脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損

張功林，甄平，陳克明，張軍華，王世勇

(甘肅省蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

外傷性足部軟組織缺損伴骨或腱外露的創(chuàng)面修復(fù)較為困難，多主張采用局部帶蒂皮瓣修復(fù)，有幾種帶蒂皮瓣修復(fù)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-4]。2006年10月至2012年10月，我們應(yīng)用內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣移植修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男6 例，女3 例。年齡16～52 歲，平均35 歲。均為足部軟組織缺損伴有骨或肌腱外露的創(chuàng)面，左側(cè)5 例，右側(cè)4 例。軟組織缺損面積：5.5 cm×3.5 cm～13.0 cm×6.0 cm。損傷原因：交通事故傷5 例，機(jī)械傷3 例，重物砸傷1 例。均采用內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣移植修復(fù)。供區(qū)經(jīng)縮小創(chuàng)面縫合后，取對(duì)側(cè)腹股溝全厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮修復(fù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：急性創(chuàng)傷所致7 例，5 例急診手術(shù)修復(fù)，2 例因足部創(chuàng)面污染較重與供區(qū)皮膚有挫傷，1 例經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后9天擇期修復(fù)，1 例同時(shí)伴有供區(qū)皮膚挫傷，疑有穿支受影響，清創(chuàng)術(shù)后行皮瓣延遲術(shù)，12 d行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。另2 例為陳舊性損傷病例，行擇期手術(shù)修復(fù)。其中3 例為足跟部損傷，將皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與受區(qū)腓腸神經(jīng)相吻合。

1.2 手術(shù)方法 在充氣止血帶下手術(shù)，先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，反復(fù)用1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面。比創(chuàng)面稍大設(shè)計(jì)皮瓣，利用術(shù)前Doppler血流測(cè)定儀確定的脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上的皮膚穿支點(diǎn)，此點(diǎn)在內(nèi)踝上6～8 cm處，作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣前界為脛骨內(nèi)緣，后界至腓腸肌中部，上界至腘褶折下8～10 cm，下界至內(nèi)踝上3～4 cm。先從皮瓣上界切開(kāi)皮瓣，連帶深筋膜和隱神經(jīng)，保留肌膜。結(jié)扎切斷皮瓣近側(cè)血管穿支，帶1～1.5 cm皮橋或約3 cm深筋膜作為皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂。從深筋膜下，由近向遠(yuǎn)掀起皮瓣。直至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。此處能清晰辨認(rèn)出進(jìn)入皮瓣的脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上的皮膚穿支血管。采用切開(kāi)隧道方法將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)足跟部創(chuàng)面，在手術(shù)顯微鏡下，將皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與受區(qū)腓腸神經(jīng)相吻合。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)縮小縫合后，取對(duì)側(cè)腹股溝全厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮修復(fù)。術(shù)后用石膏托固定術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)2周。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后皮瓣血運(yùn)正常，術(shù)后最初3 d局部稍有些腫脹，沒(méi)有影響皮瓣血運(yùn)，1周左右腫脹完全消退。皮瓣供區(qū)與創(chuàng)面受區(qū)均未發(fā)生感染，1 例受區(qū)創(chuàng)緣去除引流條后每天從引流孔有少量滲出液流出，經(jīng)短期換藥處理自行愈合。其余病例術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，皮瓣全部成活。隨訪1.5～4年，平均2.5 年，皮瓣均恢復(fù)了感覺(jué)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為6～9 mm。供區(qū)愈合滿意，因切取隱神經(jīng)后，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有跖內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)減退或局部不適，但以后此癥狀逐漸消失。受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好，行走中沒(méi)有發(fā)生皮瓣破潰，足部功能恢復(fù)較滿意。

典型病例：35 歲男性患者，因車禍致左足背部軟組織缺損10 d入院，檢查：左足背部有13.0 cm×6.0 cm軟組織缺損創(chuàng)面伴部分伸趾肌腱外露，創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織(見(jiàn)圖1)，因小腿后外側(cè)也有損傷，不適宜用其他皮瓣修復(fù)，故按上述方法切取內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面(見(jiàn)圖2)，遠(yuǎn)端肌腱未露部分采用點(diǎn)狀植皮修復(fù)。供區(qū)取對(duì)側(cè)腹股溝全厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮修復(fù)。術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，皮瓣和植皮完全成活(見(jiàn)圖3)。隨訪2年，供區(qū)愈合良好，踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯功能障礙，受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好，取得滿意的效果。

圖1 術(shù)前受區(qū)創(chuàng)面大體照 圖2 皮瓣設(shè)計(jì)示意 圖3 術(shù)后3周受區(qū)外形大體照

3 討 論

3.1 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 解剖學(xué)資料表明，脛后動(dòng)脈在腘肌的下緣，起于腘動(dòng)脈，穿過(guò)比目魚(yú)肌的纖維弓，向遠(yuǎn)側(cè)走行于屈趾長(zhǎng)肌與比目魚(yú)肌之間，在踝關(guān)節(jié)平面，在經(jīng)過(guò)屈肌支持帶向足底走行中，分出跖內(nèi)側(cè)與跖外側(cè)動(dòng)脈[4，5]。在整個(gè)行程中，發(fā)出3～11個(gè)皮膚穿支，這些穿支也有分支供給鄰近肌肉血供，均有兩條恒定的伴行靜脈。Ozdemir等[6]將小腿內(nèi)側(cè)均勻地分為3個(gè)區(qū)，上1/3為Ⅲ區(qū)，中1/3為Ⅱ區(qū)，下1/3為Ⅰ區(qū)。經(jīng)新鮮尸體小腿解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在Ⅰ區(qū)有1～4條間隔皮穿支，口徑為0.4～2.1 mm(平均1.3 mm)，肌皮穿支1～6支，口徑為0.2～1.3 mm(平均為0.8 mm)。在Ⅱ區(qū)間隔皮穿支1～3支，口徑0.5～2.0 mm(平均1.2 mm)，肌皮穿支2～5支，口徑0.3～1.1 mm(平均0.6 mm)。Ⅲ區(qū)間隔穿支0～2支，口徑0.3～1.5 mm(平均0.8 mm)。肌皮穿支0～3支，口徑0.1～0.8 mm(平均0.4 mm)。脛后動(dòng)脈的穿支血管主要分布在1區(qū)和2區(qū)，并在1～2區(qū)之間形成豐富的穿支血管網(wǎng)，其口徑可行血管吻合操作。特別是1區(qū)穿支血管多，且口徑相對(duì)粗，位于內(nèi)踝上6～8 cm處。這是應(yīng)用該方法行小腿遠(yuǎn)端和足部軟組織缺損修復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4-6]。

3.2 皮瓣內(nèi)隱神經(jīng)解剖基礎(chǔ)[4]隱神經(jīng)是一支較粗且恒定的純感覺(jué)神經(jīng)，股神經(jīng)在腹股溝發(fā)出前皮支，一支支配大腿前面皮膚感覺(jué)，另發(fā)一支為隱神經(jīng)，從大腿內(nèi)側(cè)面下行到膝內(nèi)側(cè)面，逐漸深入走行在縫匠肌深面，穿過(guò)內(nèi)收肌腱膜，進(jìn)入內(nèi)收肌管，繼續(xù)向下和大隱靜脈一起順膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面位于皮下，向下走行于小腿內(nèi)側(cè)面，支配小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)的皮膚感覺(jué)。隱神經(jīng)在小腿上2/3走行于大隱靜脈的后面，下1/3在小腿遠(yuǎn)端走行于大隱靜脈的前側(cè)，隱神經(jīng)在小腿整個(gè)行程中，均在筋膜上走行。切取內(nèi)踝上皮瓣時(shí)，攜帶隱神經(jīng)與受區(qū)腓腸神經(jīng)吻合，可形成吻合神經(jīng)的帶蒂皮瓣。

3.3 該方法的優(yōu)點(diǎn) 根據(jù)我們應(yīng)用的體會(huì)，該方法有下述優(yōu)點(diǎn)：a)皮瓣的血管解剖較恒定，有較粗的穿支血管供血，血運(yùn)較豐富，易于與受區(qū)愈合。b)手術(shù)方法簡(jiǎn)單、可靠，不犧牲肢體主要血管和神經(jīng)。切取后對(duì)供區(qū)無(wú)明顯的功能障礙。c)有明確的軸形血管供給皮瓣血運(yùn)，以其為軸切取皮瓣，不受長(zhǎng)寬比例的限制。d)用該皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面，厚薄適中，外形滿意，不需行皮瓣修薄術(shù)。本組病例在隨訪中，沒(méi)有因外形不滿意，而行皮瓣修薄者。e)皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與腓腸神經(jīng)解剖容易，長(zhǎng)度適宜，而且粗細(xì)相當(dāng)，均在2～3 mm左右，吻合操作方便?？苫謴?fù)皮瓣的感覺(jué)，形成內(nèi)踝上吻合神經(jīng)的帶蒂皮瓣，克服了常規(guī)帶蒂皮瓣修復(fù)后無(wú)感覺(jué)恢復(fù)的缺點(diǎn)。由于可恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)，因而該皮瓣耐磨，避免了潰瘍的發(fā)生。使受區(qū)獲得保護(hù)性感覺(jué)，增加了局部耐磨性。

3.4 操作注意事項(xiàng) a)重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)。本組病例均由創(chuàng)傷所致，創(chuàng)面都有不同程度的污染，由于我們重視了受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)，因而術(shù)后皮瓣供區(qū)與創(chuàng)面受區(qū)均未發(fā)生感染，皮瓣全部成活，傷口愈合滿意。b)皮瓣逆行向下切取時(shí)，能發(fā)現(xiàn)來(lái)自脛后動(dòng)脈較大的穿支進(jìn)入皮瓣蒂部，但術(shù)中不要刻意尋找到皮瓣的穿支血管，以免造成損傷。c)對(duì)同時(shí)伴有供區(qū)皮膚挫傷的病例，并不是手術(shù)禁忌證。我們認(rèn)為；這取決于術(shù)前Doppler血流測(cè)定儀測(cè)定的脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上的皮膚穿支點(diǎn)受損與否，如供區(qū)皮膚挫傷伴穿支點(diǎn)受損，我們認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，而對(duì)穿支點(diǎn)未受損，雖有供區(qū)皮膚挫傷的病例，可用皮瓣延遲術(shù)進(jìn)行手術(shù)。資料表明[7，8]，皮瓣延遲方法，可永久性、不可逆性地?cái)U(kuò)張皮瓣內(nèi)血管，增加皮瓣血運(yùn)，能提高皮瓣成活率。本組有3 例經(jīng)皮瓣延遲均取得成功。d)盡管隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)是相對(duì)粗的皮神，我們?nèi)詮?qiáng)調(diào)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下行吻合，重視神經(jīng)吻合質(zhì)量，有利于感覺(jué)神經(jīng)的恢復(fù)。本組經(jīng)隨訪受區(qū)感覺(jué)恢復(fù)較滿意，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為6～9 mm。我們認(rèn)為與重視神經(jīng)吻合質(zhì)量有關(guān)。e)防止皮瓣蒂部受壓、以及有張力或銳性成角等因素對(duì)皮瓣血供的影響[9]，蒂部有張力時(shí)應(yīng)行部分游離植皮。f)要重視供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)。我們主張取對(duì)側(cè)腹股溝全厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮修復(fù)。這種方法修復(fù)后的供區(qū)外形較好，且取皮片區(qū)可一期縫合，優(yōu)于從股部取皮片的方法。

3.5 該方法的缺點(diǎn) a)皮瓣供區(qū)不隱蔽。b)供區(qū)創(chuàng)面需行游離植皮修復(fù)。

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