高原作戰(zhàn)下重癥傷病員醫(yī)療后送的探討

周高速，李素芝，孫天勝，趙瑞臣，黃 躍，劉建偉，張達坤，張勝天，元天明，涂國華

(1．北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科，北京 100700;2．西藏軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，拉薩 850007;3．北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100700;4．西藏軍區(qū)總醫(yī)院急診科，拉薩 850007;5．西藏軍區(qū)總醫(yī)院骨一科，拉薩 850007;6．北京軍區(qū)聯(lián)勤部第三干休所衛(wèi)生所，北京 100011;7．西藏軍區(qū)77656部隊53分隊，日喀則 857600)

未來高技術(shù)條件下，高原地區(qū)局部戰(zhàn)爭可能發(fā)生大批傷病員，尤其是重癥傷病員。如何使批量傷員得到有效、及時、合理救治，以降低致殘率和死亡率，保障高原作戰(zhàn)部隊戰(zhàn)斗力是我軍衛(wèi)勤當(dāng)前應(yīng)重點關(guān)注和解決的課題。

1 高原作戰(zhàn)傷病及救治特點

1．1 戰(zhàn)傷傷情復(fù)雜 高原作戰(zhàn)戰(zhàn)傷及傷情復(fù)雜，并發(fā)休克、肺水腫、腦水腫、擠壓傷及擠壓綜合征等增多，重癥傷病員發(fā)生率顯著增高主要表現(xiàn)在:機體耐受性差，血液粘滯度大，微循環(huán)差，休克發(fā)生早，持續(xù)時間長;腦水腫發(fā)展迅速，消退慢，昏迷時間長，顱內(nèi)高壓癥明顯;胸部火器傷后，呼吸功能受損，加重缺氧，更易發(fā)生肺水腫;心臟儲備功能低，極易發(fā)生多器官功能障礙。此外，新進入高原的軍人對高原損傷反應(yīng)敏感、嚴重，救治難度增大、效率顯著降低。如不及時采取有效措施，可造成大批傷病員死亡［1］。

1．2 救治環(huán)境受限 戰(zhàn)時高原救治展開場地、氣候環(huán)境、照明、安全防護等設(shè)施受限，配合醫(yī)務(wù)人員展開救治工作的人員少，限制了救治工作的展開規(guī)模。同時，傷病員被困時間長，嚴重饑餓、失水等易造成營養(yǎng)差、代謝性酸中毒等。高原、高寒特殊環(huán)境有別于低海拔地區(qū)，衛(wèi)勤保障面臨著困難與挑戰(zhàn)，主要有自然條件惡劣，易發(fā)生急性高原反應(yīng)、凍傷、紫外線灼傷、雪盲、高滲性脫水等高原性疾病，對進駐戰(zhàn)區(qū)受傷現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員健康構(gòu)成威脅［1］。

1．3 傷病員搜救困難 大批傷病員受困于地理環(huán)境復(fù)雜，平均海拔4 000米以上高原地帶，地域廣、呈現(xiàn)地形地貌多樣性、山地多、道路條件及交通設(shè)施差，加之高寒缺氧、晝夜溫差大、氣象條件多變，戰(zhàn)傷合并嚴重缺氧和凍傷顯著加重傷病員傷勢，大批量傷病員分散在戰(zhàn)區(qū)復(fù)雜的高原地帶，給傷病員的搜尋、及時合理的醫(yī)療救治和后送增加了很大難度及負擔(dān)［2］。

1．4 后送影響因素多 主要包括:高原復(fù)雜地理環(huán)境、高原運送、高原氣象、高山狹小地帶等多種要素;換乘運送工具的運行(救護車、運輸汽車、列車、飛機)［3］;重癥傷病員復(fù)雜傷情的穩(wěn)定狀況;換乘時機的控制;后送多為長線距離［2，4］;后送運輸工具防衛(wèi)能力薄弱，容易遭受敵人空降或機降分隊襲擊，一旦高原運輸干線遭敵破壞或封鎖，傷病員后送線極易出現(xiàn)癱瘓的危險。

1．5 整體救治資源有限 短期內(nèi)進駐高原作戰(zhàn)區(qū)的醫(yī)療救援力量不足，進駐后醫(yī)療救援效率不高，不能滿足緊急救護的需要，嚴重影響了救治和轉(zhuǎn)運的進展。這不僅包括醫(yī)務(wù)人員必須面臨的高原反應(yīng)等，還包括各類醫(yī)療物資、裝備、給養(yǎng)等補充不足，嚴重影響醫(yī)務(wù)人員和傷病員的基本生命保障［4－5］。

2 高原作戰(zhàn)重癥傷病員醫(yī)療救護

2．1 高效指揮體系 由總部、軍區(qū)、醫(yī)院三級領(lǐng)導(dǎo)組成衛(wèi)勤指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，建立高原衛(wèi)勤指揮保障體系，明確組織結(jié)構(gòu)、人員職責(zé)和工作程序，建立成批救治應(yīng)急預(yù)案，并對預(yù)案的啟動和實施進行詳細規(guī)定;與軍區(qū)、總部等上級機關(guān)建立網(wǎng)絡(luò)通訊聯(lián)系，隨時將傷病員傷情、轉(zhuǎn)運及救治情況向上級報告，以便及時協(xié)調(diào)后續(xù)治療;建立包括單兵搜救系統(tǒng)，傷病員流量與分類、救治、轉(zhuǎn)運、實時監(jiān)測系統(tǒng)，遠程會診系統(tǒng)的基于信息系統(tǒng)的保障模式。

2．2 分級救治體系 仿效美軍二級救治模式，建立三級救治階梯模式(戰(zhàn)區(qū)前線－野戰(zhàn)醫(yī)院－后方醫(yī)院)。不同層次的救治機構(gòu)按照既定的救治范圍，統(tǒng)一的救治原則、救治技術(shù)和方法，使用制式衛(wèi)生裝備，并通過相應(yīng)的組織形式，形成標準化的分級救治體系［6］。在高原戰(zhàn)位第一線救護階段立足于止血、包扎、固定、心肺復(fù)蘇(含吸氧)、搬運等急救措施［7］。對于重癥傷病員，在承擔(dān)作戰(zhàn)任務(wù)的野戰(zhàn)救護分隊除維持基礎(chǔ)生命支持、實施緊急救治流程，還務(wù)必重視高原疾病的初級處理等措施外，主要負責(zé)傷病員的檢傷分類，重癥傷病員靜脈通路的建立、復(fù)蘇，重癥評分，等待后送。衛(wèi)生救護車、火車、直升機、運輸機等地面和高空轉(zhuǎn)運工具主要負責(zé)重癥傷病員的通過性治療［4］。野戰(zhàn)醫(yī)療所/野戰(zhàn)醫(yī)院及模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院在指定戰(zhàn)區(qū)負責(zé)重癥傷病員高級生命支持、早期救治和專科治療。野戰(zhàn)醫(yī)療所/野戰(zhàn)醫(yī)院主要開展損傷控制手術(shù)，以確保戰(zhàn)區(qū)傷病員的通過能力。重癥傷病員的確定性治療及康復(fù)治療措施立足于后方醫(yī)院中的模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院等機構(gòu)展開(圖1)。重癥傷病員集中收治在各科室的監(jiān)護室，繼續(xù)重點復(fù)蘇及綜合治療，醫(yī)院啟動醫(yī)療資源配置預(yù)案，組成多學(xué)科救治小組，建立電子健康檔案［8］。

圖1 戰(zhàn)時高原重癥傷病員醫(yī)療救治階梯

2．3 科學(xué)檢傷分類 檢傷分類是批量傷員救治的重要環(huán)節(jié)，考慮高原傷情特殊，導(dǎo)致多器官功能障礙者增多，確定傷病員救治優(yōu)先順序尤為重要。首先由野戰(zhàn)救護分隊進行初檢，要求熟悉高原疾病的診治流程，進行危重癥的鑒別與判斷，依傷情對傷病員進行評估(評分)、編組、填寫傷票、佩戴傷標。其中，紅色為重癥者，需緊急處置或優(yōu)先救治傷病員，如重型顱腦外傷合并腦疝、胸腹腔大出血、休克、四肢大血管斷裂，以及高原因素等事件致心、肺、腦功能嚴重損害，生命體征不穩(wěn)定者。在低強度戰(zhàn)斗中，傷病員發(fā)生數(shù)量少，救護資源按照瀕死傷病員－重癥傷病員－中度傷病員和輕傷病員的順序進行分配，以保證救治效能最大化。在中等以上激烈程度的高原作戰(zhàn)中，一旦發(fā)生批量傷員，根據(jù)作戰(zhàn)部門的指令，將醫(yī)療資源傾向于關(guān)鍵戰(zhàn)位的傷病員，按照輕傷病員/中度傷病員－重癥傷病員－瀕死傷病員，以保障參戰(zhàn)部隊戰(zhàn)斗力最大化［8］。

2．4 把握關(guān)鍵環(huán)節(jié) 落實五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是:各級救治機構(gòu)貫徹報告制度，加強與作戰(zhàn)部門的信息溝通，利于上級衛(wèi)勤指揮機構(gòu)調(diào)整高原醫(yī)療救護力量和醫(yī)療資源配置;二是:因高原狹小通道的影響，傷病員換乘方式的不確定性和醫(yī)療救護藥材的局限性，野戰(zhàn)醫(yī)療所(野戰(zhàn)醫(yī)院)原則上不開展外科探查手術(shù);三是:轉(zhuǎn)運批量重癥傷病員的長途機動過程中，監(jiān)測每一名重癥傷病員的病情變化，必要時采取手術(shù)的緊急救治措施，且遵照損傷控制外科原則;四是:各級醫(yī)療救治機構(gòu)醫(yī)護人員不但要熟悉本職的方案預(yù)案、急診救治流程、高原疾病處置，同時要掌握本級機構(gòu)和功能布局等，在感染控制、并發(fā)癥管理、傷勢的反復(fù)評估、危重癥評分、傷病員二次“打擊”控制等方面貫徹高原地域醫(yī)療救護方案預(yù)案［8］;五是:救治過程關(guān)注心理治療。戰(zhàn)時高原重癥傷病員多因嚴重創(chuàng)傷、嚴重缺氧、高寒、高強紫外線、劇烈疼痛、大量失血、大面積傷口、多處傷等，引發(fā)緊張、焦慮、驚恐無助、情緒不穩(wěn)定和不安的心理;部分傷病員因極度恐懼而誘發(fā)瀕死征象，這些心理活動往往影響救治效果，甚至發(fā)生自殘、自殺或傷害事件。因此，戰(zhàn)時高原醫(yī)務(wù)人員務(wù)必加強醫(yī)療照顧緩解傷病員焦慮情緒和恐懼心理，成立心理危機干預(yù)小組，定期深入科室對傷病員進行心理輔導(dǎo)［9］。

2．5 特殊傷病救治 力爭從戰(zhàn)場急救開始吸氧，特別是合并重型高原反應(yīng)時，吸氧貫穿治療全程，合理使用激素、氨茶堿及甘露醇等藥物。由于全麻、硬膜外麻、腰麻易加重傷病員缺氧狀態(tài)，高原戰(zhàn)傷手術(shù)應(yīng)多采用局部麻醉，傷情復(fù)雜者可采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，以保證通氣、給氧及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;抗休克擴容時，既要充分液體復(fù)蘇，又要注意防止肺水腫和心衰等并發(fā)癥，積極防治多器官障礙。對開放傷，爭取及時清創(chuàng)，但傷口不宜一期縫合。血管火器傷修復(fù)后為防止發(fā)生栓塞，宜采取抗凝措施;神經(jīng)損傷后發(fā)生灼性神經(jīng)痛，應(yīng)早期行神經(jīng)松解術(shù)［2，8］。特別注意的是，由于高原缺氧，易發(fā)生厭氧菌感染，且創(chuàng)傷延遲愈合，強調(diào)抗厭氧菌治療外，適當(dāng)選擇高壓氧艙措施，能有效促進骨折和創(chuàng)面的修復(fù)［1，3］。

3 高原作戰(zhàn)重癥傷病員后送

3．1 后送決策流程 為適應(yīng)高原寒區(qū)作戰(zhàn)需要，建立立體化后送網(wǎng)絡(luò);建立衛(wèi)生運輸后送工具的數(shù)質(zhì)量標準，結(jié)合治療時限和救治范圍掌握后送時機及地點，完善設(shè)備配置、人員配置，注重后送資料、電子傷票的收集和統(tǒng)計。制定高原作戰(zhàn)各階段陸地及空運醫(yī)療分流轉(zhuǎn)運周密計劃，醫(yī)療轉(zhuǎn)運實施過程中的注意事項，及通信聯(lián)絡(luò)、后送安全、警戒防衛(wèi)等方面的問題，并根據(jù)后送環(huán)境復(fù)雜多變的特點，針對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定相應(yīng)的處置預(yù)案。按照《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006年版)，后送傷員須有一線檢傷分類的基本傷情資料、電子傷票。后送途中確保每個重癥傷病員安全，配備至少1名專家技術(shù)保障，要求對傷病員病情和生命體征準確判斷，及時記錄醫(yī)療文書。后送程序［6］:高原重癥傷病員后送按照“野戰(zhàn)醫(yī)療所(野戰(zhàn)醫(yī)院)一野戰(zhàn)救護工具運輸一戰(zhàn)役后方醫(yī)院(模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院)”。

3．2 后送前的工作 有針對性的處理好可能危及生命的并發(fā)癥和空運途中可能發(fā)生的情況，帶齊不中斷基礎(chǔ)治療藥品，帶足恢復(fù)呼吸、心跳和升壓的必備急救藥品;檢查傷病員各類醫(yī)療文書、電子傷票是否存在遺漏等，隨身攜帶;對傷病員隨身攜帶的物品進行安全檢查，統(tǒng)一編號，貼數(shù)字標簽，以便管理［4］。

3．3 登機時的流程 一線醫(yī)務(wù)人員與機上醫(yī)療護理隊員交接重癥傷病員的醫(yī)療文書、電子傷票、攜帶物品及傷病員的生命體征、輸液量、尿量和各種管道情況;將頭部無損傷的重癥傷病員安置成頭部朝向機前的體位，頭部受損的傷病員則安置成頭部朝向機尾的體位，以減輕對頭部的沖擊壓力［3］;飛機起飛前，機上醫(yī)務(wù)人員再次確認檢查重癥傷病員處于相對安全狀態(tài)。

3．4 空運途中監(jiān)護 飛機起飛后，由于大氣壓、某些高山狹小空間及飛行高度的影響會造成機體顛簸，可能造成傷病員的生命體征惡化，且機械運轉(zhuǎn)產(chǎn)生的噪聲使聽診器無法正常使用。因戰(zhàn)傷導(dǎo)致的感染、失血、骨折等會使傷病員的精神狀態(tài)發(fā)生多種改變，如目光呆板、痛苦病容及嗜睡等。同時，機艙空間有限，拿取醫(yī)療用具存在很多不便。因此，醫(yī)務(wù)人員需加強對傷病員瞳孔、頭部、頸部、四肢、胸腹部的觀察，分析、判斷傷病員病情變化，及時記錄醫(yī)療文書［6］。

3．5 車運的選擇 保證傷病員生命體征相對穩(wěn)定和基本正常的前提下采用車運要做到:最大限度地減少車運途中的醫(yī)療護理操作;各種急救措施要確切，防止顛簸和振動加重損傷;駕駛員駕駛技術(shù)要嫻熟，控制車速，減少顛簸;冬季要做好傷病員的保暖工作，夏季防止傷病員暴曬;車廂內(nèi)增設(shè)傷病員固定附加裝置，增加減振裝置。做到與后方醫(yī)院救護無縫交接，推進聯(lián)動急救一體化。

高原作戰(zhàn)重癥傷病員醫(yī)療救護與后送是一項重大課題，當(dāng)傷病員發(fā)生量大時，救治環(huán)境復(fù)雜且條件受限，各級救治階梯的醫(yī)療救治效能有別于平原地帶，有許多課題有待于持續(xù)、科學(xué)、合理的研究與探索，諸如戰(zhàn)時檢傷分類的量化評估工具、批量中度以上燒沖等復(fù)合傷傷病員救護的展開、重癥傷病員的高原地域換乘等，以進一步加強重癥傷病員救護的連續(xù)性，保證傷病員空運及車運途中安全，以減少致殘率和死亡率，有效地提高作戰(zhàn)部隊戰(zhàn)斗力。

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