周圍神經(jīng)損傷修復(fù)功能評價方法的研究進展

高紅偉　安榮澤　王兆杰

【摘要】 周圍神經(jīng)損傷后的早期、準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評價一直是臨床醫(yī)師希望解決的課題之一。及時了解神經(jīng)損傷治療后功能恢復(fù)狀況，以便采取進一步治療措施，避免周圍神經(jīng)損傷治療過程中因前期治療效果不佳帶來的不可挽回的神經(jīng)失用性損傷顯得尤為重要。本文對臨床上常用的運動、感覺、自主神經(jīng)、電生理檢測等神經(jīng)功能評價方法，以及其他神經(jīng)功能檢查方法如感覺定量檢查（QST）、高頻超聲、核磁共振成像技術(shù)等周圍神經(jīng)功能評價方法的應(yīng)用作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 周圍神經(jīng)損傷； 神經(jīng)修復(fù)； 神經(jīng)功能評價

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.06.059

周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)療效一直是困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題之一，周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)實為軸突再生的過程[1]。保護神經(jīng)元，促進軸突再生，預(yù)防所支配效應(yīng)器萎縮，是周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的關(guān)鍵，而往往因神經(jīng)缺損、吻合口張力過大、神經(jīng)周圍組織嵌頓等因素，未能及時建立有效的神經(jīng)連續(xù)性而影響神經(jīng)修復(fù)，早期準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評價對神經(jīng)損傷治療十分重要。臨床上應(yīng)用的神經(jīng)功能評價主要是針對運動功能、感覺功能、自主神經(jīng)功能以及神經(jīng)電生理等的評價，下面就現(xiàn)有周圍神經(jīng)損傷功能評價方法作簡單介紹。

1 常用的神經(jīng)功能評價方法

1.1 運動功能評價 周圍神經(jīng)損傷后運動功能障礙主要表現(xiàn)為遲緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮，腱反射減弱或消失等。周圍神經(jīng)損傷運動功能評價主要依據(jù)有皮膚完整情況、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、姿勢或步態(tài)有無異常、肢體周徑測量、肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定等，大多為定性指標(biāo)，肌力是目前評價運動功能主要指標(biāo)，英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）制定的肌力評價標(biāo)準(zhǔn)較為常用[2]，其對同時支配近、遠側(cè)肌肉的單根神經(jīng)運動功能評價較準(zhǔn)確，如前臂上端，并且具體規(guī)定了近、遠側(cè)肌肉名稱；對于單塊肌肉運動功能評價可選用Lovett法，如前臂下段以及腕部的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。上肢神經(jīng)損傷曾有研究者應(yīng)用捏力計和握力計等計量器材對相應(yīng)的肌肉力量進行定量測定，用患側(cè)與健側(cè)肌力的百分比例來表示臨床效果。中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)中還包括總主動活動度（ATM）、關(guān)節(jié)活動度等，并對關(guān)節(jié)活動度進行了具體的量化評分。評價過程需取得患者充分配合，雙側(cè)對比，結(jié)合神經(jīng)反射檢查以提高準(zhǔn)確性。

1.2 感覺功能評價 周圍神經(jīng)損傷后感覺功能障礙主要表現(xiàn)為感覺減退或消失、感覺過敏、主觀麻木感、自發(fā)疼痛等。臨床中常用感覺功能評定量表有：BMRC評定標(biāo)準(zhǔn)、Mackinnon-Dellon標(biāo)準(zhǔn)、Battiston改良Mackinnon-Dellon法、美國手外科指南感覺分級法等，BMRC感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)最常用[3]。感覺功能檢查包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺多重方向，常用檢查有觸覺壓覺、痛覺、溫度覺、皮膚定位覺、運動覺、位置覺以及神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）等。

1.2.1 觸、壓覺測定 觸、壓覺測定主要有von Frey試驗、Weber靜止兩點辨別覺測定、Dellon移動的兩點辨別覺測定、Moberg撿物試。von Frey試驗由最初的馬毛被尼龍單絲代替制成了Semmes-Weinstein壓覺測量器，可進行皮膚壓覺閾的定量檢查；Weber靜止兩點辨別覺測定（S2PD）最初用于測定手部的感覺功能，Dellon移動的兩點辨別覺測定（M2PD）將運動融入到觸覺感悟能力的評定，2PD數(shù)值與皮膚感覺神經(jīng)分布密度大小相關(guān)，其正常值隨區(qū)域不同而不同。Moberg撿物試驗也是一種測試移動的兩點辨別覺及觸覺感悟的方法，主要用以判斷上肢的感覺功能。

1.2.2 震動覺測定 感覺神經(jīng)傷后或術(shù)后恢復(fù)順序依次是低頻（30 Hz）振動覺、移動的兩點辨別覺、持續(xù)的觸壓覺以及高頻（256 Hz）振動覺，姜南春[4]認為對感覺神經(jīng)而言，最佳的方法是測定其分布區(qū)的振動覺。

1.2.3 其他 利用痛覺針進行痛覺測定、冷熱水試管測定溫度覺等均是臨床常用檢查方法。有學(xué)者將疼痛或不適感作為神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)之一[5]，疼痛或不適包括患者對感覺過敏的評分以及對寒冷的耐受程度的評分，目前多采用疼痛視覺模擬評定法（VAS）評估疼痛程度。Tinels征一般在神經(jīng)損傷或修復(fù)術(shù)6周后引出。感覺神經(jīng)損傷恢復(fù)應(yīng)是所有感覺功能的恢復(fù)，故感覺神經(jīng)功能的評價應(yīng)盡可能全面的反映出神經(jīng)各功能狀態(tài)的情況。

1.3 自主神經(jīng)功能評價 周圍神經(jīng)病損自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅或發(fā)紺、皮溫低，無汗或多汗，指（趾）甲粗糙變脆等。皮膚色澤、指甲和指紋等不適合作定量評價指標(biāo)。茚三酮、溴酚藍試驗通過發(fā)汗試驗對周圍神經(jīng)損傷患者的自主神經(jīng)功能進行評價，感覺消失區(qū)與無汗區(qū)相符合。在指腹可應(yīng)用ORain皮膚皺縮試驗。

1.4 電生理 電生理技術(shù)可用于術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)測以及術(shù)后功能評價，目前常用的電生理檢測方法有：強度-時問曲線（I/t曲線）、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。神經(jīng)恢復(fù)時I/t曲線由失神經(jīng)曲線向部分失神經(jīng)曲線轉(zhuǎn)變[6]。肌電圖檢查中，失神經(jīng)電位由于可出現(xiàn)在肌肉的纖維化，故不能良好反映神經(jīng)恢復(fù)；肌肉重獲神經(jīng)支配時，運動單位電位即早于臨床功能的恢復(fù)出現(xiàn)新生電位，而神經(jīng)再生受阻MUP無進展，須進行神經(jīng)修復(fù)術(shù)[7]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度由異常轉(zhuǎn)變或接近正常提示神經(jīng)功能恢復(fù)，同時應(yīng)用針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測有助于提高結(jié)論的準(zhǔn)確性[8]。神經(jīng)損傷術(shù)后再生時3個月可出現(xiàn)體感誘發(fā)電位恢復(fù)，P40潛伏期延長率可以反映感覺神經(jīng)纖維損傷及再生情況[9]。

2 其他神經(jīng)功能評價方法

2.1 小直徑神經(jīng)纖維功能的檢查技術(shù)

2.1.1 皮膚活檢 作為周圍神經(jīng)纖維的終末部分，皮膚的神經(jīng)纖維直徑小于7微米的小直徑神經(jīng)纖維占90%以上，常規(guī)電生理技術(shù)難以檢測。Aberg等[10]曾對皮膚切片進行形態(tài)學(xué)評估，國內(nèi)也有相關(guān)報道。皮膚活檢可定量分析介導(dǎo)痛溫覺的表皮神經(jīng)纖維密度和形態(tài)改變，評估多種神經(jīng)纖維類型，易受取材部位、性別、年齡等影響，臨床應(yīng)用存在局限性[11]。endprint

2.1.2 定量感覺測試（QST） QST是對感覺進行定量判斷的一種心理物理學(xué)技術(shù)，可以反映整個感覺傳導(dǎo)通路的功能并對感覺障礙的程度進行定量評價，分別檢查不同直徑的神經(jīng)纖維的功能，是臨床評估周圍神經(jīng)功能的一個有效的方法[12]，廣泛應(yīng)用于臨床及基礎(chǔ)研究，彌補了對細小神經(jīng)纖維損傷沒有客觀的診斷指標(biāo)的缺陷。QST包括定量溫度覺、定量振動覺、定量觸覺以及定量自主神經(jīng)檢查等多種方法，通過閾值了解大、小有髓及無髓感覺神經(jīng)纖維功能。QST在人體兩側(cè)同一部位具有對稱性，易受測試設(shè)備及分析軟件、受試者年齡、配合程度、刺激的特性以及測試者的狀態(tài)等多方面的影響，需與臨床檢查及其他電生理檢查結(jié)合來協(xié)助診斷，Magerl等[13]曾進行了其標(biāo)準(zhǔn)化的研究。QST檢查與傳統(tǒng)工具相比，具有可比性、重復(fù)性及敏感性好等優(yōu)點。

2.2 高頻超聲（US） 正常神經(jīng)在US下顯像為有回聲的束狀結(jié)構(gòu)，在創(chuàng)傷性病變可見回聲中斷、界限模糊不清等改變，何秋楠等[14]通過觀察一期縫合術(shù)后吻合口聲像圖表現(xiàn)，判斷損傷神經(jīng)斷端瘢痕或神經(jīng)瘤形成、斷端錯縫至肌腱或肌肉，以及斷端吻合失敗致神經(jīng)連續(xù)性中斷等情況，基本與二期手術(shù)所見吻合。高頻超聲對吻合口神經(jīng)束通過情況有較高分辨率，能有效判斷神經(jīng)通路是否存在，為進行二次手術(shù)提供有效的幫助[15]。其臨床應(yīng)用有賴于高分辨率、操作者正確操作和豐富經(jīng)驗以及大量的臨床病例資料支持。

2.3 核磁共振成像技術(shù) 隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)成像術(shù)、功能成像及分子成像等成像序列已成功應(yīng)用于外周神經(jīng)損傷中。損傷后周圍神經(jīng)MRI序列上可見神經(jīng)纖維束增粗、走行扭曲、外周可見高信號水腫帶包繞[16]。彌散張量成像（DTI）技術(shù)提供了神經(jīng)損傷導(dǎo)致的局部腫脹或水分丟失的信息，孫翀鵬等[17]對兔坐骨神經(jīng)擠壓傷模型進行各向異性分?jǐn)?shù)（FA）值測量，認為FA值的測量與神經(jīng)功能變化相一致，這與Takagi等[18]的研究結(jié)果相符。Meek等[19]使用3T MRI設(shè)備觀察到在臨床神經(jīng)功能無明顯恢復(fù)情況下?lián)p傷遠段神經(jīng)纖維的顯示率已較前增多；錳離子神經(jīng)束示蹤以及軸突運輸研究深入，Matsuda等[20]認為錳離子增強MRI可以顯示軸突損傷后的再生修復(fù)情況。諸多MR技術(shù)易受肌肉、骨骼、內(nèi)固定物等物理因素和偽影的限制，重金屬離子的細胞毒性作用，都限制了其臨床應(yīng)用。

3 主要周圍神經(jīng)損傷的功能評價

針對主要周圍神經(jīng)損傷，有很多評價指標(biāo)及量表，上肢主要周圍神經(jīng)損傷功能評價研究較多，Vordemvenne等[21]曾對DASH評分、Rosen-Lundborg評分以及Highet評分進行對比，發(fā)現(xiàn)這三種量表評分結(jié)果是一致的，推薦使用DASH及Rosen-Lundborg評分。目前國內(nèi)主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，臂叢神經(jīng)損傷的功能評定標(biāo)準(zhǔn)綜合了肩肘關(guān)節(jié)活動度、具體肌肉肌力、支配區(qū)感覺以及肌電圖檢查指標(biāo)，依功能狀態(tài)判定療效、確定治療方案，也有學(xué)者將疼痛作為臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)之一[22-23]。下肢神經(jīng)功能評價主要應(yīng)用BMRC評價，由此可見不論上肢還是下肢神經(jīng)損傷，其功能評價主要圍繞感覺、運動、神經(jīng)電生理，并圍繞受損神經(jīng)特性有針對性的添加評價指標(biāo)[24]。

4 小結(jié)與展望

對于周圍神經(jīng)損傷，雖然新的吻合技術(shù)、促神經(jīng)生長類藥物、神經(jīng)導(dǎo)管材料以及術(shù)后各種康復(fù)手段等的應(yīng)用大大提高了神經(jīng)修復(fù)水平，但周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍神經(jīng)損傷后修復(fù)效果與患者年齡、受損神經(jīng)、損傷部位、修復(fù)時機、修復(fù)材料、術(shù)后輔助治療乃至縫合技術(shù)和患者精神心理狀況等眾多因素相關(guān)，諸多評價方法各有優(yōu)缺點，實際應(yīng)用中需視損傷神經(jīng)而選擇合理、國際公認的神經(jīng)功能評定方法。隨著周圍神經(jīng)修復(fù)機制的深入研究，基因技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、神經(jīng)靶器官失神經(jīng)進程的揭示等均會促進神經(jīng)功能評價的發(fā)展，探尋早期、安全、科學(xué)、有效、簡便的神經(jīng)功能評價方法將是長期的課題。

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（收稿日期：2013-09-22） （本文編輯：歐麗）endprint