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    高月平教授診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2016-03-10 01:04:59顧明慧高月平
    海南醫(yī)學(xué) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:卵泡月經(jīng)導(dǎo)師

    顧明慧,高月平

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210029)

    高月平教授診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    顧明慧,高月平

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210029)

    總結(jié)高月平教授辨治多囊卵巢綜合征的部分臨床經(jīng)驗(yàn)。高教授指出腎虛血瘀、肝郁痰滯為多囊卵巢綜合征形成的主要病機(jī),治療上主張補(bǔ)腎為主要治則,滋陰養(yǎng)血以治其本,肝脾同調(diào),痰瘀并治以治其標(biāo),首推中藥調(diào)周助孕,臨床遣方用藥特色鮮明。

    多囊卵巢綜合征;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);高月平

    多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病,并主要見于育齡期女性?;谀壳霸\斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一,我國婦產(chǎn)科專家建議采用2003年提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)[1]:月經(jīng)紊亂并見稀發(fā)排卵或無排卵的月經(jīng),臨床或生化雄激素過高癥,臨床B超檢測到卵巢多囊形態(tài)(排除先天腎上腺增生、雄激素刺激性腫瘤、庫欣綜合征等),符合其中兩項(xiàng)即可。該綜合征月經(jīng)紊亂主要表現(xiàn)為月經(jīng)后移、月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng),其他主要臨床表現(xiàn)有不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等。流行病學(xué)調(diào)查顯示該病存在明顯的種族差異[2],故此病成為了婦科及生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最復(fù)雜的研究熱點(diǎn)之一。高月平教授從事婦科臨床及教學(xué)三十余年,對婦科常見疾病有著特殊的見解與有效的診治方法。診治PCOS患者時,高教授多角度辨證,多方劑用藥,中西醫(yī)結(jié)合治療,以達(dá)到為患者建立規(guī)律的月經(jīng)周期、促其排卵及受孕的目的,同時改善其臨床癥狀。筆者已跟師學(xué)習(xí)3年有余,總結(jié)了一些高月平教授診治該征的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其內(nèi)容具體闡明如下:

    1 審證求因,多角度辯證

    根據(jù)PCOS患者的主證、次證表現(xiàn),結(jié)合四診合參,高教授認(rèn)為該病從中醫(yī)角度可以由多種因素導(dǎo)致,主要指人體的生殖軸(腎-天癸-沖任-胞宮)功能失調(diào)。其中腎虛為主要因素。《素問》曾言:“女子七歲,腎氣盛,二七而天癸至,月事以時下,故有子?!惫侍旃镞t至,月事難下或不孕必當(dāng)問責(zé)腎之虛,且互為因果。另可責(zé)之于后天失養(yǎng),久致脾虛而漸生痰濕,阻塞沖任。肝疏泄失宜,氣機(jī)難調(diào),久滯乃瘀,痰瘀互結(jié)易郁久化熱,虛實(shí)錯雜,沖任互濟(jì)不能,胞宮藏瀉失職。

    融匯西醫(yī)病理表現(xiàn),高教授認(rèn)為其病理核心為卵泡難以發(fā)育,亦或呈現(xiàn)卵泡壁生長過度不能破裂表現(xiàn)卵泡閉鎖,微觀辨證為腎虛血瘀證。腎主生殖,生殖之精乃腎精,卵子的發(fā)育與腎精充盛密切相關(guān),而成熟有賴于腎精及腎陽共同作用。腎精不充則卵子發(fā)育缺乏基礎(chǔ)的物質(zhì)營養(yǎng);久虛致瘀,瘀而致氣機(jī)不暢,故而卵子不能順利排出,終有不能正常受孕的結(jié)局。因虛致瘀臨床最常見,仍不外乎有些患者在此證之外,高教授將其總結(jié)為脾虛痰濕型,肝郁氣滯型。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本,脾之運(yùn)化若如常態(tài)則可盡養(yǎng)先天之腎精,后者充沛則經(jīng)水化生不斷;若脾之運(yùn)化失職,后天乏源則腎精失養(yǎng),久致胞脈空虛而經(jīng)水不能如期而至。二者之間亦可相互作用,腎之虛衰可致脾陽不足,升清化濁不全,水濕內(nèi)停,濕聚為痰,阻滯沖任二脈,使血不得下行而閉經(jīng),或月經(jīng)過少?!芭右愿螢橄忍臁保尾匮魇栊?,肝五行屬木,喜條達(dá),惡抑郁。若肝氣順和,則氣機(jī)條暢,經(jīng)行有時;若氣機(jī)郁結(jié),肝之疏泄失常,則可導(dǎo)致經(jīng)閉不行;木旺橫犯脾土,亦有致痰瘀互結(jié),久郁化熱之證,可致多毛,面部痤瘡或見黑棘皮癥等。各證之間?;ハ噢D(zhuǎn)化,虛實(shí)夾雜。

    臨床上治療PCOS思路很多,如生殖內(nèi)分泌藥物治療,外科手術(shù)治療,體外受精胚胎移植治療,而至今未有治愈該疾病一說,只能盡可能為患者建立規(guī)律的月經(jīng)周期,促其排卵受孕。而在臨床治療時,需進(jìn)一步審證求因,分清用藥主次。導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)該早期診斷,中西醫(yī)結(jié)合早干預(yù),而中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主,佐以活血化瘀、肝脾同調(diào)、痰瘀互治等方法。

    2 治療特色

    2.1 補(bǔ)腎為主,滋陰養(yǎng)血高教授主張以補(bǔ)腎為主,尤其注重滋補(bǔ)腎精。故高師認(rèn)為唯腎精充盛,精微氣血充足,月事方得以應(yīng)時潮至,攝精成孕方順應(yīng)時機(jī)。若婦女多次孕產(chǎn)致精虧血虛,沖任難濟(jì),月事必亂,甚或不孕,故導(dǎo)師臨床會選用熟地黃、山萸肉、枸杞子、淮山藥、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)腎填精,加入白芍、當(dāng)歸、制黃精、麥冬等滋陰養(yǎng)血。臨證若見陰虛火旺,口干欲飲水狀,大便質(zhì)干難解,脈細(xì)數(shù)。石斛、桑葚、沙參等常被首選為滋肺陰,清胃熱之品以奏金水相生之效;如若遇孕產(chǎn)多次,陰精虧虛較甚見帶下量少,陰中干澀者,常加入血肉有情之品,如紫河車、炙鱉甲、炙龜板益精養(yǎng)血大補(bǔ)元?dú)庵?。?dǎo)師補(bǔ)腎注重陰平陽秘,導(dǎo)師認(rèn)為此病多非一朝一夕形成,陰陽已處于較低水平的平衡狀態(tài),欲促使氣血運(yùn)行,除了補(bǔ)陰外,另需陽氣鼓動促機(jī)體轉(zhuǎn)化。吾師擅遵“陰得陽生而源泉不竭”之論[3],于大隊(duì)滋陰補(bǔ)血藥物配伍雖溫非燥,溫補(bǔ)而不滯的陽藥,通常選用1~2味,最常用的即為巴戟天、仙靈脾此二味,除外還有菟絲子、桑寄生等,而臨床用藥巧妙之處正于此,同時亦有陽為陰用之目的。在滋補(bǔ)過甚恐滋膩礙脾胃之運(yùn)化,常配伍太子參、黨參、黃芪等補(bǔ)氣健脾助運(yùn)。

    2.2 化痰除濕,通絡(luò)調(diào)經(jīng)中醫(yī)認(rèn)為“怪病多痰”,PCOS的患者多見月經(jīng)過期不潮,除此之外女性反見多毛似男性體征,面部痤瘡也多有程度不一的表型,導(dǎo)師認(rèn)為此特殊表型可以從痰論治。痰濕阻滯,血滯不暢可形成月事遲至、月經(jīng)過少、甚至停閉、不孕等。而吾師所提出的“痰瘀同源”,即某些病因既可以使津凝成痰,又可以同時使血滯為瘀。而從病理學(xué)看,PCOS患者多呈現(xiàn)卵巢體積增大,小卵泡多,中醫(yī)對此局部辨證亦痰瘀并存。對于這類證型的PCOS患者,化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物作為組方配伍常用藥,常于益腎填精藥物的基礎(chǔ)上加入白芥子、法半夏、浙貝母、石菖蒲等化痰除濕之品,陳皮、炒扁豆、佛手片、制香附、廣木香、砂仁、炒枳殼等理氣健脾助化痰之品,根據(jù)痰濕輕重選用,同時針對性使用活血化瘀通絡(luò)之品,如益母草、澤蘭、丹參、赤芍、桃仁等以調(diào)經(jīng)通絡(luò)。若痰濕重,患者表現(xiàn)為腰臀比重大,口中黏膩感,暈眩感陣作,大便難成形,舌淡胖苔厚膩者,常選用澤瀉、六一散、茯苓、生薏仁、荷葉等利濕化痰,導(dǎo)師一般不選用辛溫燥化之品,以免陰虛夾痰濕者陰損加重,而化瘀之品,亦不宜選用破血消瘀藥力過強(qiáng)者,若過用之,恐氣隨血耗,得不償失。通常導(dǎo)師會選用調(diào)和氣血之品,如當(dāng)歸、益母草、生山楂、澤蘭、川牛膝等1~2味。若將PCOS微觀范疇歸于“癥瘕”,臨床定義也相當(dāng)符合。從“痰瘀同治”的角度,導(dǎo)師曾自擬的消癥飲[4](白芥子、生薏苡仁、鹿角片、桃仁、三棱、延胡索、熟地、生苡仁)雖針對子宮內(nèi)膜異位癥效果佳,但對于此證型的PCOS患者,治療時亦有可達(dá)到祛瘀化痰、溫腎疏肝的功效,然臨證時此方需特別注意陰虛夾痰濕的患者,用藥時還需應(yīng)綜合辨證,酌情加減。

    2.3 疏肝理氣,瀉火調(diào)經(jīng)PCOS患者常見面部痤瘡,口干喜飲冷,胸脅乳房作脹,大便秘結(jié),脈弦數(shù),舌紅苔薄黃或舌苔厚膩。這類表現(xiàn)的患者多為肝氣郁結(jié),氣郁化火所致。氣機(jī)郁滯,氣血流通便難暢,久致局部或全身的氣機(jī)阻滯。如《證治匯補(bǔ)》指出:“人之氣道……氣順則血行,氣機(jī)阻滯則血行不暢”?!渡蚴献鹕鷷芬驳莱觯骸啊倦S氣周流……”。氣滯、痰、瘀往往互相影響,氣滯日久致痰瘀,痰瘀的同時氣滯也會加劇。肝氣郁結(jié)日盛不得發(fā)散,則肝熱內(nèi)盛,諸癥則呈現(xiàn)肝經(jīng)郁火之征,故以清肝解郁,瀉火調(diào)經(jīng)為主。清瀉肝火常選丹皮、焦山梔、黃芩、金銀花,另選用鉤藤、醋柴胡、薄荷、玫瑰花、佛手片等疏肝理氣。然肝體陰用陽,故導(dǎo)師疏肝理氣時仍不忘滋陰養(yǎng)血,導(dǎo)師喜用白芍養(yǎng)血柔肝,反對過用香燥之品,克伐陽氣,劫奪陰血。導(dǎo)師認(rèn)為脾之運(yùn)化肝之疏泄,在治療PCOS患者表型時尤為重要,故強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào)非常有必要。故肝之條達(dá),氣之暢通,脾之健運(yùn),很大程度的體現(xiàn)在導(dǎo)師臨床用藥的調(diào)理目的中。

    2.4 分期施治,把握樞機(jī)高教授強(qiáng)調(diào)婦科內(nèi)分泌疾病用藥時都應(yīng)當(dāng)順應(yīng)機(jī)體氣血陰陽周期性的變化規(guī)律,然中藥治療更需注重這方面。根據(jù)臨床所見,PCOS患者多無規(guī)律的周期可言,很難按常規(guī)周期施治,故治療時高師建議結(jié)合來診患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)體溫的變化情況以及B超檢查的子宮內(nèi)膜厚度、卵泡的發(fā)育情況等歸納為“類四期變化”而靈活施治。具體如下:所謂“經(jīng)水出諸腎”,當(dāng)腎精充盛,行經(jīng)期沖任二脈通利,對“天癸”的成熟有極為重要的作用,故導(dǎo)師行經(jīng)期主張活血通利為主,同時益氣養(yǎng)血的目的是為促進(jìn)經(jīng)血的下行順暢。常擬經(jīng)期方:桃仁10 g、紅花6 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、丹參10 g、澤蘭10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g、醋柴胡6 g。此方以桃紅四物湯打底,佐用益氣活血藥為主要思路。經(jīng)后期血海空虛,腎精虧虛常致卵泡發(fā)育不良,該期機(jī)體陰長陽消,導(dǎo)師認(rèn)為需從腎論治,治以補(bǔ)腎填精,促卵泡生長,以歸芍地黃湯加減,若陰精虧傷較重,可加用益腎養(yǎng)精之血肉有情的大補(bǔ)之品。經(jīng)間期,主要是在重陰前提下,此期當(dāng)補(bǔ)腎溫陽,活血通絡(luò),以利于卵泡順勢排出。常擬經(jīng)間期方:鹿角片10 g、巴戟天10 g、熟地10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、制香附10 g。對于該期陰陽轉(zhuǎn)化氣血活動劇烈,患者或有失眠亢奮、腹脹等異于其他時期的表現(xiàn)。導(dǎo)師常會加紫石英,其味甘性溫既可溫腎助陽使氣血活動平緩,同時可鎮(zhèn)心安神。而對于有生育要求的患者可結(jié)合BBT及B超監(jiān)測卵泡情況指導(dǎo)其同房,把握好時機(jī)盡早受孕。經(jīng)前期陽長陰消,對于暫無生育要求,以調(diào)理月經(jīng)為目的的患者,則補(bǔ)腎同時導(dǎo)師常主張肝脾同調(diào),引血下行,除舊生新。擬用經(jīng)前1方:熟地10 g,山萸肉10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、柴胡6 g、青皮10 g、制香附10 g、蒼術(shù)10 g、川牛膝10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、澤蘭10 g、紅花10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g。而此期對于有生育要求,以懷孕為目的就診的患者,導(dǎo)師主張從脾論治,《傅青主女科》中[5]中指出:“蓋脾統(tǒng)血,脾健則血旺而蔭胎”,故于該期健脾補(bǔ)腎,溫陽助孕為主,常擬經(jīng)前2方:熟地黃10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、黨參10 g、山萸肉10 g、鹿角霜10 g、炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、山藥10 g。

    3 病案舉例

    患者周某,25歲,2015年1月5日來我院就診。主訴:婚后未避孕2年未孕。月經(jīng)史:患者16歲月經(jīng)初潮,既往月經(jīng)規(guī)律,周期為28~30 d,量中偏少,色淡,7 d干凈;近兩年月經(jīng)紊亂,周期短則45 d左右,最遲有3個多月一行,且經(jīng)行量少,色暗夾有血塊少許?;橛罚?-0-0-0。末次月經(jīng):2014年11月2日,量、色、質(zhì)如常,月經(jīng)前出現(xiàn)乳房脹痛?,F(xiàn)月經(jīng)60+d未潮??淘\:停經(jīng)60+d,帶下色黃,量少,面部痤瘡較多,上唇兩側(cè)少量胡須,時有腰酸,平素性急易怒,大便不易解,質(zhì)偏干,余無特殊不適,舌質(zhì)紅舌體胖苔厚膩,脈細(xì)弦,尺脈弱。婦科檢查未見明顯異常。近期體重67.5 kg,身高160 cm,2014年于月經(jīng)周期第3天查血性激素檢測:睪酮值87.42 ng/L,雌二醇38 ng/L,黃體生成素16.14 mIU/ml,卵泡刺激素8.32 mIU/ml,泌乳素16.13 ng/ml。B超提示:雙卵巢體積均增大:左側(cè)卵巢為4.2 cm×2.8 cm,右側(cè)卵巢為4.5 cm×3.0 cm,其內(nèi)均可見10余枚小無回聲區(qū);B超診斷為雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征。四診合參,患者先天腎精不足,天癸遲充;且平素性情急躁易怒,肝氣郁結(jié),疏泄失常故經(jīng)閉不行,肝熱內(nèi)盛,則面部痤瘡易生,大便難解質(zhì)干,2~3 d一行。高教授概括為腎虛肝郁,并認(rèn)為患者肝郁久而化熱,橫犯脾吐,痰濕內(nèi)生,可見形體豐腴,舌紅體胖,苔稍膩,脈細(xì)弦。久虛成瘀致經(jīng)行不暢?;颊呖紤]先行調(diào)理月經(jīng),暫無妊娠計(jì)劃,尿妊娠試驗(yàn)排除懷孕后,故初診高教授擬益腎健脾疏肝,化痰祛瘀通絡(luò)法治之。選用經(jīng)前2方加入白芥子,法半夏化痰除濕之品,加入焦山梔、夏枯草清瀉肝火之品,加入丹參,澤蘭活血調(diào)經(jīng),7劑。二診:月經(jīng)雖仍未來潮,BBT呈低溫相,但已見質(zhì)稠呈拉絲狀帶下,心煩寐淺,大便一日一行,舌淡胖,舌尖紅,脈細(xì)弦。擬溫腎助陽,痰瘀并治,佐以寧心。藥用經(jīng)間期方加酸棗仁30 g、夜交藤20 g、黃連6 g、蓮子心3 g,7劑。三診:服上藥后月經(jīng)仍未潮,面部痤瘡印跡變淡,BBT呈現(xiàn)高溫相,且已上升4 d,但呈爬坡狀且基線偏低,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。在之前用藥的基礎(chǔ)上患者精血漸生,沖任得以充養(yǎng),痰濕漸祛。高師把握樞機(jī)于該時期益腎疏肝,溫補(bǔ)腎陽,于首診方劑組成中減去太子參、焦山梔、夏枯草,加入鹿角片,紫石英加強(qiáng)助陽之力維持黃體功能,另加玫瑰花、澤蘭調(diào)和氣血,10劑。四診:BBT已升至高溫相第13日,晨測基礎(chǔ)體溫為36.5℃,較前幾日有下降趨勢,自覺乳房脹痛,有月經(jīng)將來之勢,擬活血通經(jīng),行氣化瘀。擬用經(jīng)期方加減:桃仁10 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、醋柴胡6 g、丹皮10 g,7劑。五診:服上藥3 d后月經(jīng)遂潮,量較前略多,色偏暗,見小血塊,隱感腹部下墜感,腰酸不顯,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。導(dǎo)師因虛、痰、瘀、滯主以益腎健脾疏肝、益氣行血化瘀等治法治之。再次復(fù)診按新療程繼續(xù)予以該治則指導(dǎo)治療,治療3個月后患者自訴已建立了基本規(guī)律的月經(jīng)周期,基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相走勢兩次,高溫相多維持在13 d左右。患者周期基本正常后經(jīng)導(dǎo)師指導(dǎo),掌握同房時機(jī),于2015年6月中旬自測尿HCG陽性,來院確診為早孕。

    本病臨床上疑難雜證類型較多,高教授一般仔細(xì)詢問患者病情后總會第一時間抓住影響此病主要病機(jī),而以上所總結(jié)的是高師常會考慮的幾個方面,或責(zé)之于腎、肝、脾,或歸因于虛、痰、瘀,或互相影響,基于各種病因病機(jī),故臨床用藥思路需靈活多變,以上僅介紹高教授的針對此征的臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴,更多具體的治療方法將會在本人日后的臨床跟師學(xué)習(xí)中進(jìn)一步體會總結(jié)。

    [1]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19(1):41-47.

    [2]吳效科,?;?張穎,等.多囊卵巢綜合征流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)展[J].科技導(dǎo)報(bào),2010,28(21):101-105.

    [3]張介賓.景岳全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996:671.

    [4]高月平.“消癥飲”治療子宮內(nèi)膜異位癥的實(shí)驗(yàn)研究[J].四川中醫(yī), 2000,18(11):10.

    [5]傅山.傅青主女科[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:6.

    R711.75

    B

    1003—6350(2016)02—0323—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.054

    2015-07-28)

    顧明慧。E-mail:390008562@qq.com

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