腦缺血性中風(fēng)抗血栓治療的研究進(jìn)展

熊亞楠

(連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇連云港 222007)

中風(fēng)是由于腦部供血受阻而迅速發(fā)展為腦功能損傷的疾病，可分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。大約80%的中風(fēng)是由動(dòng)脈閉塞引發(fā)的腦缺血造成的，即缺血性中風(fēng);超過20%是由顱內(nèi)出血引起的，即出血性中風(fēng)。中風(fēng)已成為世界第二大致死原因。缺血性中風(fēng)治療目的在于清除血栓，恢復(fù)缺血腦組織的供血，但同時(shí)又避免腦出血現(xiàn)象的發(fā)生。由于缺血性腦中風(fēng)的病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，因此不同機(jī)制采取需不同的治療方法，主要包括超早期溶栓治療，急性期抗栓治療，以及神經(jīng)保護(hù)藥物使用等。目前對于引發(fā)和維系腦血栓形成的分子途徑仍然存在很多未知，常用的血小板抑制劑如乙酰水楊酸(ASA)和抗凝劑如低分子量肝素、重組組織纖溶酶原激活劑(tPA)，因治療時(shí)間窗要求較短，且可增加出血危險(xiǎn)，所以其臨床應(yīng)用一直受到一定的限制。中風(fēng)的治療仍然需要更有效更安全的抗血栓藥物［1］，其中血小板和凝結(jié)因子作為首要的靶點(diǎn)得到越來越多的關(guān)注。本文綜述了在中風(fēng)小鼠模型實(shí)驗(yàn)中有關(guān)血小板和凝結(jié)物新的病理生理學(xué)觀點(diǎn)，這些基礎(chǔ)研究將激發(fā)“無出血抗血栓”的概念，期待這將在未來的臨床試驗(yàn)中得到實(shí)現(xiàn)。

1 血栓形成的基本機(jī)制

在正常的生理狀態(tài)下，人體內(nèi)有著復(fù)雜精細(xì)的調(diào)節(jié)機(jī)制，因此血栓不會(huì)輕易形成。當(dāng)血管受損后，暴露的內(nèi)膜組織可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)，由纖維蛋白和血小板共同組成止血栓子，有效止血。正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗栓特性，它通過表面負(fù)電荷，釋放各種物質(zhì)，防止血小板黏附、聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血液凝固過程，使體內(nèi)血液保持液體狀態(tài)及血管暢通起著重要的作用，防止血栓形成。這個(gè)調(diào)節(jié)機(jī)制依賴于人體內(nèi)促凝血物質(zhì)和抗凝血物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。

當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，人體的凝血和溶栓機(jī)能失常，導(dǎo)致促凝血物質(zhì)和抗凝血物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，其原因包括血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增高等。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械、感染、免疫、化學(xué)物和代謝產(chǎn)物等損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞脫落而導(dǎo)致內(nèi)皮下組織暴露，或各種先天性疾病中的內(nèi)皮細(xì)胞功能缺陷時(shí)，血管壁抗栓作用減弱，同時(shí)，血管壁中存在的潛在促血栓形成機(jī)制產(chǎn)生了有利血栓形成的變化，如vWF、組織因子(TF)等。因此，血管內(nèi)容易形成血栓凝塊，堵塞血管，甚至危及人類生命健康。血栓如果形成在腦動(dòng)脈血管中，將會(huì)導(dǎo)致腦血栓和缺血性中風(fēng)。

2 血小板為靶點(diǎn)的治療

血栓形成是一個(gè)受到多因素調(diào)節(jié)的復(fù)雜過程，其中血小板在破損血管壁處的初始粘附、血小板的穩(wěn)定粘附、以及血小板聚集等是止血的必要步驟也是導(dǎo)致閉塞性血管病變關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。在血管損傷處，內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)(subendothelial extracellular matrix，ECM)暴露在血流中，激發(fā)血小板附著并活化血小板(初級止血)，然后激發(fā)凝血系統(tǒng)(二級止血)，初級和二級止血協(xié)同形成富含纖維蛋白的血栓來堵住傷口，啟動(dòng)傷口愈合。ECM中包含多種黏性大分子，如層黏連蛋白、纖連蛋白和膠原蛋白。血小板能夠通過特異性受體連接到這些大分子上，這些特異性受體在止血級聯(lián)反應(yīng)中有不同的作用［4］。血小板在損傷處附著的機(jī)制很大程度上決定于血液流變條件。流動(dòng)的血液相鄰的層產(chǎn)生剪切力，其中血管壁上的力最大，阻礙血小板的黏附和聚集。在動(dòng)脈血管中高剪切力條件下，血小板開始被束縛到損傷血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)上，完全依賴血小板受體糖蛋白(glycoprotein，GP)Ib和血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)的相互作用。GPIbvWF結(jié)合并不產(chǎn)生穩(wěn)定的血小板黏附而是降低血小板的流動(dòng)速度從而使得它們與高度致血栓膠原蛋白相互作用［5］，這一過程由免疫球蛋白超家族受體GPVI介導(dǎo)。GPVI是有效的信號-能量轉(zhuǎn)換受體，只在血小板及其前體巨核細(xì)胞中表達(dá)。GPVI連接介導(dǎo)血小板完全活化，胞內(nèi)鈣離子濃度增加［6］。細(xì)胞內(nèi)外信號的相互作用上調(diào)了整合蛋白受體的功能，主要是GPIIb/IIIa通過血漿纖維蛋白的連接形成穩(wěn)定的血小板-ECM的連接和血小板聚集，以進(jìn)一步穩(wěn)定血栓。腦缺血性中風(fēng)中血栓形成機(jī)制也大致相同［7］。

血小板在動(dòng)脈血栓和心血管疾病的發(fā)展中起到了非常重要的作用。沒有哪個(gè)單細(xì)胞像血小板這樣引起疾病的高發(fā)病率和高死亡率。通過封閉血小板粘附和聚集的相關(guān)分子通路，來抑制血栓的形成。因此，它也是抗血栓治療的主要治療靶點(diǎn)，為治療腦缺血性中風(fēng)提供新思路。

2.1 封閉 GPIb-VWF軸 在血流高剪切力條件下GPIb-vWF對于血小板的黏附起到重要作用，因此GPIb-vWF發(fā)展成為新的抗血栓因子。在最近幾十年內(nèi)，通過各種實(shí)驗(yàn)動(dòng)脈血栓模型驗(yàn)證了GPIbvWF抑制劑抗血栓的功效［8］。然而，GPIb-vWF對腦局部缺血的作用機(jī)制仍然不清楚，在最近的研究表明GPIb-vWF與中風(fēng)的發(fā)展是相關(guān)的。蛋白 Ibα(GPIbα)是 vWF的血小板表面受體，通過蛋白間的相互作用血小板可以黏附在受損的血管壁上并進(jìn)一步聚集，最終導(dǎo)致血栓的形成。

首先，Kleinschnitz等實(shí)驗(yàn)顯示小鼠用抗GPIbα藥物在大腦中動(dòng)脈閉塞(tMCAO)小鼠模型上急劇降低了中風(fēng)的梗死面積和大腦功能缺陷［9］。研究表明GPIb在腦缺血或再灌注損傷中動(dòng)脈血栓的形成起到重要作用［10］，GPIb與VWF連接對于血小板粘附是必須的。vWF是巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的多聚糖蛋白。缺乏vWF導(dǎo)致了常見的出血性疾病血性管血友病［11］。為了更深入的了解vWF不同區(qū)域的作用，De Meyer等轉(zhuǎn)入不同的vWF突變基因到vWF缺陷小鼠中。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示vWF連接膠原蛋白和GPIba，而不是GIIb/IIIa，這是中風(fēng)發(fā)展的必要步驟，抑制vWF與膠原的連接是預(yù)防血栓的藥理學(xué)靶點(diǎn)［5］。這些結(jié)果顯示 GPIb-vWF軸對于腦缺血/再灌注病理性血栓的形成至關(guān)重要。Momi S等在guinea豬實(shí)驗(yàn)中風(fēng)模型上用納米抗體ALX-0081針對vWF的A1結(jié)構(gòu)域，阻止vWF結(jié)合GPIb，有效的溶解顱內(nèi)新的血栓形成并減少腦梗死體積，并且沒有引起顱內(nèi)出血［12－13］。

有研究顯示其他機(jī)制如提高vWF的活性同樣增加中風(fēng)的危險(xiǎn)。vWF的活性是由去整合素樣酶、金屬蛋白酶和血小板反應(yīng)素13(ADAMTS13)共同調(diào)節(jié)的。vWF的活性與多聚體的體積有關(guān)，巨形vWF多聚體甚至可以自發(fā)形成微血栓。為了防止自發(fā)性血栓的形成，巨形的vWF往往被ADAMTS13裂解為小的低活性的分子。缺乏ADAMTS13活性導(dǎo)致血栓性血小板減少性紫癜，包括腦在內(nèi)的許多器官中微血栓閉塞血管［14］。Fujioka等發(fā)現(xiàn) ADAMTS13缺陷小鼠比野生型小鼠患中風(fēng)幾率大大提高［15］，進(jìn)一步證實(shí)vWF在中風(fēng)后腦血管血栓形成中起到重要作用。相反，將野生型小鼠給予ADAMTS13處理，梗死灶變小，并無致敏性腦出血［16］。這顯示抑制GPIb-VWF相互作用，同時(shí)裂解VWF本身可能將成為中風(fēng)治療的新策略。

2.2 封閉GPVI 血小板GPVI對于將血小板穩(wěn)定地粘附于裸露的膠原蛋白上至關(guān)重要，它能引發(fā)強(qiáng)烈信號使血小板活化。GPVI是來自免疫球蛋白超家族的I型受體并且只在血小板上表達(dá)［17］。在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中用特異性抗體封閉GPVI能非常有效的防止血栓的形成。Al-Tamimi M等發(fā)現(xiàn)在急性腦缺血病人中，血漿中可溶性GPVI水平顯著提高，這顯示了激活GPVI在中風(fēng)發(fā)病有潛在的作用［18］，可溶性GPVI有望成為診斷缺血性中風(fēng)的新的標(biāo)志物［19］。Kleinschnitz C等為了研究 GPVI是否對中風(fēng)損傷起作用，用抗-GPVI抗體在tMCAO小鼠模型上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在tMCAO小鼠模型上60 min后給藥，抑制 GPVI在一天內(nèi)顯著降低了梗死的體積［19］。這種治療過程是安全的，并沒有增加出血并發(fā)癥。Goebel S等用特異性連接GPVI胞外區(qū)域的Fc融合蛋白——Revacept在實(shí)驗(yàn)性中風(fēng)小鼠模型中同樣能減少動(dòng)脈血栓形成，減小梗死面積和防治缺血性中風(fēng)后引發(fā)的腦水腫，提高神經(jīng)功能并且無顱內(nèi)出血。Revacept可以同時(shí)阻止GPVI和vWF介導(dǎo)的血小板粘附和聚集，因此有望成為治療缺血性中風(fēng)及其并發(fā)癥的強(qiáng)有力的工具［20］。

2.3 抑制GIIb/IIIa通路 GIIb/IIIa通路對介導(dǎo)血小板不可逆聚集和隨后血栓增長至關(guān)重要。因此，藥物抑制這個(gè)血小板活化通路已經(jīng)成為備受青睞的抗血栓策略［21］。抑制 GIIb/IIIa并不能改善tMCAO小鼠模型中風(fēng)面積的大小或是提高神經(jīng)功能，治療結(jié)果反而導(dǎo)致顱內(nèi)出血和死亡率的大幅增加。為了更好的療效，通過GPIbα或GPVI的抑制劑來阻止血小板的早期附著，這樣的結(jié)果乍看起來似乎有悖常理。然而，GPIbα能夠連接vWF以外的分子，如血管內(nèi)皮細(xì)胞上的P-選擇素和白細(xì)胞上的Mac-1。因此，Stoll G等認(rèn)為抑制GPIbα比抑制GIIb/IIIa更加積極的影響微血管功能障礙的若干機(jī)制，如血栓和炎癥，從而提供更廣闊的神經(jīng)元損傷保護(hù)［22］。早期研究表明在實(shí)驗(yàn)中風(fēng)模型中不同的GIIb/IIIa受體拮抗劑提高了神經(jīng)功能修復(fù)，但是卻伴隨著劑量依賴性顱內(nèi)出血的增加。Adams HP等證實(shí)GIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗(Abciximab)在治療急性缺血性中風(fēng)三期臨床試驗(yàn)中同樣有出血問題［23］。這項(xiàng)研究過早的停止是因?yàn)槌鲅l(fā)癥顯著增加并且治療組缺乏有效的療效。替羅非班(Tirofiban)在治療急性缺血性中風(fēng)時(shí)，能降低6個(gè)月的死亡率，但是在改善神經(jīng)功能和致殘率上沒有效果［24］。Torgano G等研究在中風(fēng)后6 h替羅非班和阿司匹林的療效對比，未發(fā)現(xiàn)替羅非班在短期神經(jīng)功能提升和長期致殘率降低方面比阿司匹林更好［25］。基于臨床的有限應(yīng)用，眾多制藥發(fā)展計(jì)劃停止，GIIb/IIIa受體拮抗劑在中風(fēng)的分子通路有待更深入的研究，并且其藥理學(xué)效果還需有所改善。GIIb/IIIa通路對于血栓形成還是非常重要的環(huán)節(jié)，希望未來可以找到配體整合酶抑制劑設(shè)計(jì)的固有問題，研發(fā)出新型GIIb/IIIa抑制劑。

3 凝血級聯(lián)系統(tǒng)作為靶點(diǎn)的治療

活化的血小板通過兩條途徑來激活凝血級聯(lián)系統(tǒng)。首先，通過帶負(fù)電荷的磷脂酰絲氨酸(PS)為凝血因子提供高親和位點(diǎn)，從而產(chǎn)生FXa和凝血酶。其次，活化的血小板釋放出帶負(fù)電的無機(jī)聚磷酸鹽(PolyP)以激活FIX，這是激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的起點(diǎn)［26］。凝血級聯(lián)系統(tǒng)由幾個(gè)連續(xù)相連的絲氨酸蛋白酶組成。激活的凝血級聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)致凝血并最終生成纖維蛋白，從而穩(wěn)固了血小板血栓塊。

早期實(shí)驗(yàn)抑制特定的凝血系統(tǒng)構(gòu)成要素，如FIXa和FXa，得到了有前景的新發(fā)現(xiàn)。在大鼠血栓栓塞中風(fēng)模型中，抑制FXa減小血栓的體積并提升神經(jīng)效能而沒有出血的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，抑制FIX有同樣的效果。低劑量FIX抑制劑在缺血性中風(fēng)中起保護(hù)作用，卻不會(huì)引起顱內(nèi)出血，而高劑量則會(huì)引起腦出血，與肝素和tPA相似。還需要大量的研究來確立這些凝血系統(tǒng)中重要組分在治療中風(fēng)中的安全性和有效性［27］。

近些年，另一個(gè)因子FXIIa作為防止血栓形成的候選者正引起人們的興趣。FXII一直被認(rèn)為與血栓形成無關(guān)，即使在血管損傷時(shí)FXII缺乏與出血因素也沒有關(guān)聯(lián)。然而，這個(gè)觀點(diǎn)在近幾年有所改變。FXII缺陷小鼠顯示在動(dòng)脈血管壁損傷不會(huì)形成穩(wěn)定血栓塊，但是也不會(huì)增加出血率［28］。缺乏FXIIa在實(shí)驗(yàn)性中風(fēng)中同樣會(huì)發(fā)生有趣的現(xiàn)象:患有tMCAO的FXII－/－小鼠與同樣患病的野生小鼠對比栓塞體積明顯減小，約為50%，并且嚴(yán)重的神經(jīng)損傷減少。在中風(fēng)后組織學(xué)分析顯示腦毛細(xì)血管中微血管血栓明顯減少。同樣FXI－/－小鼠患tMCAO后可以避免了腦血管閉塞引發(fā)的血栓形成和中風(fēng)，進(jìn)一步顯示在中風(fēng)中內(nèi)源性凝血通路對病理性血凝塊具有一定的作用［29］。從安全的角度看，缺乏FXII活性不會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血。

從轉(zhuǎn)基因小鼠模型中得到的結(jié)果，從機(jī)制角度看是激動(dòng)人心的，但這并不代表臨床的療效。如果想治療病人，有效的藥理抑制劑是必須的。FXIIa的選擇性抑制劑是rHA-Infestin-4的重組蛋白，為Kazal型絲氨酸蛋白抑制劑，最初從Triatoma infestans吸血昆蟲的腸道中分離出來的。與FXII－/－小鼠表現(xiàn)出來的抗血栓表型相同，這種物質(zhì)在不同的大鼠和小鼠血栓模型幾乎完全阻止血栓形成，而沒有延長尾部出血時(shí)間［30］。另外，用 rHA-Infestin-4預(yù)處理小鼠在tMCAO之后顯著降低中風(fēng)面積和減少神經(jīng)功能性缺陷［30］。關(guān)于rHA-Infestin-4的新研究正在進(jìn)一步的測試中，以確定它在中風(fēng)模型中對血栓栓塞的效果。rHA-Infestin-4同樣會(huì)抑制FXIIa的活性。盡管FXII有很好的臨床前數(shù)據(jù)，但是在人體中風(fēng)的病理生理上的具體作用還未確定，需要進(jìn)一步深入的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

4 結(jié)語

綜上所述，理想的抗血栓藥物除有良好的療效外，需不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)尤其在大腦，微小的顱內(nèi)出血能引發(fā)非常嚴(yán)重的后果。通過GPIb-vWF-GPVI通路來介導(dǎo)血小板的附著和激活并且后續(xù)FXII的活化構(gòu)成了急性腦缺血中風(fēng)的重要病理機(jī)制。相應(yīng)的藥物也先后進(jìn)入臨床前后期研究臨床研究，包括rHA-Infestin-4、抑制GPIb-VWF通路的適體、人源化抗-VWF抗體和GPVI的融合蛋白R(shí)evacept等，通過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來確定其安全性和有效性，它們是腦缺血性中風(fēng)抗血栓治療的研究熱點(diǎn)。相信通過研究人員的不懈努力，“無出血抗血栓”在缺血性腦中風(fēng)的治療中必將會(huì)實(shí)現(xiàn)。

［1］ Ciccone A，Valvassori L，Nichelatti M，et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke［J］.New England Journal of Medicine，2013，368:904 －913.

［2］ 李 健.血管性血友病因子和 GPIbα相互作用的分子動(dòng)力學(xué)模擬［D］.天津:天津大學(xué)，2012.

［3］ Stegner D，Nieswandt B.Platelet receptor signaling in thrombus formation［J］.Journal of Molecular Medicine，2011，89:109 －121.

［4］ Nieswandt B，Pleines I，Bender M.Platelet adhesion and activation mechanisms in arterial thrombosis and ischaemic stroke［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2011，9:92 －104.

［5］ De Meyer SF，Schwarz T，Deckmyn H，et al.Binding of von Willebrand Factor to Collagen and Glycoprotein Ibα，But Not to Glycoprotein IIb/IIIa，Contributes to Ischemic Stroke in Mice—Brief Report［J］.Arteriosclerosis，thrombosis，and vascular biology，2010，30:1949 －1951.

［6］ Broos K，F(xiàn)eys HB，De Meyer SF，et al.Platelets at work in primary hemostasis［J］.Blood reviews，2011，25:155 －167.

［7］ Hagedorn I，Vogtle T，Nieswandt B.Arterial thrombus formation［J］.Hemostaseologie，2010，30:127 －135.

［8］ De Meyer SF，Stoll G，Wagner DD，et al.von Willebrand Factor An Emerging Target in Stroke Therapy［J］.Stroke，2012，43:599 －606.

［9］ Kleinschnitz C，Pozgajova M，Pham M，et al.Targeting Platelets in Acute Experimental Stroke Impact of Glycoprotein Ib，VI，and IIb/IIIa Blockade on Infarct Size，F(xiàn)unctional Outcome，and Intracranial Bleeding［J］.Circulation，2007，115:2323 －2330.

［10］ De Meyer SF，Schwarz T，Schatzberg D，et al.Platelet glycoprotein Iba is an important mediator of ischemic stroke in mice［J］.Exp Transl Stroke Med，2011，3:38.

［11］ Mannucci PM.Platelet/von Willebrand factor inhibitors to the rescue of ischemic stroke［J］.Arteriosclerosis，thrombosis，and vascular biology，2010，30:1882 －1884.

［12］ Momi S，Tantucci M，Van Roy M，et al.Reperfusion of cerebral artery thrombosis by the GPIb-VWF blockade with the Nanobody ALX-0081 reduces brain infarct size in guinea pigs［J］.Blood，2013，121:5088 －5097.

［13］ Nieswandt B，Stoll G.(Dis)solving the stroke problem by vWF inhibition?［J］.Blood，2013，121:4972 －4974.

［14］ Sevy A，Doche E，Squarcioni C，et al.Stroke in a young patient treated by alteplase heralding an acquired thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Journal of Clinical Apheresis，2011，26:152 －155.

［15］ Fujioka M，Hayakawa K，Mishima K，et al.ADAMTS13 gene deletion aggravates ischemic brain damage:a possible neuroprotective role of ADAMTS13 by ameliorating postischemic hypoperfusion［J］.Blood，2010，115:1650 － 1653.

［16］ Zhao BQ，Chauhan AK，Canault M，et al.von Willebrand factor–cleaving protease ADAMTS13 reduces ischemic brain injury in experimental stroke［J］.Blood，2009，114:3329 － 3334.

［17］ Nieswandt B，Watson SP.Platelet-collagen interaction:is GPVI the central receptor?［J］.Blood，2003，102:449 －461.

［18］ Al-Tamimi M，Gardiner EE，Thom JY，et al.Soluble glycoprotein VI is raised in the plasma of patients with acute ischemic stroke［J］.Stroke，2011，42:498 －500.

［19］ Wurster T，Poetz O，Stellos K，et al.Plasma levels of soluble glycoprotein VI(sGPVI)are associated with ischemic stroke［J］.Platelets，2013，24(7):560 －565.

［20］ Goebel S，Li Z，Vogelmann J，et al.The GPVI-Fc Fusion Protein Revacept Improves Cerebral Infarct Volume and Functional Outcome in Stroke［J］.PloS One，2013，8:e66960.

［21］ Armstrong PC，Peter K.GPIIb/IIIa inhibitors:from bench to bedside and back to bench again［J］.Thrombosis and haemostasis，2012，107:808.

［22］ Stoll G，Kleinschnitz C，Nieswandt B.Combating innate inflammation:a new paradigm for acute treatment of stroke?［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2010，1207:149 －154.

［23］ Adams HP，Effron MB，Torner J，et al.Emergency Administration of Abciximab for Treatment of Patients With Acute Ischemic Stroke:Results of an International Phase III Trial Abciximab in E-mergency Treatment of Stroke Trial(AbESTT-II)［J］.Stroke，2008，39:87 －99.

［24］ Siebler M，Hennerici MG，Schneider D，et al.Safety of tirofiban in acute ischemic stroke the SaTIS trial［J］.Stroke，2011，42:2388 －2392.

［25］ Torgano G，Zecca B，Monzani V，et al.Effect of intravenous tirofiban and aspirin in reducing short-term and long-term neurologic deficit in patients with ischemic stroke:a double-blind randomized trial［J］.Cerebrovascular Diseases，2010，29:275 －281.

［26］ Nieswandt B，Kleinschnitz C，Stoll G.Ischaemic stroke:a thromboinflammatory disease?［J］.The Journal of physiology，2011，589:4115－4123.

［27］ Van Montfoort ML，Meijers JC.Anticoagulation beyond direct thrombin and factor Xa inhibitors:indications for targeting the intrinsic pathway?［J］.Thrombosis and Haemostasis，2013，110:110.

［28］ Renné T，Pozgajová M，Grüner S，et al.Defective thrombus formation in mice lacking coagulation factor XII［J］.The Journal of experimental medicine，2005，202:271 －281.

［29］ Pham M，Kleinschnitz C，Helluy X，et al.Enhanced cortical reperfusion protects coagulation factor XII-deficient mice from ischemic stroke as revealed by high-field MRI［J］.Neuroimage，2010，49:2907－2914.

［30］ Hagedorn I，Schmidbauer S，Pleines I，et al.Factor XIIa inhibitor recombinant human albumin Infestin-4 abolishes occlusive arterial thrombus formation without affecting bleeding［J］.Circulation，2010，121:1510 －1517.