電話隨訪延續(xù)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療出院患者張口困難康復(fù)的影響

吳偉英，蔡瓊香，吳海英

（海口市人民醫(yī)院 放療科，海南 ?？?570208）

目前，出院患者院外延續(xù)護(hù)理的形式主要包括健康知識(shí)講座、家庭訪視、電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)隨訪等[1]。電話隨訪是一種開放式、延伸式護(hù)理形式，能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護(hù)士和患者乃至家庭成員之間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康[2]。放射治療是鼻咽癌治療的主要方法，且效果確切，但放療后往往出現(xiàn)一些放射性損傷，影響患者的生活質(zhì)量。張口困難是常見的放療并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)58.5%[3]。經(jīng)臨床資料統(tǒng)計(jì)，大部分患者住院期間在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下，都能堅(jiān)持功能鍛煉，但出院后由于缺乏督促，未能繼續(xù)堅(jiān)持，導(dǎo)致張口困難發(fā)生率上升。本研究通過(guò)對(duì)鼻咽癌放療出院患者進(jìn)行專人電話隨訪，為其延續(xù)護(hù)理提供有效的幫助，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年1月—2013年12月，我科抽取鼻咽癌放療出院患者128例隨機(jī)分成2組，觀察組66例，對(duì)照組62例。病理診斷：低分化鱗狀細(xì)胞癌110例，高低分化鱗狀細(xì)胞癌18例。其中男96例，女32例；年齡（53.32±4.57）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18歲；（2）學(xué)歷為初中及以上；（3）首次接受放療；（4）放療前無(wú)張口困難，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，無(wú)精神疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（3）營(yíng)養(yǎng)情況差，惡液質(zhì)者。放療方法：兩組均采用直線加速器6 MV X線照射，進(jìn)行常規(guī)分割照射，面頸聯(lián)合野等鼻咽中心劑量達(dá)DT36 GY后縮野，避開腦部及脊髓予耳前照射，鼻咽部追加總劑量至70～76 GY。頸部預(yù)防照射劑量為50 GY，治療劑量為68～76 GY。兩組患者分期、治療方案、性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否應(yīng)用新輔助化療或同期化療等基本資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 建立電子隨訪檔案 建立每例患者基本信息數(shù)據(jù)庫(kù)，主要包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、詳細(xì)家庭住址、文化程度、聯(lián)系電話、首治時(shí)間、腫瘤分期、放療方法、功能鍛煉方法、門齒距、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、反饋結(jié)果、隨訪護(hù)士簽名等，為患者出院后的隨訪工作收集資料。

2.2 門齒距及功能鍛煉方法

2.2.1 人員培訓(xùn) 由3名在本科工作5年以上，具有護(hù)師以上職稱及較強(qiáng)的本專業(yè)知識(shí)和良好語(yǔ)言表達(dá)能力，經(jīng)過(guò)本院護(hù)理健康教育小組培訓(xùn)考核合格者，為鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉隨訪小組成員。掌握門齒距測(cè)量和指導(dǎo)患者功能鍛煉的方法。測(cè)量方法：張口至最大，用直尺測(cè)量門齒距。

2.2.2 功能鍛煉方法 放療之日開始，對(duì)患者進(jìn)行示范性功能鍛煉督導(dǎo)，直至患者掌握鍛煉方法，減少放療后遺癥的發(fā)生。功能鍛煉時(shí)間從放療第2周開始，直至放療后2年。鍛煉方法包括2方面。（1）張口鍛煉方法：每次進(jìn)食后溫鹽水（35～40℃）或漱口液含漱（1～3 min），每天做最大幅度張口訓(xùn)練，幅度以可以忍受為限，持續(xù)5 s再閉口，100次/d，平均分2次練習(xí)。（2）頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：頭向左右旋轉(zhuǎn)至最大范圍，每天3次，每次5～10 min，速度宜慢。先從張口鍛煉開始接著進(jìn)行頭頸部鍛煉[4]。

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 對(duì)照組 在患者住院期間，從放療之日起，開始進(jìn)行示范性功能鍛煉督導(dǎo)及放療相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥等一對(duì)一健康教育。出院時(shí)囑咐患者堅(jiān)持功能鍛煉，不適隨診，按醫(yī)囑定期復(fù)查，出院后未做電話隨訪。出院后未進(jìn)行定期的電話跟蹤隨訪，僅在定期復(fù)查時(shí)詢問(wèn)其功能鍛煉情況，以了解患者對(duì)功能醫(yī)囑的依從性。

2.3.2 觀察組 在對(duì)照組健康教育及功能鍛煉督導(dǎo)基礎(chǔ)上，由隨訪小組成員定期進(jìn)行電話跟蹤隨訪。（1）隨訪頻率：患者出院1周進(jìn)行第1次隨訪，第2周以后每半月1次，7個(gè)月以后每月1次，總隨訪時(shí)間為2年，總共隨訪31次。（2）隨訪時(shí)間：每次隨訪時(shí)間為 15～20 min，下午 18:00～20:00。（3）隨訪內(nèi)容：詢問(wèn)患者是否按住院期間護(hù)士指導(dǎo)的示范性步驟進(jìn)行張口功能鍛煉，讓患者自述上次隨訪后到本次隨訪時(shí)的張口情況，張口是否為正常大小，從而了解其功能鍛煉依從性。功能鍛煉括含漱、叩齒、鼓腮、張口幅度，頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天鍛煉時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度等。囑患者定期回院復(fù)查、測(cè)量門齒距，進(jìn)行飲食知識(shí)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)，對(duì)其功能鍛煉過(guò)程中遇到的問(wèn)題，給予指導(dǎo)，隨訪中多與患者交談，了解其病情和心理變化，細(xì)心解釋疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，說(shuō)明功能鍛煉的重要性。并將每次隨訪內(nèi)容詳細(xì)錄入電腦，為下次針對(duì)性電話隨訪提供依據(jù)。

2.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 建立電子病歷，隨訪人員測(cè)量門齒距，放療期間觀察患者的口腔黏膜及放射野皮膚、功能鍛煉等情況；并分別在放療前、放療結(jié)束及放療后第3、第6、第12、第24個(gè)月患者回院復(fù)查時(shí)，采用直尺測(cè)量?jī)山M患者上下門齒最大間距。正常人自然開口為37～45 mm[5]。

2.4.1 張口困難判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)[2],I級(jí):張口受限，門齒距離2.0～3.0 cm；Ⅱ級(jí):進(jìn)干食困難，門齒距離1.0～2.0 cm；Ⅲ級(jí):進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí):門齒距小于 0.5 cm，須鼻飼。

2.4.2 功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全依從：完全根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉；部分依從：部分根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉，有時(shí)動(dòng)作缺少，有時(shí)次數(shù)減少（每天張口鍛煉次數(shù)＜70次）；不依從：偶爾進(jìn)行鍛煉或不鍛煉（部分患者對(duì)功能鍛煉依從性差，每天張口鍛煉次數(shù)少于10次）[6]。

2.5 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組對(duì)鼻咽癌放療出院患者進(jìn)行專人電話跟蹤隨訪2年，最終完成研究的為64例患者。在研究過(guò)程中，觀察組有2例被剔除，其中1例電話無(wú)人接聽，1例6個(gè)月后鼻腔大出血死亡。對(duì)照組病例無(wú)缺失。與對(duì)照組相比,觀察組功能鍛煉依從性明顯要高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。不同時(shí)期兩組患者張口困難程度比較，見表2。在第6、第12、第24個(gè)月時(shí)，觀察組的張口困難發(fā)生程度輕于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組放療患者功能鍛煉依從性比較（例）

表2 不同時(shí)間段兩組鼻咽癌患者放療后張口困難比較（例）

4 討論

4.1 電話隨訪提高鼻咽癌患者遵醫(yī)行為 患者遵醫(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，為遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)。文獻(xiàn)研究表明，電話隨訪提高患者遵醫(yī)行為，增加患者治愈疾病的信心和改變其不良行為，從而提高患者生活質(zhì)量[7]。患者出院以后，隨著時(shí)間推延，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的囑咐逐步淡忘，依從性降低[8]。表1結(jié)果顯示，觀察組患者功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行了電話隨訪，不但及時(shí)了解患者功能鍛煉及張口困難的康復(fù)情況，及時(shí)幫助患者解決存在問(wèn)題，而在患者返院復(fù)查時(shí)，讓他們演示功能鍛煉的具體動(dòng)作，及時(shí)糾正動(dòng)作偏差，提高功能鍛煉的正確性與規(guī)范性。不同程度滿足了患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求及心理需求，使患者出院后遵醫(yī)行為明顯提高[9]。而對(duì)照組由于未針對(duì)患者功能鍛煉情況進(jìn)行對(duì)話跟蹤隨訪，患者未能充分認(rèn)識(shí)堅(jiān)持功能鍛煉及遵醫(yī)行為的重要性，其遵醫(yī)行為明顯差于觀察組。有的鍛煉強(qiáng)度不夠，有的不堅(jiān)持鍛煉，有的不定期復(fù)查。

4.2 電話隨訪延續(xù)護(hù)理降低了鼻咽癌放療患者遠(yuǎn)期張口困難的程度 放射性張口困難是鼻咽癌放射治療引起的常見不良反應(yīng)，是照射區(qū)內(nèi)的肌群發(fā)生放射性纖維化及放射性萎縮、顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂的結(jié)果。而上述放射性損傷屬遲發(fā)性反應(yīng)，雖少數(shù)患者放療期間即可出現(xiàn)，但多數(shù)發(fā)生于放療后一定的時(shí)間段，放療后3個(gè)月逐漸增加，12個(gè)月達(dá)高峰，24個(gè)月后張口困難發(fā)生率很少增加，甚至經(jīng)過(guò)功能鍛煉反會(huì)有所下降；而功能鍛煉欠完善者，張口困難程度將隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重。

從表2可見，功能鍛煉依從性較好的觀察組患者，治療后12月僅1例發(fā)展至Ⅲ級(jí)，且此后1年未有新的Ⅲ級(jí)以上張口困難發(fā)生；而對(duì)照組Ⅲ級(jí)以上張口困難發(fā)生時(shí)間早，放療后6個(gè)月即達(dá)到8.1%（5／62），且張口困難程度較嚴(yán)重?；颊咦≡浩陂g治療依從性較高，而出院后隨著時(shí)間的推移對(duì)治療依從性逐漸降低。電話跟蹤隨訪能提高患者的遵醫(yī)行為[10]。本研究結(jié)果表明，出院后定期電話隨訪可對(duì)患者的反饋?zhàn)龀稣_評(píng)估，并給予及時(shí)指導(dǎo)，提高患者功能鍛煉的規(guī)范性和依從性，鞏固了張口功能鍛煉的效果，能有效降低張口困難的程度。

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