內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療內(nèi)傾型后踝骨折

韋昌南，彭仲華，胡德洪，羅洪斌，何斌

(佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528100)

內(nèi)傾型后踝骨折是由于踝部旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導(dǎo)致的一種既不適用于Lauge-Hansen分型[1，2]，又不能完全用Pilon骨折來解釋的后踝骨折。此種骨折特點(diǎn)為骨折塊較大，骨折線延伸至后踝內(nèi)側(cè)，常伴有后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩部分骨折塊以及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面坍陷[3，4]。

對(duì)于普通后踝骨折，可采用后外側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床療效常滿意，但是內(nèi)傾型后踝骨折的治療，采用后外側(cè)入路還存在爭議。其原因，一方面內(nèi)傾型后踝骨折線呈矢狀位，低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)；其次后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，使得傳統(tǒng)的后外側(cè)切口常存在暴露不充分，復(fù)位困難等問題，并且從后內(nèi)固定后踝骨折塊需要軟組織的廣泛剝離，可導(dǎo)致脛后肌腱激惹等缺點(diǎn)。

目前，學(xué)者對(duì)于內(nèi)傾型后踝骨折的入路還未形成共識(shí)，一些學(xué)者建議采用后內(nèi)側(cè)入路[1]，一些學(xué)者建議采用后外側(cè)聯(lián)合入路[4]。在此，我們回顧性分析我院采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對(duì)內(nèi)傾型后踝骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)的病例，分析其臨床療效，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年3月至2013年3月，ORIF治療并具有完整隨訪資料的117 例后踝骨折患者，其中21 例根據(jù)術(shù)前X線片和CT診斷為內(nèi)傾型后踝骨折，且骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面29%～38%。所有病例均存在腓骨遠(yuǎn)端骨折，均為閉合性骨折，并累及關(guān)節(jié)軟骨面損傷。男14 例，女7 例；年齡19～72 歲，平均45.2 歲；平地扭傷9 例，墜落傷7 例，車禍傷5 例；根據(jù)Haraguchi等[2]CT分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型3 例；從外傷到手術(shù)時(shí)間1～12 d，平均5.1 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均術(shù)前根據(jù)骨折移位情況給予手法復(fù)位石膏或跟骨牽引等治療，并積極消腫對(duì)癥處理，以及請(qǐng)相關(guān)科室處理合并疾病。所有患者均在全麻、止血帶下手術(shù)?；颊卟捎酶┡P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，先做標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口，逐層切開顯露后踝外側(cè)骨折塊并復(fù)位固定，通常根據(jù)骨折塊大小選擇1～2枚螺釘固定。再取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，沿內(nèi)踝后側(cè)弧形切口，遠(yuǎn)端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)骨塊，并復(fù)位固定。根據(jù)骨折塊大小選擇螺釘或鋼板固定，最后固定外踝骨折。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)天使用頭孢唑林2.0 g，術(shù)后再使用1 d。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周拆線；6周內(nèi)非負(fù)重行走，6周后逐漸下地負(fù)重行走，影像學(xué)檢查示骨折愈合，則完全負(fù)重行走。術(shù)后第2天復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以后每個(gè)月復(fù)查1次X線片，觀察骨折復(fù)位及愈合情況。

1.4 隨訪方法及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后每2周、6周、10周、12周以后每年隨訪一次，直至出現(xiàn)需要再次手術(shù)的并發(fā)癥(內(nèi)固定斷裂、骨不連等)或死亡。

根據(jù)術(shù)后X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況；臨床療效采用Baird Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定，其中優(yōu)，96～100分；良，91～95分；可，81～90分；差，<80分。同時(shí)采用SF-36評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量。并記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、骨折復(fù)位情況。

2 結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合；本組患者均獲隨訪，時(shí)間13～46個(gè)月，平均22.3個(gè)月。手術(shù)時(shí)間55～90 min，平均為(65.7±29.6) min；住院時(shí)間5～17 d，平均(8.2±1.8) d；術(shù)后2 d X線片顯示，解剖復(fù)位(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無臺(tái)階)17 例，復(fù)位良(有1 mm臺(tái)階)4 例，解剖復(fù)位率81.0%；骨折愈合時(shí)間11～19周，平均14.6周，無骨不連及骨折畸形愈合。末次隨訪時(shí)Baird Jackson評(píng)分為91～100分，平均95.5分，其中優(yōu)14 例，良7 例，優(yōu)良率100%。SF-36生理評(píng)分33.2～66.5分，平均(47.6±5.7)分，SF-36心理評(píng)分28.9～66.5分，平均(48.4±4.9)分。

典型病例為一57 歲男性患者，墜落傷致內(nèi)傾型后踝骨折，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行ORIF治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示內(nèi)傾2型后踝骨折伴腓骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)軟骨塌陷

圖2 末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料示骨折解剖復(fù)位，骨折愈合良好，未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

3 討 論

后踝骨折是臨床常見的骨折，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要ORIF治療[6]。而內(nèi)傾型后踝骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如果不能有效診斷和治療，常導(dǎo)致較差的臨床療效[6，7]。本研究表明只要正確診斷，并采用適當(dāng)治療方法，臨床療效滿意。

3.1 內(nèi)傾型后踝骨折定義及損傷機(jī)制 當(dāng)后踝骨折線累及內(nèi)踝時(shí)，稱之為“內(nèi)傾型后踝骨折”[1]，在所有后踝骨折中，其發(fā)生率為10%～20%[1，2，8]，本組內(nèi)傾型后踝骨折占后踝骨折的17.9%，與其他學(xué)者報(bào)道相似。

普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側(cè)，基底部朝向內(nèi)側(cè)，也稱之為Volkman骨折[8]。而與之不同的是內(nèi)傾型后踝骨折的骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，后踝往往表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩大部分骨折塊[6]，常伴有關(guān)節(jié)軟骨的損傷及關(guān)節(jié)軟骨塌陷，這也表明內(nèi)傾型后踝骨折是由旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力疊加作用導(dǎo)致的結(jié)果，且以旋轉(zhuǎn)暴力為主，垂直暴力為輔[9，10]。

3.2 影像學(xué)診斷 部分內(nèi)傾型后踝骨折單純從正側(cè)位片不容易看出，常被誤診為后踝骨折或三踝骨折，但內(nèi)傾型后踝骨折也有其特征性改變，如X線片示骨折線呈冠狀位，當(dāng)后踝骨折累及到內(nèi)踝皮質(zhì)時(shí)，移位的骨折在內(nèi)踝上側(cè)可形成特殊的“雙邊征”，此影像學(xué)特征可在正位片上顯示。但準(zhǔn)確診斷最好行CT檢查，CT?？砂l(fā)現(xiàn)后內(nèi)踝骨折塊較大，一般可累及內(nèi)踝后1/2，在內(nèi)后側(cè)可見關(guān)節(jié)面塌陷。因此只要仔細(xì)觀察X線片和CT即可診斷此類骨折，選擇合理治療方案。

3.3 手術(shù)入路的選擇 內(nèi)傾型后踝骨折手術(shù)入路目前還處在爭議，常用入路包括踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路三種[4]。后外側(cè)入路主要針對(duì)于經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)型三踝骨折，能夠同時(shí)暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發(fā)癥較少，臨床療效滿意[9，11，12]。但是內(nèi)傾型后踝骨折通過單純后外側(cè)入路復(fù)位較為困難，也不利于固定，易發(fā)切口并發(fā)癥，臨床療效較差[13]。其原因之一為后踝內(nèi)側(cè)骨塊沒有韌帶附著，無法像Volkman骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復(fù)位；其次后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要?jiǎng)冸x大量軟組織，以及從后側(cè)放置內(nèi)固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。后內(nèi)側(cè)入路雖然可以顯露后踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面，能夠清楚的暴露后內(nèi)側(cè)骨塊并復(fù)位固定，但是踝關(guān)節(jié)正中的關(guān)節(jié)面無法清楚的顯露，從而影響復(fù)位[4]。而后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以一次性暴露后踝、內(nèi)踝及踝關(guān)節(jié)正中的關(guān)節(jié)面，可以精確復(fù)位固定。本組研究也表明采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的患者，術(shù)后解剖復(fù)位率明顯較高(81.0%)，術(shù)后功能(優(yōu)良率100%)及生活質(zhì)量均滿意。

3.4 內(nèi)固定方式的選擇 后踝骨折內(nèi)固定方式還存在爭議。如Karachalios等[14]建議采用螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊；Weber等[15]認(rèn)為后踝內(nèi)側(cè)骨塊三個(gè)頂點(diǎn)都必須固定才能保證固定強(qiáng)度，促進(jìn)早期功能鍛煉；Wang等[16]則建議橫向置入螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對(duì)于粉碎的內(nèi)傾型后踝骨折采用后正中支撐鋼板同時(shí)固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊；Klammer等[6]建議采用兩枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。

本研究中，我們首先采用螺釘固定后外側(cè)骨塊，再采用螺釘從內(nèi)向外固定后外側(cè)骨折塊，對(duì)于后內(nèi)側(cè)塊粉碎的病例則采用鋼板固定。本組結(jié)果表明后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、內(nèi)固定激惹的病例較少。因此我們建議最好從內(nèi)側(cè)向外側(cè)固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，不但可以避免脛后肌腱腱鞘的剝離，而且可以避免內(nèi)固定物在術(shù)后對(duì)脛后肌腱產(chǎn)生激惹。

綜上所述，內(nèi)傾型后踝骨折并不少見，手術(shù)入路的選擇對(duì)骨折復(fù)位和固定均有重要影響，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以獲得良好的手術(shù)視野，并可直視下復(fù)位固定所有骨折塊，使之達(dá)到解剖復(fù)位，從而獲得滿意臨床療效，是值得推薦的手術(shù)入路。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳龍，尹善青，郭曉山，等.內(nèi)傾型后踝骨折的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2014，34(4)：454-459.

[2]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[3]Hansen Sigvard T.Functional reconstruction of the foot and ankle[M].Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2000：43-65.

[4]Amorosa LF，Brown GD，Greisberg J.A surgical approach to posterior pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(3)：188-193.

[5]Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1346-1352.

[6]Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，etal.Posterior pilon fractures：a retrospective case series and proposed classification system[J].Foot Ankle Int，2013，34(2)：189-199.

[7]Ketz J，Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of orthopaedic trauma association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2012，26(6)：341-347.

[8]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(5)：692-697.

[9]辛景義，劉忠玉，嚴(yán)成淵.踝關(guān)節(jié)骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點(diǎn)及治療方法[J].中華骨科雜志，2013，33(4)：398-402.

[10]Chen DW，Li B，Aubeeluck A，etal.Open reduction and internal fixation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta Ortop Bras，2014，22(1)：48-53.

[11]Tornetta P 3rd，Ricci W，Nork S，etal.The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J].J Orthop Trauma，2011，25(2)：123-126.

[12]岳曉東，張紹華，張海波，等.踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(3)：271-273.

[13]Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R，etal.Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20(2)：104-107.

[14]Karachalios T，Roidis N，Karoutis D，etal.Trimalleolar fracture with a double fragment of the posterior malleolus：a case report and modified operative approach to internal fixation[J].Foot Ankle Int，2001，22(2)：144-149.

[15]Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond：implications for talar stability[J].Foot Ankle Int，2004，25(10)：716-727.

[16]Wang L，Shi ZM，Zhang CQ，etal.Trimalleolar fracture with involvement of the entire posterior plafond[J].Foot Ankle Int，2011，32(8)：774-781.