后外、后內(nèi)側(cè)雙切口治療HaraguchiⅡ型后踝骨折

包岳豐，許亞軍，孫振中，顧三軍，張全榮，楊凱

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

踝關(guān)節(jié)骨折脫位多合并后踝骨折，后踝骨折的解剖復(fù)位與可靠固定是踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的需要。后踝骨折的固定是首要的，復(fù)位是至關(guān)重要的。充分顯露直視下復(fù)位后踝骨折塊是手術(shù)的關(guān)鍵。自2009年1月至2012年6月，共收治踝關(guān)節(jié)骨折伴HaraguchiⅡ型后踝骨折17 例，采用雙切口手術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80 例踝關(guān)節(jié)骨折脫位伴后踝骨折，依據(jù)Haraguchi分型[2]，Ⅰ型56 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型7 例。Ⅱ型中，年齡19～75 歲，平均42.5 歲；損傷原因：車禍傷6 例，扭傷5 例，摔傷4 例，砸傷2 例；按Danis-Weber分類法，B型11 例，C型6 例；三踝骨折11 例；17 例均伴有踝關(guān)節(jié)不同程度后脫位；均為新鮮閉合性骨折；急診手術(shù)7 例，擇期手術(shù)10 例?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行了X線和CT檢查，通過X線與CT檢查相結(jié)合，依據(jù)Haraguchi等[2]后踝骨折的分型，17 例均符合Ⅱ型(骨折線自后丘向內(nèi)側(cè)延伸波及至內(nèi)踝前方或與內(nèi)踝骨折相延續(xù))。其中后踝雙骨折12 例，單骨折5 例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰、硬聯(lián)合麻醉，先健側(cè)臥位，后外側(cè)切口位于腓骨后緣與跟腱外緣之間，向外顯露腓骨遠(yuǎn)端，向內(nèi)于腓骨肌腱與跟腱之間進(jìn)入，縱行切開骨膜及部分關(guān)節(jié)囊，顯露后外側(cè)骨塊，直視下進(jìn)行后踝外側(cè)部分和外踝的初步復(fù)位和簡單固定。再取仰臥位，后內(nèi)側(cè)切口位于內(nèi)踝與跟腱之間，向內(nèi)側(cè)剝離可顯露內(nèi)踝，打開踝管，向外于脛后動、靜脈、神經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)肌間隙進(jìn)入，顯露后踝內(nèi)側(cè)半，切開骨膜，骨膜下剝離，并與后外側(cè)切口貫通，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片和軟骨片，通過兩窗口觀察兩后踝骨塊，進(jìn)行直視下復(fù)位固定。術(shù)中進(jìn)行外旋50°位攝片，如后踝復(fù)位固定滿意，則進(jìn)行外踝、內(nèi)踝固定，最后判斷下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定做相應(yīng)處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，消腫、消炎3 d，傷口內(nèi)置入負(fù)壓引流管，不用外固定，術(shù)后2 d開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～10周開始部分負(fù)重，一般12周后根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

17 例均獲得隨訪，隨訪時間11～24個月，平均18.7個月。依據(jù)美國足踝外科協(xié)會制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，優(yōu)8 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率88.2%。11～17周均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。全部病例均獲得骨性愈合。無神經(jīng)、血管損傷，無傷口感染，無內(nèi)固定斷裂和松動，無骨不連，無踝管綜合征等并發(fā)癥。2 例長時間行走后有輕微疼痛表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 后踝骨折固定的首要性和重要性 三踝骨折中比較難以復(fù)位固定的是后踝骨折[3]，后踝骨折向側(cè)上方移位導(dǎo)致脛骨下關(guān)節(jié)面面積減少，脛距關(guān)節(jié)面受力不均，壓力升高。近來有文章報道，當(dāng)后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)10%時，必須準(zhǔn)確復(fù)位和有效固定，否則將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4]。俞光榮曾指出：后踝骨折塊無論多大，能固定則盡量固定。有研究顯示，約20%的患者在外踝復(fù)位后后踝仍不能復(fù)位，在這種情況下，即使外踝長度恢復(fù)，仍可導(dǎo)致距骨持續(xù)性的半脫位，而且由于外踝復(fù)位后對距腓關(guān)節(jié)面的擠壓作用，甚至可能加重距骨脫位，從而減少了脛距關(guān)節(jié)的接觸面，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。這就說明后踝骨折塊的解剖復(fù)位和可靠的固定可以極大地改善治療結(jié)果，能有效地降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。因此，后踝骨折的復(fù)位固定是多么的首要和重要。

3.2 后踝的應(yīng)用解剖及臨床意義 臨床上通過X線和CT掃描可以發(fā)現(xiàn)HaraguchiⅡ型骨折有后踝雙骨折(見圖1)和后側(cè)單一骨塊延伸至內(nèi)踝(見圖2)兩種。本組17 例中有11 例為后踝雙骨折。后踝雙骨折即同時存在后內(nèi)側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊。后外側(cè)骨塊與脛腓后韌帶和部分后關(guān)節(jié)囊相連；后內(nèi)側(cè)骨塊常與脛距后韌帶及部分后關(guān)節(jié)囊相連，但也有后內(nèi)側(cè)骨塊僅與后關(guān)節(jié)囊相連的情況。另外后踝后方有脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動脈、脛后靜脈、脛后神經(jīng)、足母長屈肌腱、腓骨長短肌及跟腱等重要機(jī)構(gòu)。這些解剖結(jié)構(gòu)決定了后踝骨折的復(fù)雜性、重要性和復(fù)位固定的靈活性。一般應(yīng)根據(jù)骨折塊與韌帶復(fù)合體的損傷程度來決定復(fù)位固定的順序。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證 涉及后踝的HaraguchiⅡ型骨折是絕對手術(shù)適應(yīng)證?？到▏萚5]報道含有后踝骨折的HaraguchiⅡ型約23.8%，本組比例為21.3%，均進(jìn)行了手術(shù)。針對后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證：a)后踝骨折塊上移2 mm，骨折涉及關(guān)節(jié)面大于25%。b)骨折塊大于10%，小于25%，CT斷層顯示為骨塊較大。c)骨折線延伸至內(nèi)踝前方。d)后踝骨折塊大于2塊。e)骨折斷端存在游離嵌頓碎骨片或軟骨片。其中b、c、d三點均指的是HaraguchiⅡ后踝骨折。故臨床上凡是通過X線和CT斷層掃描確診為Ⅱ型后踝骨折，均為手術(shù)指證。

圖1 術(shù)前CT示后踝雙骨折

圖2 術(shù)前CT示后側(cè)單一骨塊延伸至內(nèi)踝

3.4 雙切口手術(shù)入路的優(yōu)點 后踝骨折手術(shù)入路視骨折塊的位置，踝關(guān)節(jié)損傷后處理所需的切口及術(shù)前設(shè)計的固定方式而定[6]。要充分暴露和解剖后踝，必須采用較大的手術(shù)切口[7]。對于HaraguchiⅡ型后踝骨折采用雙切口入路的優(yōu)點：a)后外側(cè)切口可以同時提供外踝、后踝(后外側(cè)骨塊)及脛腓聯(lián)合的充分顯露[8]，后內(nèi)側(cè)切口可在不同肌間隙充分顯露內(nèi)踝、后內(nèi)側(cè)骨塊及三角韌帶深層結(jié)構(gòu)。b)通過后內(nèi)、后外側(cè)手術(shù)窗口，能兼顧到后內(nèi)、后外骨塊，防止骨塊旋轉(zhuǎn)，可做到骨折塊的解剖復(fù)位。c)能徹底清除碎裂的骨片和軟骨片，為順利復(fù)位清除障礙。d)能有效避免對踝管內(nèi)肌腱、血管、神經(jīng)的干擾。e)能提供各種不同內(nèi)固定材料的靈活應(yīng)用。f)利于由后向前置入固定螺釘，大大提高了后踝的復(fù)位及固定質(zhì)量，保證了固定的效果[9]。g)能正確選擇踝關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)位、固定順序。一般采用后踝-外踝-內(nèi)踝-下脛腓聯(lián)合。h)能判定外、內(nèi)、后踝固定的同時，是否需要對三角韌帶和下脛腓聯(lián)合損傷的處理。

3.5 診療中的注意事項 a)重視X線和CT掃描相結(jié)合，以避免漏診、誤診。應(yīng)根據(jù)CT來決定病理分型、處理順序。b)應(yīng)果斷決定三角韌帶和下脛腓聯(lián)合損傷的固定，以免造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。c)注意保護(hù)肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)，避免醫(yī)源性損傷。d)避免打開脛后肌腱腱鞘，防止肌腱黏連和退行性改變。e)后踝骨折固定應(yīng)一次成功，避免造成新的骨折。f)保存骨膜合頁，防止骨不連。縱行打開兩處后關(guān)節(jié)囊，可檢查關(guān)節(jié)面完整性，防止骨折塊旋轉(zhuǎn)及對位不佳。g)重點顯露后踝并同時兼顧內(nèi)、外踝，復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位應(yīng)作為一個整體，復(fù)位固定順序應(yīng)遵循個體化原則。h)重視術(shù)中攝片，準(zhǔn)確判斷后踝骨折的對位情況，并作適當(dāng)調(diào)整。判斷三角韌帶和下脛腓聯(lián)合損傷，作相應(yīng)修復(fù)固定。i)徹底清除碎裂的骨片和軟骨片，避免復(fù)位困難。j)內(nèi)固定材料選擇應(yīng)做到合適、牢穩(wěn)。應(yīng)根據(jù)骨折塊位置、大小、方向、數(shù)目來決定。本組5 例單一骨塊用鋼板或3枚以上螺釘固定(見圖3～5)。12 例后踝雙骨折每一骨塊至少用2枚螺釘固定。k)注重漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉。

圖3 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 雙切口鋼板螺釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片

通過術(shù)前X線與CT檢查相結(jié)合，雙切口入路的充分暴露，遵循靈活的復(fù)位措施，選擇合適的內(nèi)固定。本組17 例HaraguchiⅡ型后踝骨折優(yōu)良率達(dá)88.2%。無漏診、誤診，無骨不連和畸形愈合，無嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無踝管綜合癥，無內(nèi)固定物松動和斷裂等并發(fā)癥。因此，后內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路雖然是一個經(jīng)典的手術(shù)入路，但對于HaraguchiⅡ型后踝骨折無疑是一個最簡單、最直接、最有效、最實用的入路。

圖5 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片

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