急診ICU中序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者撤機(jī)時機(jī)及影響撤機(jī)因素的臨床分析

楊旭，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽110001）

急診ICU中序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者撤機(jī)時機(jī)及影響撤機(jī)因素的臨床分析

楊旭，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽110001）

目的探討急診ICU（EICU）中序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）患者撤機(jī)時機(jī)的選擇，分析影響機(jī)械通氣持續(xù)時間的因素。方法選取2012年4月至2014年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU收治的經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD患者132例，收集患者的一般情況、機(jī)械通氣時間、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、自主排痰能力、血?dú)夥治?、血漿前白蛋白（pre-ALB）水平、腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)。對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析。結(jié)果132例患者中，96例（72.7%）需要≤7 d的有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，19例（14.3%）需要＞7 d的有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；115例撤機(jī)成功的患者中83例（72.1%）首次撤機(jī)即成功。對于有自主排痰能力的患者，以RSBI＜95 bpm/L、APACHEⅡ評分＜23為指標(biāo)預(yù)測首次撤機(jī)成功的敏感度為91.6%，特異度為62.5%。機(jī)械通氣持續(xù)時間與pH、PaCO2無相關(guān)性（P＞0.05），與血漿pre-ALB水平（OR：0.31，95%CI：0.21～0.63，P=0.03）、BNP（OR：3.43，95%CI：12.33～16.43，P=0.01）、PCT（OR：3.67，95%CI：1.90～2.11，P=0.01）以及APACHEⅡ評分（OR：2.89，95%CI：1.10～2.87，P=0.01）相關(guān)。結(jié)論在EICU中大多數(shù)經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD患者基本可以在7 d內(nèi)完成撤機(jī)，綜合RSBI、APACHEⅡ評分和患者自主排痰能力有助于撤機(jī)時機(jī)的選擇。

慢性阻塞性肺疾病，急性發(fā)作；淺快呼吸指數(shù)；APACHEⅡ評分；血漿前白蛋白；腦鈉肽；降鈣素原

Key wordsacute exacerbations，chronic obstructive pulmonary disease；rapid shallow breathing index；APACHEⅡscoring；pre-albumin；brain natriuretic peptide；procalcitonin

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是急診室中常見的病種，常以發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速為特點(diǎn)入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）。世界衛(wèi)生組織預(yù)言，隨著工業(yè)化的不斷發(fā)展，COPD在2020年將躍居為威脅人類健康的第三位致死性疾?。?］。該病一經(jīng)確診，其10年生存率約為50%，1/3以上的患者死于呼吸衰竭［2］。盡管目前無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）在臨床上廣泛應(yīng)用，但26%～74%的AECOPD患者仍需要有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）治療。然而撤機(jī)失敗、機(jī)械通氣延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）都將增加氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。因此，選擇恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)時機(jī)、避免PMV的危險因素有利于患者盡早撤機(jī)。為使患者盡早撤機(jī)，提高患者的生存質(zhì)量，筆者對我院EICU收治的經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD 132例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討AECOPD患者撤機(jī)時機(jī)的選擇，分析影響機(jī)械通氣持續(xù)時間的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年4月至2014年4月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU收治的經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD患者132例，其中男83例，女49例；年齡43～86歲，年齡（67.6±13.4）歲；吸煙96例；長期家庭氧療患者36例；有79例患者分別合并高血壓、冠心病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全和糖尿病。

1.2 方法

132例患者均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及AECOPD需要IPPV的指南［3］?；颊叱跏纪獠捎幂o助容量控制模式，后切換成同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式，并逐步降低SIMV頻率至4～8次/min，PSV壓力至8～10 cmH2O。當(dāng)患者感染基本控制、血流動力學(xué)穩(wěn)定但尚未達(dá)到傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時提前拔管，并給予NIPPV序貫治療。NIPPV序貫治療6～8 h/d，持續(xù)1～2 d；NIPPV序貫通氣模式采用雙相氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）模式，初始參數(shù)設(shè)置為呼氣壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）4～6 cmH2O，吸氣壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）8～10 cmH2O，20～30 min之內(nèi)逐步調(diào)高參數(shù)至合適水平，使目標(biāo)潮氣量達(dá)到10 mL/kg以上。IPPV撤機(jī)后48 h內(nèi)不需要再次氣管插管認(rèn)為首次撤機(jī)成功。

統(tǒng)計(jì)以下患者的臨床資料：（1）IPPV時間：若首次撤機(jī)失敗需要再次插管上機(jī)的患者以最終撤機(jī)為準(zhǔn)計(jì)算IPPV時間；（2）撤機(jī)前的淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI）（f/Vt）：利用患者的呼吸頻率（f）、平均潮氣量（Vt）來計(jì)算；（3）撤機(jī)當(dāng)天的APACHEⅡ評分；（4）撤機(jī)前自主排痰能力：根據(jù)患者經(jīng)呼吸機(jī)管道吸痰時氣道對外界刺激的反應(yīng)來評估；（5）動脈血?dú)夥治觯涸贗PPV前抽取的動脈血，測定pH、PaCO2；（6）血漿前白蛋白（pre-albumin，pre-ALB）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢驗(yàn)結(jié)果：此結(jié)果要求是在IPPV前檢測，若患者在IPPV前存在多次檢測結(jié)果，則選取pre-ALB最低值，BNP、PCT最高值的結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者需要IPPV時間的臨床分析

如表1所示，在132例患者中，96例（72.7%）需要≤7 d的IPPV，19例（14.3%）需要＞7 d的IPPV，其中15例（11.4%）需要8～14 d的IPPV，4例（3.0%）需要＞15 d的IPPV。

表1 不同IPPV時間AECOPD患者生存情況比較［n（%）］Tab.1 Comparison of the survival of AECOPD patients at different time points of invasive positive pressure ventilation［n（%）］

由此可見，大多數(shù)患者（72.7%）在EICU中經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療可以在7 d內(nèi)完成撤機(jī)，7 d以上撤機(jī)的成功率明顯下降。

2.2 首次撤機(jī)成功組與首次撤機(jī)失敗組撤機(jī)時機(jī)的比較

患者從IPPV轉(zhuǎn)為NIPPV序貫治療時，115例撤機(jī)成功的患者中有83例（72.1%）首次撤機(jī)成功，成功組與失敗組患者的APACHEⅡ評分和RSBI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.010、0.031）。對于有自主排痰能力的患者以RSBI＜95 bpm/L、APACHEⅡ評分＜23為指標(biāo)預(yù)測首次撤機(jī)成功的敏感度為91.6%，特異度為62.5%，見表2。

由此可見，綜合RSBI、APACHEⅡ評分和患者自主排痰能力有助于EICU中AECOPD患者從IPPV轉(zhuǎn)為NIPPV序貫治療時撤機(jī)時機(jī)的選擇。

表2 2組AECOPD患者撤機(jī)時各項(xiàng)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of indexes for weaning between two groups of patients with AECOPD

2.3 影響IPPV撤機(jī)的單因素分析

將IPPV時間≤7 d患者組與IPPV時間＞7 d患者組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血漿pre-ALB水平、BNP、PCT、APACHEⅡ評分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：2組患者pH、PaCO2的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.626、0.173）；2組的血漿pre-ALB、BNP、PCT、APACHEⅡ評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.00、0.01、0.03、0.00）。見表3。

表3 2組AECOPD患者臨床指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of clinical indexes between two groups of AECOPD patients

2.4 影響IPPV撤機(jī)的多因素分析

以患者血漿pre-ALB、BNP、PCT、APACHEⅡ評分作為自變量，患者IPPV時間為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。認(rèn)為血漿pre-ALB、BNP、PCT、APACHEⅡ評分是影響患者IPPV時間的獨(dú)立因素。見表4。

表4 Logistic多元回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of Logistic regression analysis

3 討論

COPD是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或顆粒產(chǎn)生的慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。由于外周氣道管腔狹窄和肺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致氣道阻力增加、肺動態(tài)順應(yīng)性下降、壓力-容積曲線趨于平坦，肺呈過度充氣狀態(tài)，呼吸肌負(fù)荷和氧耗量增加最終導(dǎo)致呼吸衰竭。AECOPD合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者入住EICU的最主要原因，患病人數(shù)多，病死率高，大部分需要機(jī)械通氣治療，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。機(jī)械通氣時間過長將引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時引發(fā)的并發(fā)癥更增加了撤機(jī)的難度［4］。由于近20年來NIPPV技術(shù)逐漸成熟并在臨床上廣泛使用，也為AECOPD患者盡早拔除氣管插管帶來了希望［5］。在本研究中的132例患者均采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，明顯縮短了氣管插管時間。在EICU中盡早拔除氣管插管應(yīng)用NIPPV有利于AECOPD患者盡快撤機(jī)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低撤機(jī)失敗率及患者死亡率。

從IPPV到NIPPV切換點(diǎn)的把握是成功實(shí)現(xiàn)縮短氣管插管時間的關(guān)鍵。曾有學(xué)者引入以肺部感染控制窗（PIC窗）的概念來指導(dǎo)選擇有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)，是指在支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的那一段時間里實(shí)現(xiàn)有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的的切換［6］。近些年來，較多研究發(fā)現(xiàn)RSBI在COPD患者撤機(jī)中有一定的預(yù)測作用，對于指導(dǎo)AECOPD患者撤機(jī)成敗也有較高的參考價值［7］。國內(nèi)外很多研究還指出APACHEⅡ評分可以用來指導(dǎo)撤機(jī)，APACHEⅡ評分是一項(xiàng)綜合反映患者多系統(tǒng)、多臟器生理功能的指標(biāo)，它涵蓋了多種影響預(yù)后的危險因素［8］。本研究參考多方面文獻(xiàn)認(rèn)為，綜合患者自主排痰能力并以RSBI＜95 bpm/L、APACHEⅡ評分＜23為指標(biāo)預(yù)測首次撤機(jī)成功的敏感性較高，完成IPPV到NIPPV切換成功可能性大，有助于撤機(jī)時機(jī)的選擇。

有關(guān)影響患者IPPV時間的相關(guān)因素很多，目前尚沒有一個明確的定論。Delmore［9］的研究稱血清低蛋白水平將影響機(jī)械通氣患者的脫機(jī)能力，影響患者的預(yù)后。在EICU中60%以上的AECOPD患者都存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良更易引發(fā)呼吸機(jī)疲勞和機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長。血漿pre-ALB的半衰期比ALB短，僅為2 d，營養(yǎng)不良患者其濃度迅速下降；在嚴(yán)重感染的情況下，血漿pre-ALB的濃度也迅速下降，因此血漿pre-ALB不但能反應(yīng)短期內(nèi)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，又能提示患者的預(yù)后。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞分泌隨心室壁張力增加而分泌增加的神經(jīng)激素。AECOPD患者常期呼吸困難，經(jīng)常伴隨不同程度的肺動脈高壓，從而導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加、右心室壁張力增加，從而血漿BNP水平增高［10］。PCT是甲狀腺C細(xì)胞在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下分泌產(chǎn)生的，是膿毒癥診斷的指標(biāo)之一。AECOPD患者發(fā)病最常見的誘因就是感染，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原體也常以細(xì)菌為主，PCT與患者的預(yù)后有一定關(guān)系［11］。本研究對患者的血漿pre-ALB、BNP、PCT、APACHEⅡ評分進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)血漿pre-ALB、BNP、PCT、APACHEⅡ評分是影響患者IPPV時間長短的相關(guān)獨(dú)立因素。

綜上所述，在EICU中大多數(shù)經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD患者基本可以在1周內(nèi)完成撤機(jī)，綜合RSBI、APACHEⅡ評分和患者自主排痰能力有助于撤機(jī)時機(jī)的選擇，盡早撤機(jī)不但能減輕患者的痛苦，還能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的概率。急診收治的AECOPD患者常常合并其他疾病，由于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者的例數(shù)限制，未按合并其他疾病的種類再進(jìn)行分組討論，這有待于我們今后做進(jìn)一步研究。

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（編輯 武玉欣）

Study on the OptimalWeaning Time and Influencing Factors Analysisin SequentialMechanicalVentilation Treatmentfor AECOPDPatientsin Emergency Intensive Care Unit

YANG Xu，LIUZhi
（DepartmentofEmergency，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the optimalweaning time forpatients in emergency intensive care unitwith acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease on sequential ventilation therapy.MethodsA retrospective analysis was performed，132 cases of patients treated by invasive and non-invasive ventilation with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease from April 2012 to April 2014 in the Department ofEmergency Intensive Care Unit（EICU），F(xiàn)irstAffiliated HospitalofChina MedicalUniversity，were selected forthe study.The generalcondition of the patients，duration ofmechanicalventilation，rapid shallow breathing index（RSBI），acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）scoring，the ability ofexpectoration，resultofblood gas analysis，the levels ofserum pre-albumin（pre-ALB），brain natriuretic peptide（BNP），procalcitonin（PCT）and other index were collected.The clinical data was studied by univariate analysis，and these data with significantly difference was included in Logistic regression analysis.ResultsOfthe 132 cases analyzed，96 patients（72.7%）received invasive mechanicalventilation less than 7 days，19 patients（14.3%）required invasive mechanical ventilation more than 7 days.83 cases（72.1%）of the 115 successfully weaned patients weaned at the first time.These patients who was able to self-expectoration and RSBI＜95 bpm/L，APACHEⅡscoring＜23 were considered to predict the success for first weaning，which sensitivity was 91.6%and the specificity was 62.5%.The duration of mechanical ventilation was correlated to the level of pre-ALB（OR：0.31，95%CI：0.21-0.63，P=0.03），BNP（OR：3.43，95%CI：12.33-16.43，P=0.01），PCT（OR：3.67，95%CI：1.90-2.11，P=0.01）and APACHEⅡscoring（OR：2.89，95%CI：1.10-2.87，P=0.01）.There was no significant correlation between the duration ofmechanicalventilation with pHand PaCO2（P＞0.05）.ConclusionMostofthe AECOPD patients receiving the sequentialventilation therapy in EICU can be wean within one week.The consideration of influence factors including RSBI，APACHEⅡscoring and the ability of expectoration，can make a contribution to the optimization ofweaning time.

R563

A

0258-4646（2014）11-1019-04

楊旭（1987-），男，醫(yī)師，碩士.

劉志，E-mail：liuzhicmu2004@aliyun.com

2014-06-12

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