腎癌合并靜脈癌栓的生存分析

李青楠，張恒，董喆，李軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng)110001）

腎癌合并靜脈癌栓的生存分析

李青楠，張恒，董喆，李軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng)110001）

SurvivalAnalysisofPatientswith RenalCellCarcinoma Combined with Venous Tumor Thrombus Extension

通過(guò)對(duì)60例腎癌合并靜脈癌栓患者進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析、Log-rank單因素分析和COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素預(yù)后分析，探討影響腎癌合并靜脈癌栓預(yù)后的各臨床因素。結(jié)果顯示：有無(wú)臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響腎癌合并靜脈癌栓生存的重要的預(yù)后因素。

腎癌；癌栓；生存分析；COX回歸

腎癌在我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第二，發(fā)病率僅次于膀胱癌，約占成人惡性腫瘤的2%左右，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。累及靜脈系統(tǒng)是腎癌的生物學(xué)特性之一，在同側(cè)腎靜脈及腔靜脈里形成癌栓，并沿著腔靜脈逐漸延伸至膈上，甚至到達(dá)右心房。腎癌合并腎靜脈和腔靜脈癌栓的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為4%～20%，其中腎靜脈癌栓占腎癌合并靜脈癌栓的50%以上［1，2］。隨著高級(jí)別腔靜脈癌栓取栓手術(shù)的開(kāi)展，腎癌合并靜脈癌栓患者的手術(shù)方法、療效及總體生存情況受到越來(lái)越多的關(guān)注，然而影響腎癌合并靜脈癌栓的預(yù)后因素一直存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)我院收治的60例腎癌合并靜脈癌栓患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素生存分析，以探討影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2006年1月至2012年12月期間收治的60例腎癌合并腎靜脈和（或）腔靜脈癌栓的患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床分期、分級(jí)方法

1.2.2 腫瘤分期：采用2009年AJCC腎癌分期方法［4］。

1.2.3 病理組織分類(lèi)：采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2.4 病理分級(jí)：采用Fuhrman四級(jí)分級(jí)方法。

1.3 治療方法

本研究中共有55例患者進(jìn)行了開(kāi)放性腎根治性切除加癌栓取出手術(shù)治療，5例（IVCⅡ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ3例）患者因高齡、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他因素放棄了手術(shù)治療。24例患者術(shù)后未行任何輔助治療，31例患者術(shù)后接受了輔助治療（靶向治療16例、生物免疫治療15例）。5例未行手術(shù)治療的患者中2例行腎動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，3例行靶向治療。

1.4 隨訪和統(tǒng)計(jì)方法

采用電話隨訪方式進(jìn)行跟蹤隨訪，患者的生存時(shí)間為自手術(shù)之日（未手術(shù)者自確診之日）起至末次隨訪或死亡之間的時(shí)間。以患者的臨床信息合成數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，并分別應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)和COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素預(yù)后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分布情況

D2D通信的建立有兩種方式：基站輔助通信建立和設(shè)備自組織建立。設(shè)備自組織建立方式，不需要基站的參與，但需要更為復(fù)雜的信令交互和資源分配方式，需要考慮更多的運(yùn)用場(chǎng)景與潛在問(wèn)題，因此，在通信網(wǎng)絡(luò)正常的情況下，基站輔助通信建立是一種更優(yōu)的方式。本文考慮在通信網(wǎng)絡(luò)正常、網(wǎng)絡(luò)故障或者無(wú)線環(huán)境惡劣兩種情況下列車(chē)之間D2D通信的建立與維持等內(nèi)容。

患者的基本臨床資料見(jiàn)表1。60例患者均行腹部增強(qiáng)CT或CTA檢查，50例提示腎靜脈或腔靜脈癌栓形成，陽(yáng)性率為83.3%，5例患者行MRI檢查均提示靜脈癌栓形成，陽(yáng)性率為100%。2例患者行心臟彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈上腔靜脈延伸進(jìn)入右心房。

2.2 生存情況

共有55例患者獲得了隨訪，隨訪率為91.6%，中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月（3～73個(gè)月）。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示：所有隨訪患者中位生存時(shí)間為46個(gè)月，3年總生存率為67.1%，5年總生存率為39.0%，5年腫瘤特異生存率為43.2%，所有患者的腫瘤特異生存率曲線如圖1所示。至末次隨訪時(shí)，共有22例患者死亡，其中有3例患者死于心腦血管意外，余19例患者因腫瘤最終死亡。23例存活的患者中無(wú)瘤生存17例，6例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而帶瘤生存。5例未行手術(shù)治療的患者死亡4例，分別生存3、8、14、18個(gè)月，1例患者帶瘤生存15個(gè)月。各級(jí)別瘤栓的中位生存期分別是：0級(jí)癌栓67個(gè)月，Ⅰ級(jí)癌栓61個(gè)月，Ⅱ級(jí)癌栓38個(gè)月，Ⅲ級(jí)癌栓18個(gè)月，Ⅳ級(jí)癌栓8個(gè)月。

表1 患者的基本臨床資料

圖1 患者的腫瘤特異生存曲線

2.3 影響預(yù)后的因素

2.3.1 單變量預(yù)后因素分析結(jié)果：Log-rank單變量檢驗(yàn)結(jié)果提示癌栓的級(jí)別（P＜0.001）、是否有臨床癥狀（P=0.031）、病理組織分級(jí)（P=0.005）、腎周脂肪受侵（P=0.015）、是否有淋巴結(jié)（P=0.001）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P＜0.001）是腎癌合并靜脈癌栓預(yù)后的不良影響因素。而患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤的部位、是否接受輔助治療對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。

本研究將各級(jí)別癌栓的腫瘤生存情況進(jìn)行逐級(jí)和分組對(duì)比檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腎靜脈癌栓組的總生存期長(zhǎng)于腔靜脈癌栓組［（67±5.2）個(gè)月和（38±4.8）個(gè)月，P=0.02］，5年生存率分別為69.2%和23.7%，生存情況比較見(jiàn)圖2。根據(jù)解剖部位及手術(shù)難易程度將腎癌合并靜脈癌栓患者以肝靜脈水平為界分為2組進(jìn)行分析（A組：癌栓位于肝靜脈水平以下；B組：癌栓位于肝靜脈水平及以上），結(jié)果顯示2組生存期存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（61±9.7）個(gè)月和（22±7.3）個(gè)月，P＜0.001］，見(jiàn)圖3。

按照就診時(shí)有無(wú)臨床癥狀，將患者分成2組進(jìn)行單變量分析，結(jié)果顯示：就診時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀組患者的中位生存期明顯低于無(wú)癥狀組的患者［（40±5.7）個(gè)月和（54±6.3）個(gè)月，P=0.031］。腫瘤出現(xiàn)腎周脂肪組織浸潤(rùn)的患者預(yù)后較差（P=0.015），無(wú)腎周脂肪組織浸潤(rùn)的患者中位生存期是（48± 6.1）個(gè)月，而腎周組織浸潤(rùn)的患者是（30±9.6）個(gè)月。是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的標(biāo)示（P= 0.001，P=0.00），本研究中，12例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，中位生存期分別為（17±2.9）個(gè)月和（10±4.0）個(gè)月。

圖2 腎靜脈癌栓組與腔靜脈癌栓組患者生存情況比較

圖3 以肝靜脈水平為界2組癌栓生存情況比較

2.3.2 多因素COX回歸分析：將單變量分析中對(duì)預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，即癌栓分級(jí)、是否有臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病理組織分級(jí)，作為自變量引入COX模型中，進(jìn)行COX回歸分析，用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示暴露組危險(xiǎn)因素大小。分析結(jié)果顯示：初診時(shí)患者具有臨床癥狀（RR=6.21，95%CI：3.73～10.96，P= 0.042）、腎周脂肪受侵（RR=2.59，95%CI：1.47～5.04，P= 0.019）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（RR=6.08，95%CI：3.31～10.24，P＜0.001）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（RR=7.81，95%CI：3.87～11.52，P＜0.001）為影響腎癌合并靜脈癌栓生存的獨(dú)立預(yù)后因素，而癌栓分級(jí)和病理組織分級(jí)不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

腎癌是常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)發(fā)病率為6.56/10萬(wàn)人［6］。腎癌容易侵犯同側(cè)腎靜脈及腔靜脈并形成靜脈癌栓，癌栓可通過(guò)腔靜脈逐漸延伸至右心房。胡鑫明等［7］總結(jié)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，腎癌合并靜脈癌栓患者的5年生存率在40%～60%之間。唐琦等［8］總結(jié)了140例腎癌并靜脈癌栓的患者5年生存率為40.1%。本研究的60例患者5年生存率為39.0%，略低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。

目前在癌栓分級(jí)上尚無(wú)統(tǒng)一的分型方法，但無(wú)論采用何種分級(jí)方法腎靜脈癌栓患者的預(yù)后均明顯好于腔靜脈癌栓患者，Wagner等［9］報(bào)道了1 192例腎癌合并靜脈癌栓的病例，腎靜脈癌栓患者的總生存期明顯好于腔靜脈癌栓的患者（52個(gè)月和25.8個(gè)月，P＜0.001）。Klatte等［1］報(bào)道了321例腎癌合并靜脈癌栓的患者中，腎靜脈癌栓組的5年生存率為41%，而有腔靜脈癌栓的患者組5年生存率為30%。本組患者腎靜脈癌栓組的總生存期好于腔靜脈癌栓組［（67±5.2）個(gè)月vs.（38±4.8）個(gè)月，P=0.02］，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。這一結(jié)果得到了一致的認(rèn)可，故2009版AJCC腎癌分期將癌栓僅侵入腎靜脈從T3b期改為T(mén)3a期。對(duì)于腎癌合并腔靜脈癌栓患者癌栓級(jí)別對(duì)預(yù)后的影響存在較多的爭(zhēng)議，多數(shù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為腔靜脈癌栓的水平對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響，Staehler等［10］報(bào)道Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)腔靜脈癌栓患者的5年生存率分別是38%、38%和30%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Moinzadeh等［11］將153例患者根據(jù)下腔靜脈瘤栓位于膈以下、膈以上，心房以下，瘤栓突入心房分為3組，10年癌特異性生存率分別為30%、19%、29%，生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48）。受高分級(jí)腔靜脈癌栓樣本量限制，本研究尚不足以單獨(dú)對(duì)腔靜脈癌栓級(jí)別進(jìn)行預(yù)后分析。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腎癌合并靜脈癌栓患者預(yù)后不良的標(biāo)示。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腎癌合并靜脈癌栓的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在25%～30%之間，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)30%以上［9，12，13］。本研究中，60例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別是20%和10%，均低于文獻(xiàn)報(bào)道。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，非轉(zhuǎn)移性腎癌中位生存時(shí)間在38～116個(gè)月之間，總的5年生存率為40%～65%，而轉(zhuǎn)移性腎癌患者中位生存時(shí)間為11～20個(gè)月，總的5年生存率為6%～28%［14］。本研究病例中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中位生存時(shí)間分別是（17±2.9）個(gè)月和（10±4.0）個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

腎周脂肪浸潤(rùn)也是腎癌合并靜脈癌栓的患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Klatte等［1］將腎癌腎周脂肪浸潤(rùn)、腎癌合并腎靜脈癌栓及腎癌合并腎靜脈癌栓同時(shí)伴腎周脂肪浸潤(rùn)的患者分成A、B、C 3組進(jìn)行生存分析，結(jié)果表明A、B組患者的預(yù)后明顯好于C組（P＜0.000 1），而A、B組之間無(wú)差異，因此認(rèn)為應(yīng)將腎癌合并靜脈癌栓同時(shí)伴腎周脂肪浸潤(rùn)歸入T3b期。本研究也對(duì)腎周脂肪浸潤(rùn)情況進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果顯示無(wú)腎周脂肪組織浸潤(rùn)的患者中位生存期為（48±6.1）個(gè)月，而腎周組織浸潤(rùn)的患者是（30±9.6）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），提示有腎周脂肪浸潤(rùn)的患者預(yù)后較差。

外科手術(shù)是腎癌合并靜脈癌栓的首要治療方法，手術(shù)治療患者的預(yù)后明顯好于未手術(shù)治療者［15］。但對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因身體條件限制無(wú)法行手術(shù)治療的患者，輔助治療能使腫瘤體積及癌栓縮小，達(dá)到降期后，一部分患者可獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，改善預(yù)后，提高生存期［16］。2009年美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究顯示，21例不適合首先進(jìn)行腎切除的晚期腎細(xì)胞癌患者接受靶向藥物治療后，42%有部分緩解或腫瘤縮小、癌栓縮小或消失，平均腫瘤縮小程度達(dá)24%，中位隨訪6個(gè)月后，29%接受了手術(shù)治療［17］。本研究中，1例Ⅳ級(jí)癌栓并進(jìn)入右心房的患者未接受手術(shù)治療，而選擇了靶向治療后腫瘤體積和癌栓明顯縮小，癌栓分級(jí)降至Ⅲ級(jí)，隨訪至第15個(gè)月仍帶瘤生存，并最終順利完成了外科手術(shù)治療取出癌栓。在國(guó)內(nèi)由于各方面因素影響，臨床上往往腫瘤分期、瘤栓分級(jí)較高的患者更傾向于選擇術(shù)后輔助治療，而腫瘤分期、瘤栓分級(jí)低的患者則傾向于不接受輔助治療。本研究對(duì)是否接受輔助治療對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行了單變量分析，從生存分析結(jié)果中我們得出手術(shù)組與手術(shù)+輔助治療組的生存期無(wú)差別，然而手術(shù)+輔助治療組的患者腫瘤分期、瘤栓分級(jí)總體上高于單純手術(shù)治療組的患者，勢(shì)必對(duì)分析結(jié)果造成一定影響，因此輔助治能否提高患者的生存期仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，本研究顯示有無(wú)臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響腎癌合并靜脈癌栓生存的重要的預(yù)后因素，但該結(jié)論仍需多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（編輯 王又冬）

R737.1

A

0258-4646（2014）09-0846-04

李青楠（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

李軍，E-mail：doctorlijun@yahoo.cn

2014-04-10

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