

細胞因子是介導局部和全身炎癥反應的水溶性信使，其水平的上調(diào)標志著急性炎性反應的發(fā)生。IL?6及CRP參與細胞免疫、體液免疫、炎癥反應、細胞增殖和分化、損傷修復。CRP屬于急相蛋白，可激活補體，促進粒細胞和巨噬細胞的吞噬作用，由IL?6誘導肝細胞合成，在應激狀態(tài)下明顯升高，是機體應激程度的一個重要衡量指標。有研究表明，炎癥反應時IL?6出現(xiàn)比CRP早，對手術(shù)創(chuàng)傷的急性期起重要作用，與手術(shù)創(chuàng)傷程度和術(shù)后疼痛有關(guān)［6?7］。手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接引起IL?6的合成和釋放增加，導致CRP誘導合成增加［8?9］。手術(shù)前后檢測血清IL?6及CRP水平有助于判斷手術(shù)應激程度及預示并發(fā)癥發(fā)生［10］。本研究2組患者術(shù)后IL?6、CRP均明顯高于術(shù)前水平，但腹腔鏡組術(shù)后第l、3、5天的IL?6、CRP水平均明顯低于開腹組，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比，對機體的應激反應影響相對較少，與文獻報道的結(jié)果相似［11?12］。雖然腹腔鏡組平均手術(shù)時間較長，但其術(shù)中出血量低于開腹組，對于老年患者來說，利于術(shù)后恢復。

［1］ Faiz O，Brown T，ColucciG，etal.A cohortstudy of results following elective colonic and rectal resection within an en?hanced recovery programme［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：366?372.

［2］ Akiyoshi T，Kuroyanagi H，F(xiàn)ujimoto Y，et al.Short?term outcomes of laparoscopic colectomy for transverse colon cancer［J］.JGastrointest Surg，2010，14（5）：818?823.

［3］ Kuhry E，Schwenk WF，Gaupset R，etal.Long?term results of laparoscopic colorectal cancer resection［J］.Cochrane Da?tabase Syst Rev，2008，（2）：CD003432.

［4］ 馬寧，曹紅勇，卞建民，等.腹腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)對機體免疫功能的影響［J］.實用老年醫(yī)學，2007，21（6）：393?395.

［5］ Ye J.Emerging role of adipose tissue hypoxia in obesity and insulin resistance［J］.Int JObes（Lond），2009，33（1）：54?66.

［6］ Maier B，Lefering R，LehnertM，etal.Early versus late on?set ofmultiple organ failure is associated with differing pat?terns of plasma cytokine biomarker expression and outcome after severe trauma［J］.Shock，2007，28（6）：668?674.

［7］ Jurczok A，Zacharias M，Wagner S，et al.Prospective non?randomized evaluation of four mediators of the systemic re?sponse after extraperitoneal laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy［J］.BJU Int，2007，99（6）：1461?1466.

［8］ Jawa RS，Anillo S，Huntoon K，et al.Interleukin?6 in sur?gery，trauma，and critical care part II：clinical implications［J］.J Intensive Care Med，2011，26（2）：73?87.

［9］ Mircic M，Kavanaugh A.Inhibition of IL6 in rheumatoid ar?thritis and juvenile idiopathic arthritis［J］.Exp Cell Res，2011，317（9）：1286?1292.

［10］Oda S，Hirasawa H，Shiga H，et al.Sequential measurement of IL?6 blood levels in patients with systemic inflammatory response syndrome（SIRS）／sepsis［J］.Cyto?kine，2005，29（4）：169?175.

［11］Evans C，Galustian C，Kumar D，etal.Impactof surgery on immunologic function：comparison between minimally invasive techniques and conventional laparotomy for surgical resection of colorectal tumors［J］.Am J Surg，2009，197（2）：238?245.

［12］Han SA，Lee WY，Park CM，et al.Comparison of immuno?logic outcomes of laparoscopic vs open approaches in clinical stageⅢcolorectal cancer［J］.Int JColorectal Dis，2010，25（5）：631?638.

Clinical controlled study on system ic stress responses induced by laporoscopic and open surgery for elderly patients w ith colorectal carcinoma

WANG Jie，HE Zhen?yu．Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China

ObjectiveTo investigate the difference of systemic stress responses in the elderly patients receiving lap?aroscopic colectomy or open surgery.MethodsTotally 78 patients with colorectal carcinoma in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from May 2012 to July 2013 were analyzed.Forty?two patients underwent laparoscopy and other 36 patients underwent open surgery.Blood glucose（BG），insulin，interleukin?6（IL?6），C?reactive protein（CRP）levels and general clinical data in peri?operation stage were detected and compared between the two groups.Re?sultsMean operating time was longer in the laparoscopic group than that in the open group（P＜0.05），blood loss was less in laparoscopic group（P＜0.05）.The levels of BG，IL?6 and CRP of the patients in both groups on the first day after operation were significantly increased；the insulin levelswere decreased.The levels of BG and insulin of the patients in the laparoscopic group all resumed normal on the second day after operation，which resumed on the third day after operation in the open group.The level of IL?6 resumed to pre?operation level on the third day after operation，while itwas still higher in the open group than that in the laparoscopic group（P＜0.05）.The CRP level of patients in both groups on the fifth day af?ter operation was still higher than thatbefore operation（P＜0.05），and itwas higher in the open group than that in the lap?aroscopic group（P＜0.05）.ConclusionsCompared with the open surgery，the laparoscopic operation is safe and feasi?ble in the elderly patientswith colorectal cancer，and brings less effect to the systemic stress response in intensity and time.

aged；colorectal neoplasm；laparoscopy；stress response

R 735.3 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.017

2014?06?10）

210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科