應用LCU股骨柄假體行全髖置換術的早期療效

游鎮(zhèn)君，孫俊英，查國春，董圣杰，蔣濤

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)因緩解髖關節(jié)疼痛、改善髖關節(jié)功能以及提高患者生活質量顯著，故被認為是近年來骨外科領域內最為成功的手術之一[1]。THA股骨柄假體的固定分骨水泥和生物型兩種，其中生物學固定型THA因具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、松動翻修率低等優(yōu)點，最為常用[2]。

應用于臨床的生物固定型股骨柄假體的產品雖然較多，但是，如按幾何形態(tài)設計分類，不外乎三類，即圓柱柄(cylindrical)、解剖柄(anatomic)、錐形柄(tapered)[3]。有研究表明[4，5]，圓柱柄和解剖柄的術后大腿疼痛率和中遠期松動率較高，前者分別為34%和28%～57%，后者分別為11%和58.33%，因此，療效并不十分滿意。為了克服傳統圓柱柄和解剖柄存在的不足，近年來，另一種錐形柄被廣泛應用于臨床，一些臨床研究也證實，療效顯著優(yōu)于傳統的圓柱柄和解剖柄[6，7]。我院骨科近年來采用了德國林克公司研制的LCU錐形柄(Link classic uncemented stem，LCU柄)，行生物學固定型THA手術85 例(90髖)，經早期隨訪療效滿意，本文著重評估這一假體的設計特征和早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)隨訪資料完整；b)無精神疾病和智力障礙；c)所有患者均為同一資深醫(yī)生手術；d)術前X線片顯示無股骨上段骨折或骨缺損、硬化性骨髓炎等。排除標準：a)行關節(jié)翻修手術者；b)缺乏影像學資料者。

根據上述標準，本組共納入85 例(90髖)，男26 例(28髖)，女59 例(62髖)；年齡19～83 歲，平均55 歲；平均體重指數(23.33±3.13) kg/m2。單髖80 例，雙髖5 例。術前診斷：發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎34 例(38髖)，股骨頸骨折14 例(14髖)，股骨頭壞死17 例(17髖)，原發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎18 例(19髖)，類風濕性髖關節(jié)炎1 例(1髖)，陳舊性髖關節(jié)結核1 例(1髖)。

1.2 假體的選擇 LCU柄由鈦合金(Ti6A14V)制造，柄體的橫截面為矩形設計，而冠狀面和矢狀面均呈錐形，即所謂雙面錐設計。柄體的外上方為小肩部設計，有利于假體置入和松質骨的更多保留。假體的頸干角為130°，偏心距為35～46 mm，較接近亞洲人群。LCU股骨柄有9個型號，柄長從115 cm到170 mm，柄的近端寬度有24.5～33.4 mm不同規(guī)格，遠端寬度有10.9～21.9 mm的不同規(guī)格，但所有規(guī)格假體的前后徑均相同，即小于10 mm。整個假體柄的表面均采用純鈦微孔加薄層HA涂層(15 μm米厚的)設計。

1.3 手術方法 麻醉成功后，取側臥位，經改良Hardinge入路[8]顯露。切除前方髖關節(jié)囊，用2枚斯氏釘鉆入髖臼上方的髂骨內，以協助顯露。用骨鉤脫出股骨頭，參照截骨模板行股骨頸截骨，去除股骨頭，顯露髖臼。用尖頭刀切除髖臼盂唇及臼窩軟組織，取髖臼銼由小至大磨銼髖臼軟組織，選擇與臼銼直徑相對應的臼杯以外展45°、前傾15°位置入，當臼杯覆蓋和初始固定均很滿意后，置入內襯。矩形開口器行股骨髓腔開口，髓腔銼由小到大擴髓至合適型號，安裝股骨柄假體，依據試模選擇合適頸長的股骨頭假體。復位，試活動髖關節(jié)，確認穩(wěn)定后，沖洗傷口，置引流管，逐層閉合，敷料包扎固定。本組摩擦界面采用陶瓷-陶瓷者78髖，陶瓷-聚乙烯者12髖。

1.4 圍手術期處理 麻醉前0.5～2.0 h開始預防性使用抗生素，術后繼續(xù)應用48 h。負壓引流管于術后48～72 h拔除。手術后第1天起給予口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成，共服用2周。術后指導患者行下肢肌肉主動收縮功能和關節(jié)被動活動功能鍛煉。術后第5～7天開始下地扶拐行走。6周后棄拐行走功能鍛煉。

1.5 療效評價指標

1.5.1 臨床療效評估 臨床功能采用髖關節(jié)Harris評分標準[9]。大腿疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評定[10]。

1.5.2 X線片評估 股骨側的骨溶解或骨長入按Gruen分區(qū)[11]描述，股骨柄的生物學固定按Engh標準[12]評定，下沉采用Antonio法[13]進行測量，術后初始固定質量按Mulliken等[14]標準進行評定。

2 結 果

2.1 臨床療效 術后1年失訪3 例，余82 例(87髖)均獲平均19個月(12～32個月)的隨訪。髖關節(jié)功能的Harris評分從術前的(33.73±3.21)分改善至末次隨訪時的(92.84±4.47)分，與術前比較差異有統計學意義(t=242.69，P<0.01)。術后1年的隨訪資料顯示大腿疼痛輕度者1 例，中度1 例，無重度疼痛，此后消失。至今無1 例因任何原因導致的翻修。

2.2 X線片評估 術后X線片顯示股骨柄假體的初始穩(wěn)定質量均為優(yōu)良。末次隨訪時無一例出現骨溶解、假體松動，按Engh標準評定，所有獲訪者均獲骨長入固定，其中股骨側假體診斷為骨性固定者85髖，診斷為纖維性穩(wěn)定者1髖。假體下沉小于2 mm者1髖，其余均無假體下沉。

2.3 典型病例 27 歲女性患者，左股骨頭Ficat Ⅳ期壞死，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

目前臨床采用的錐形股骨柄假體，其冠狀面和矢狀面均呈3°縱向錐，即所謂雙面錐設計。初始固定以近段壓配固定和矢狀面3點固定為主。通常，錐形股骨柄假體又可依據橫斷面的幾何形態(tài)設計，分為錐形圓柄(round tapered stems)和錐形扁柄(flat tapered stems)。錐形圓柄主要依據北美學者提出的“壓配必須充填(fit and fill)”的理念而設計，該理念認為假體微孔涂層要獲得與鄰近骨組織的界面接觸，首先必須獲得髓腔內的充填。這一設計的缺點是：a)股骨柄的直徑相對較大，彈性模量相對較高，易增加大腿疼痛發(fā)生率；b)增加了骨丟失量；c)減弱了假體在髓腔內的旋轉穩(wěn)定度(rotational stability)，易導致假體松動。Bourne等[15]報道過錐形圓柄假體直徑大，正是假體模塊不匹配、大腿疼痛、應力遮擋的原因。與之相反，歐洲一些學者提出了“壓配無需充填”(fit without fill)的設計理念，他們認為股骨柄假體在髓腔內即使未獲充填，也可獲得理想壓配，根據這一理念而設計的錐形柄假體，又被稱為錐形扁柄。與錐形圓柄相比，錐形扁柄假體因無需髓腔填充，可最大限度保留髓腔內膜血供和骨量，有利于假體微孔涂層的骨長入。此外，扁柄設計還有利于增強柄體在髓腔內的旋轉穩(wěn)定，降低假體剛度，減少了應力遮擋和大腿疼痛率[16]。本文所報道的LCU股骨柄假體均符合上述錐形扁柄的設計特征。

圖1 術前正位X線片示右側股骨頭壞死

圖2 全髖關節(jié)置換術后即刻X線片

圖3 術后2年X線片示股骨柄假體已獲得骨長入，假體周圍無下沉或松動表現(箭頭所示部分)

通常認為理想的假體設計與假體初始穩(wěn)定進而獲得骨長入密切相關[17]。Goodman[18]認為假體表面的骨長入易被假體-骨界面間的微動抑制，當界面微動幅度大于臨界水平(150 μm)，則纖維組織形成大于骨形成，使骨長入受到抑制，產生假體松動。此外，Kroell等[19]認為置入后的假體初始不穩(wěn)還易引起假體下沉及無菌性松動。目前，普遍認為理想假體設計必須符合：a)能承受各類髖關節(jié)載荷，如軸向、彎曲和旋轉載荷；b)能適應各類髓腔形態(tài)和骨質的變異。當假體的初始固定不能耐受上述載荷，必將產生假體-骨界面的微動。本組THA均采用LCU錐形扁柄，隨訪顯示骨性固定率高達97%(85/87髖)，無1 例假體松動，表明LCU柄假體的初始穩(wěn)定理想。另外LCU柄假體的近段和遠段表面還分別增加了橫向和縱向溝槽，以及鈦噴砂微孔加HA雙涂層等設計，因此能更好地防止假體下沉，增強假體的界面旋轉穩(wěn)定，增加假體與骨床的接觸面積，加速假體—骨界面微孔區(qū)的骨長入及骨附著，降低假體松動率[20-22]。

大腿疼痛是非骨水泥型THA術后最常見的并發(fā)癥。Loughead等人[23]對311髖采用PCA柄(解剖柄)行生物型THA的患者進行至少20年的隨訪，大腿疼痛率高達15%。Kim等[24]也同樣對88髖采用PCA柄(解剖柄)行生物型THA的患者進行平均28.4年的隨訪，大腿痛的發(fā)生率為25%。Saito等[25]對38髖采用HG柄(圓柱柄)行生物型THA的病例進行12.5年的隨訪，大腿疼痛發(fā)生率是10.5%。Adolphson等[26]對22髖采用Bi-Metric柄(圓柱柄)行生物型THA的病例進行6年隨訪，大腿疼痛發(fā)生率高達18%。Hwang等[27]對78髖采用Summit柄(錐形柄)行生物型THA的病例進行至少5年的隨訪，大腿疼痛發(fā)生率為3%。本組末次隨訪資料顯示82 例(87髖)中，大腿輕度和中度疼痛者各1 例，疼痛率僅為2%，顯著優(yōu)于傳統的柱形和解剖柄報道組，我們認為這可能與錐形扁柄設計減少了前后徑、降低了假體剛度等因素有關。本研究結果也再次證實了Boune等[28]提出的大腿痛與假體與自體骨間的彈性模量差異有關的觀點。

綜上所述，我們認為LCU股骨柄假體設計合理，療效滿意，是治療終末期髖關節(jié)疾病的合理選擇。由于本研究病例數相對較少，隨訪時間相對較短，因此長期臨床療效還有待于進一步隨訪證實。

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