雙解剖鎖定板治療C型肱骨髁間骨折療效分析

韓志強(qiáng)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的2%以及肱骨骨折的1/3，多見(jiàn)于年輕男性及老年女性，治療較困難。高能量損傷多見(jiàn)于車禍傷或高空墜落傷的年輕患者，常為開(kāi)放性骨折，且伴有合并傷。低能量損傷多由于跌倒時(shí)肘部撞擊間接暴力所致。C型肱骨髁間骨折為粉碎嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年人群中，此型骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。現(xiàn)在的治療方式傾向于外科手術(shù)，通對(duì)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定、術(shù)后早期的功能康復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本院2008年3月至2013年3月采用切開(kāi)復(fù)位雙解剖鎖定板堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉治療肱骨髁間粉碎性骨折15 例，獲得滿意早期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15 例，男10 例，女5 例；年齡24～67歲，平均40.歲。致傷原因?yàn)榈鴤? 例，交通事故傷4 例，高處墜落傷2 例。合并尺神經(jīng)損傷1 例。左側(cè)9 例，右側(cè)6 例，均為閉合性損傷。按AO/ASIF分型，C1型3 例，C2型8 例，C3型4 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后予消腫治療。入院時(shí)腫脹較輕的3 例患者行急診手術(shù)。入院時(shí)腫脹明顯的12 例患者繼續(xù)脫水、消腫治療，于傷后4～6 d再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 臂叢阻滯或全麻后，患者取仰臥位，止血帶下手術(shù)。取肘后正中入路，筋膜下向兩側(cè)分離，內(nèi)側(cè)游離保護(hù)尺神經(jīng)，“V”形切斷肱三頭肌，尖端向上，切面呈斜面。將切斷的“V”形肌瓣自肱骨下端后面剝離，直至其在鷹嘴上的抵止點(diǎn)，翻轉(zhuǎn)向下并對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，并將尺神經(jīng)前移。本組無(wú)一例患者進(jìn)行植骨。

1.4 復(fù)位固定 對(duì)于肱骨髁間骨折，復(fù)位固定的原則是先將髁間部位的骨折固定，將其變?yōu)轺辽瞎钦?，而后再用鋼板固定。?duì)于C3型骨折，有時(shí)首先用雙解剖鎖定板固定容易復(fù)位固定的肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱，然后再?gòu)?fù)位固定髁間部位骨折，最后固定另一側(cè)柱骨折并調(diào)整兩側(cè)柱鈦板螺釘位置及長(zhǎng)度，根據(jù)平行鋼板固定8項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。平行鋼板固定8項(xiàng)技術(shù)：a)螺釘必須通過(guò)鋼板；b)每枚螺釘必須固定l塊對(duì)側(cè)骨塊，而該骨塊同時(shí)為對(duì)側(cè)鋼板所固定；c)遠(yuǎn)端碎骨塊必須應(yīng)用足夠數(shù)量的螺釘充分固定；d)每枚螺釘在可允許范圍內(nèi)盡可能長(zhǎng)；e)每枚螺釘盡可能固定更多的骨折塊；f)遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)相互交鎖，以創(chuàng)建一個(gè)成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，整合雙柱鋼板固定技術(shù)；g)鋼板應(yīng)在雙柱的肱骨髁上水平加壓固定；h)鋼板應(yīng)具備足夠的強(qiáng)度以確保骨折愈合前不發(fā)生斷裂和彎曲。髁間部位骨折處理的重點(diǎn)是必須維持肱骨滑車的寬度及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，特別是對(duì)于C3型骨折，去除影響牢固固定的小關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，用尺骨滑車切跡的寬度及關(guān)節(jié)面做模板來(lái)衡量肱骨髁間骨折的復(fù)位情況。髁間骨折復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定，位置滿意后，即用1～2枚直徑4.0 mm的松質(zhì)骨螺釘貫穿固定。3.5 mm解剖型鎖定鈦板不必塑形，內(nèi)側(cè)柱用1/3管型解剖型鎖定鈦板，外側(cè)柱后側(cè)用3.5 mm解剖型鎖定鈦板，保持兩鈦板間呈90°角以增加屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，依次擰入螺釘。C型臂透視滿意后，術(shù)者左手持患者上臂，右手握患者前臂遠(yuǎn)端，過(guò)度伸屈肘(屈肘大于130°，伸肘0°)及前臂旋前旋后肘關(guān)節(jié)，觀察骨折間無(wú)移動(dòng)，內(nèi)固定牢固，鷹嘴窩處無(wú)阻擋，關(guān)節(jié)面対合良好。放止血帶止血，沖洗，尺神經(jīng)前置，縫合肱三頭肌舌形肌瓣，再次檢查屈肘130°時(shí)肱三頭肌縫合處抗張力良好，縫線無(wú)切割，皮片引流，棉墊加壓包扎。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后48 h換藥、拔皮片，根據(jù)肘關(guān)節(jié)腫脹情況給予3～5 d抗炎、消腫處理。術(shù)后第1天囑患者主動(dòng)活動(dòng)手及腕關(guān)節(jié)，術(shù)后第2天被動(dòng)活動(dòng)患者肘關(guān)節(jié)，之后每天被動(dòng)活動(dòng)患者肘關(guān)節(jié)并根據(jù)被動(dòng)活動(dòng)情況規(guī)定患者主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的角度。為減輕疼痛癥狀，常規(guī)口服依托考昔60 mg每日一次并采用CPM被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。功能鍛煉計(jì)劃由術(shù)者制定，并應(yīng)充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，提高患者的依從性，遵循動(dòng)靜結(jié)合、主被動(dòng)活動(dòng)結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。

1.6 功能評(píng)價(jià) 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用改良的Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無(wú)疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘小于120°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分從疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性及生活能力四個(gè)方面進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可。

2 結(jié) 果

隨訪12～48個(gè)月，平均19.4個(gè)月。15 例患者肱骨髁間骨折均一期愈合，愈合時(shí)間3.5個(gè)月，平均3.7個(gè)月。本組患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生傷口感染、肘內(nèi)翻及肘關(guān)節(jié)異位骨化，1 例尺神經(jīng)損傷1.5個(gè)月恢復(fù)，3 例主訴手尺側(cè)放射性麻脹癥狀，2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本組患者Cassebaum術(shù)后22周評(píng)分，優(yōu)9 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為86%。末次隨訪時(shí)Mayo評(píng)分為60～100分，平均90.80分，其中優(yōu)10 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率為93.3%。

表1 改良的Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)在術(shù)后不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

典型病例為一51 歲男性患者，中學(xué)老師，2013年2月18日騎摩托車跌倒致右肘疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限2 h。既往體健。查體：右肘腫脹、水皰，可見(jiàn)右橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，末梢血運(yùn)好，右手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)好，給予石膏固定，抬高患肢，脫水、消腫治療。術(shù)前正側(cè)位X線片見(jiàn)圖1。

術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，2013年2月24日(傷后6 d)在臂叢阻滯麻醉下行切開(kāi)復(fù)位雙解剖型鎖定板固定治療，此患者傷后4個(gè)月右肘曲130°，伸10°，前臂旋前45°，旋后30°，無(wú)尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后4個(gè)月正側(cè)位X線片見(jiàn)圖2。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 對(duì)于肱骨髁間骨折采用何種手術(shù)入路一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的肱三頭肌舌形肌瓣入路能充分暴露肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外上髁及肘關(guān)節(jié)后側(cè)，同時(shí)可用尺骨滑車切跡的寬度及關(guān)節(jié)面做模板來(lái)衡量肱骨髁間骨折的復(fù)位情況，術(shù)中便于觀察骨折復(fù)位情況、固定是否穩(wěn)定、鷹嘴窩處有無(wú)阻擋。雖然切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后有黏連和攣縮，但術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可改善肘關(guān)節(jié)功能，防止肱三頭肌黏連和攣縮。此入路適應(yīng)證廣，尤其適用于C型骨折。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，易行髁間骨折的復(fù)位及固定，但人為地造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、截骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等的發(fā)生率[2]。采用肱三頭肌兩側(cè)入路，外側(cè)從肱三頭肌、肱橈肌之間進(jìn)入，內(nèi)側(cè)從肱二頭肌、肱三頭肌間隙進(jìn)入，不破壞肌纖維及伸肘裝置，軟組織損傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，完整的鷹嘴可以給重建遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面提供一個(gè)模板。但此入路適應(yīng)證相對(duì)較窄，手術(shù)技巧要求高，對(duì)C型骨折復(fù)位固定較困難。本組經(jīng)肱三頭肌舌形肌瓣入路，暴露充分，復(fù)位滿意，固定牢固，早期可進(jìn)行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示肱骨髁間骨折

圖2 術(shù)后4個(gè)月X線片示骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意

3.2 內(nèi)固定選擇 肱骨髁間骨折內(nèi)固定應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期進(jìn)行功能鍛煉的目的。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法多為克氏針、張力帶、松質(zhì)骨螺釘或螺栓，該方法操作方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，特別適合兒童骨折，但對(duì)C型肱骨髁間粉碎性骨折，該方法難以做到解剖復(fù)位和牢固固定，術(shù)后不能早期功能鍛煉?！癥”形鋼板在C型肱骨髁間粉碎性骨折中過(guò)去應(yīng)用較多。但“Y”形鋼板分叉角度固定，在保證鋼板固定于肱骨髁最為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)外側(cè)柱時(shí)，鋼板往往容易侵及鷹嘴窩，致肘關(guān)節(jié)術(shù)后屈伸活動(dòng)障礙。另外，“Y”形鋼板固定于一個(gè)平面，固定相對(duì)較差，抗旋轉(zhuǎn)差，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，不能早期功能鍛煉，使其使用受到限制[3]。雙鋼板法是AO組織推薦用于肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折的內(nèi)固定方法，國(guó)外許多學(xué)者主張使用。解剖型鎖定板具有良好的生物力學(xué)性能，能有效塑形以適應(yīng)肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，最常用的方法是兩塊鋼板垂直放置，放于肱骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)及內(nèi)側(cè)骨嵴。生物力學(xué)研究證明，直角安置的鋼板能夠顯著減少骨碎片的移動(dòng)度及降低骨折斷端間的應(yīng)力，增強(qiáng)鋼板固定的穩(wěn)定性，尤其適用于嚴(yán)重的肱骨髁間骨折[4-5]。Heifer[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明雙鈦板固定剛度及抗疲勞強(qiáng)度最強(qiáng)，并可防止后期出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連。Goffon等[7]用雙鋼板法治療23 例肱骨遠(yuǎn)端C型(AO分型)骨折，術(shù)后3 d開(kāi)始肘關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，平均隨訪45個(gè)月，優(yōu)良率為93%。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性或骨質(zhì)疏松的病例，解剖型鎖定雙鋼板固定能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，為早期功能鍛煉、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提供基礎(chǔ)。

3.3 尺神經(jīng)前置的意義 關(guān)于尺神經(jīng)前置與否，行皮下前置還是肌下前置有不同觀點(diǎn)。本組病例考慮到內(nèi)固定物在尺神經(jīng)溝及其行程內(nèi)，為避免內(nèi)固定摩擦、術(shù)后瘢痕及骨痂形成對(duì)尺神經(jīng)的卡壓，導(dǎo)致遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹以及避免行鋼板取出時(shí)對(duì)尺神經(jīng)的再次游離和損傷，所有病例均行尺神經(jīng)皮下前置，術(shù)后隨訪1 例尺神經(jīng)損傷1.5個(gè)月恢復(fù)，3 例主訴手尺側(cè)放射性麻脹癥狀，2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。行皮下尺神經(jīng)前置時(shí)應(yīng)考慮神經(jīng)走行方向，防止銳性成角和懸吊固定時(shí)造成卡壓。

3.4 術(shù)后功能鍛煉 骨折治療的目的為恢復(fù)功能，術(shù)后早期開(kāi)始患肢功能鍛煉已被公認(rèn)為成人肱骨髁間骨折手術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。雙鋼板張力側(cè)堅(jiān)強(qiáng)的固定方式，不需要術(shù)后外固定，術(shù)后可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉開(kāi)始以被動(dòng)活動(dòng)為主，后期以主動(dòng)活動(dòng)為主，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)消除患者對(duì)疼痛及骨折再移位的顧慮，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，增加患者依從性。術(shù)者制定功能鍛煉計(jì)劃應(yīng)遵循動(dòng)靜結(jié)合、主被動(dòng)活動(dòng)結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。采用經(jīng)肱三頭肌舌形肌瓣入路，雙解剖型鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，結(jié)合尺神經(jīng)皮下前置的方法治療肱骨髁間C型骨折，配合早期功能鍛煉，能最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。在治療肱骨髁間C型骨折時(shí)，只要認(rèn)真遵循AO關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，即解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期無(wú)痛功能鍛煉，大多數(shù)患者都可取得滿意療效[8-9]。

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