應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥

田世文，安靜，趙正陽(yáng)，張金榮，劉海建，張靜軒，范濤

(1.廊坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 廊坊 065000；2.北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093)

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，其表現(xiàn)為神經(jīng)根、脊神經(jīng)和/或馬尾神經(jīng)受壓所引起的一系列癥狀和體征。部分患者采用非手術(shù)療法，但部分患者壓迫癥狀通過(guò)保守治療無(wú)法得到有效緩解，則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用椎板減壓術(shù)，能達(dá)到良好的治療目的，但同時(shí)存在一定的不良因素，如腰椎穩(wěn)定性變差。目前采用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，首先能緩解其壓迫癥狀，其次，較傳統(tǒng)手術(shù)方式，椎間盤鏡手術(shù)對(duì)腰椎的穩(wěn)定性有著良好的保護(hù)作用，逐漸作為治療腰椎間盤突出癥的首選治療手段。本文回顧性分析2008年1月至2011年5月收治的椎間盤突出癥患者64 例，其中顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(micro endoscopic discectomy，MED)治療36 例，傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)治療椎間盤突出癥28 例，通過(guò)對(duì)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較，分析兩者差別，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者64 例，男34 例，女30 例；年齡18～73 歲，平均年齡為42 歲。病程為15 d～20年。64 例中腰痛伴單側(cè)下肢痛38 例，腰痛伴雙下肢痛21 例，單純下肢痛5 例；直腿抬高試驗(yàn)單側(cè)陽(yáng)性27 例，雙側(cè)陽(yáng)性19 例，陰性18 例。兩組患者性別分布、年齡、體重應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 輔助檢查 兩組病例術(shù)前均行全面檢查，其中包括腰椎X線片、CT或MRI檢查。其中MED組：L3～4突出3 例，L4～5突出16 例，L5S1突出17 例；伴有鈣化者9 例，伴有小關(guān)節(jié)內(nèi)聚4 例，中央型突出6 例，髓核脫垂4 例。椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)組：L3～4突出2 例，L4～5突出12 例，L5S1突出14 例；伴有鈣化者9 例，伴有小關(guān)節(jié)內(nèi)聚4 例，中央型突出5 例，髓核脫垂4 例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MED組 患者入手術(shù)室后采取俯臥位，應(yīng)用C型臂X線機(jī)確定手術(shù)部位，明確病變脊椎間隙，平行正中線旁開(kāi)1 cm，做長(zhǎng)約1.6 cm的切口。小心置入通道管并固定良好，連接自由臂接口，將內(nèi)窺鏡插入通道管路，調(diào)整焦距至視野清晰，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。在內(nèi)窺鏡直視下，切開(kāi)后縱韌帶，打開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核組織。留置負(fù)壓引流裝置，逐層縫合關(guān)閉，4周后可正常工作。

1.3.2 FD組 患者麻醉成功后，以病變間隙為中心，作后正中縱行切口，依解剖結(jié)構(gòu)逐層打開(kāi)背部組織，直至暴露棘突，用骨膜剝離器將骶脊肌剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，椎板拉鉤牽引暴露手術(shù)區(qū)。切除部分黃韌帶，暴露椎管。用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出的椎間隙。切開(kāi)后縱韌帶和纖維環(huán)，取盡髓核組織。術(shù)畢沖洗切口并徹底止血，留置引流管，逐層縫合。

2 結(jié) 果

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析處理，組內(nèi)之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間的比較采用非配對(duì)的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與FD組比較，MED組手術(shù)切口小(P<0.05)，術(shù)中出血少(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間短(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MED組與FD組不同指標(biāo)比較

3 討 論

MED椎間盤鏡通過(guò)攝像系統(tǒng)，以電視熒屏形式顯示出來(lái)，具有其他術(shù)式無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。MED椎間盤鏡手術(shù)不影響脊柱生物學(xué)結(jié)構(gòu)，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。MED椎間盤鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是能通過(guò)攝像系統(tǒng)的幫助，清晰準(zhǔn)確的暴露解剖結(jié)構(gòu)，讓手術(shù)醫(yī)師更加清楚的分辨硬膜囊、神經(jīng)結(jié)構(gòu)及椎間盤三者的相互關(guān)系。應(yīng)用MED椎間盤鏡能顯著的縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)者能得到良好的手術(shù)視野，對(duì)于術(shù)中辨別解剖結(jié)構(gòu)及徹底止血起到了很大的幫助作用，極大的提高了手術(shù)效率[2]。應(yīng)用MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，由于對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，能及早的下床活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，減輕患者痛苦，并且極大的減少住院費(fèi)用，是治療椎間盤突出癥的良好治療手段，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

5%～11%的患者在手術(shù)過(guò)程中未能完全切除髓核，殘留、變性、碎裂的髓核就有一定的機(jī)會(huì)從原位再次突出或脫出[3]。所以為防止有殘留的髓核組織，需要在切除髓核時(shí)，仔細(xì)探查神經(jīng)根周圍組織。MED手術(shù)的操作，由于不是傳統(tǒng)的直視下操作，需借助影像轉(zhuǎn)換關(guān)系，因此臨床醫(yī)生需在平時(shí)勤加訓(xùn)練，以保證術(shù)中操作嫻熟，能完全的切除髓核[4]。術(shù)中在操作過(guò)程中應(yīng)充分保護(hù)神經(jīng)根，減少不必要的牽拉，防止神經(jīng)損傷。對(duì)于周圍組織出血的患者，在出血量不大的情況下，應(yīng)減少電極止血，以減少副損傷，一般可采用明膠海綿壓迫止血。

目前MED技術(shù)本身正在逐漸完善，但是如合并腰椎滑脫、中央性椎管狹窄、椎間盤突出的再次手術(shù)患者，都是MED椎間盤鏡操作的禁忌證，則不適合應(yīng)用此手術(shù)方式。另外，MED手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)操作技術(shù)要求高，并且適應(yīng)證較嚴(yán)格，對(duì)某些特殊類型的腰椎間盤突出癥應(yīng)持慎重態(tài)度。目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MED椎間盤鏡極大地?cái)U(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證，不僅能切除椎板、關(guān)節(jié)突、骨贅等組織，還能進(jìn)行神經(jīng)根管減壓、椎管減壓、椎體融合等操作[5]。

總之，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，由于剝離組織范圍廣，術(shù)中出血較多，正常結(jié)構(gòu)損傷重，脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重。MED技術(shù)的問(wèn)世克服了以上缺點(diǎn)，雖然MED椎間盤鏡的應(yīng)用還存在著一些問(wèn)題，但以其良好的醫(yī)療效果、眾多的使用優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)生所接受，通過(guò)不斷的積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，MED椎間盤鏡會(huì)越來(lái)越被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。椎間盤鏡治療手段具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、治療效果明顯、醫(yī)療費(fèi)用低、患者痛苦輕等優(yōu)勢(shì)，是一種理想的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，日后必將成為治療腰椎間盤突出癥的首選治療方法。

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