膝關(guān)節(jié)置換治療屈曲性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直

王飛，楊波

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科，新疆 烏魯木齊 890000)

臨床上膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直并不很常見，根據(jù)病程變化分為纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直。其多為炎癥引起，纖維性強(qiáng)直時(shí)無骨小梁通過關(guān)節(jié)面，骨性強(qiáng)直時(shí)骨小梁通過關(guān)節(jié)腔。在伸直位時(shí)下肢的功能喪失較少，患者可以下地活動(dòng)，但在屈曲位時(shí)因?yàn)橹w的短縮伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失使下肢功能明顯受限，導(dǎo)致殘障的發(fā)生。這就需要我們用手術(shù)方法去解決。在膝關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直畸形情況下行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有很高的技術(shù)難度。我們通過術(shù)中二次截骨及軟組織的完全松解、術(shù)后功能康復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)的治療，在治療早期取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月到2012年1月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科共對6 例(8膝)膝關(guān)節(jié)屈曲位強(qiáng)直患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男2 例3膝，女4 例5膝。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4 例，強(qiáng)直性脊柱炎2 例。所有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形60°～100°，平均83.75°，其中4 例伴有髖關(guān)節(jié)的強(qiáng)直或僵硬。3 例有膝關(guān)節(jié)5°～10°內(nèi)外翻畸形。術(shù)前常規(guī)檢查髖膝關(guān)節(jié)和脊柱X線：頸椎無明顯后凸畸形，胸腰椎無明顯側(cè)彎畸形或伴有強(qiáng)直，膝有強(qiáng)直或伴有髖關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直，脊柱和雙下肢骨質(zhì)存在不同程度的骨質(zhì)疏松?；颊咝g(shù)前均行下肢肌力測定，肌力在Ⅲ級(jí)以上說明肌肉纖維化較輕，術(shù)后通過鍛煉可以逐步恢復(fù)正常肌力。所有患者均選用后方穩(wěn)定型假體。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 初步截骨 手術(shù)顯露是強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)置換的基礎(chǔ)和前提，暴露不佳，很難達(dá)到伸膝間隙和屈膝間隙平衡，造成伸膝裝置及側(cè)副韌帶損傷。在兩端進(jìn)行延長，首先在骨膜下松解近端脛骨至鵝足區(qū)，甚至脛骨后側(cè)，保留內(nèi)側(cè)副韌帶在股骨內(nèi)上髁的止點(diǎn)，將脛骨外旋有利于外翻髕骨。在屈膝畸形中，由于關(guān)節(jié)發(fā)生纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，使髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性融合，軟骨關(guān)節(jié)面破壞喪失，嚴(yán)重妨礙膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲，需切開分離將有利于良好暴露，再依次松解髕韌帶、股四頭肌腱，切除髕下脂肪墊，一邊充分松解髕骨外側(cè)支持帶，一邊外翻髕骨，松解后髕骨外翻均可完成。顯露完成后可對股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端根據(jù)使用假體進(jìn)行初步標(biāo)準(zhǔn)步驟的截骨，以獲得軟組織松解的通道。

1.2.2 軟組織松解及二次截骨 軟組織松解及平衡操作：進(jìn)入關(guān)節(jié)后先清理股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)和外側(cè)的骨贅。然后自脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)沿骨膜下剝離使骨膜連同關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶呈完整的袖套狀，此時(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)方平衡后，屈曲攣縮也可獲得初步的矯正。緊貼骨面向上剝離股骨髁后方以松解后方黏連的后關(guān)節(jié)囊。如關(guān)節(jié)伸直仍然受限，可進(jìn)一步行后關(guān)節(jié)囊的橫行切開，注意避免損傷腘窩血管、神經(jīng)以及膝內(nèi)側(cè)的后斜韌帶和膝外側(cè)的腘肌腱，安裝試模后測試軟組織平衡情況，應(yīng)該能夠達(dá)到下肢正常力線。在此基礎(chǔ)上再根據(jù)膝屈-伸間隙進(jìn)行調(diào)整，以決定是否需要再次切骨及切骨范圍。但需要注意的是若盲目按“關(guān)節(jié)屈-伸間隙對稱”原則，雖可矯正屈膝畸形，但由于過多地切除了股骨髁遠(yuǎn)端骨組織，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)，所以膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解很重要。

1.2.3 假體安裝及髕骨處理 通過軟組織的松解及二次截骨可獲得滿意的屈伸間隙，置入假體前應(yīng)安裝試模，根據(jù)結(jié)果再作相應(yīng)的調(diào)整，置入假體，原則是關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，不要過緊。髕骨因長時(shí)間固定，骨質(zhì)疏松較明顯所以髕骨均未行置換，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行處理使其平整，髕骨周圍行電刀處理。應(yīng)用無拇指試驗(yàn)確定髕骨軌跡，保證髕骨軌跡正常。

1.2.4 康復(fù) 對于強(qiáng)直的膝關(guān)節(jié)，股四頭肌、股二頭肌萎縮嚴(yán)重，肌力恢復(fù)困難，可以逐漸進(jìn)行閉環(huán)到開環(huán)式康復(fù)訓(xùn)練。在麻醉消失后即開始行踝、足關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，股四頭肌、股二頭肌靜力性收縮練習(xí)。拔除引流管后使用CPM機(jī)，根據(jù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲殘留的角度開始向伸膝關(guān)節(jié)及屈膝關(guān)節(jié)雙向進(jìn)行鍛煉，以后每日終止角度增加5°～10°，目標(biāo)是首先要使膝關(guān)節(jié)達(dá)到伸直位。雖然有報(bào)道CPM對膝關(guān)節(jié)置換作用不大，但對于膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)節(jié)置換作用還是明顯的；同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者坐于床邊固定大腿，用力前后擺動(dòng)小腿，盡量使膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；力量訓(xùn)練：可在他人輔助下抬腿練習(xí)，逐漸過渡到自主性直腿抬高，根據(jù)直腿抬高練習(xí)情況進(jìn)行量化控制，股四頭肌力達(dá)到Ⅲ級(jí)后加大直腿抬高練習(xí)數(shù)量，在股四頭肌肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)時(shí)，可以在步行器輔助下進(jìn)行閉環(huán)式主動(dòng)屈膝康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練的過程中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在主動(dòng)體位下屈曲大于25°時(shí)，則在訓(xùn)練后給予持續(xù)皮牽引糾正屈曲攣縮畸形。在康復(fù)過程中屈曲的活動(dòng)較易鍛煉，但伸直角度的欠缺改正較為困難。

2 結(jié) 果

經(jīng)過6～24個(gè)月的隨訪，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前的13～48分,平均(24.25±12.51)分提高到術(shù)后的67～86分,平均(74.25±7.72)分，P<0.01。關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前0°提高到術(shù)后95°～120°(109±8.21)°，P<0.01。殘留伸展滯缺平均10.2°(0～15°)，沒有膝關(guān)節(jié)假體發(fā)生晚期感染、松動(dòng)、移位等情況。其中4 例患者有髖關(guān)節(jié)的僵硬及強(qiáng)直，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)前均給予髖關(guān)節(jié)置換治療，由于髖膝同時(shí)有僵硬給治療帶來困難。在患者中最常見的棘手的問題是伸展滯缺，8膝中有4膝出現(xiàn)，最大有15°。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直屈曲畸形

3 討 論

引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原因分類：a)細(xì)菌性：如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等所致的關(guān)節(jié)強(qiáng)直；b)無菌性：如長期的石膏固定、不正確的內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定都能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生；c)自身免疫性疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性關(guān)節(jié)炎等引起。本文病例是觀察自身免疫性疾病造成的關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的。同時(shí)排除了因感染及外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損的情況，此類患者的治療與自身免疫性疾病造成的關(guān)節(jié)病變的治療截然不同。對于膝關(guān)節(jié)伸直性僵硬且功能比較良好的可行保守治療。

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片

膝關(guān)節(jié)的屈曲強(qiáng)直雖然位于屈曲位，在術(shù)中去除關(guān)節(jié)中的纖維及骨性連接后其表現(xiàn)為屈曲和伸直功能同時(shí)受限，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎患者為緩解疼痛采取屈曲位后導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊攣縮并與股骨髁、脛骨平臺(tái)后部黏連，前側(cè)導(dǎo)致股中間肌的黏連，髕骨及關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)溝的黏連，所以在手術(shù)中軟組織松解及平衡顯得極其重要。需要松解的軟組織支持結(jié)構(gòu)分為靜力性和動(dòng)力性結(jié)構(gòu)[1]，靜力性結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊以及韌帶等組織，動(dòng)力性結(jié)構(gòu)包括肌腱等組織。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、后斜韌帶和后方關(guān)節(jié)囊均為靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而鵝足肌腱和半膜肌腱均為動(dòng)力性結(jié)構(gòu)。Whiteside等[2]認(rèn)為，韌帶的攣縮是膝關(guān)節(jié)屈曲畸形最重要的原因，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，膝關(guān)節(jié)額狀位內(nèi)外翻畸形的糾正程度與屈曲畸形有密切關(guān)系，通過韌帶平衡98%的屈曲攣縮畸形可以達(dá)到糾正。呂厚山[3]列出的膝關(guān)節(jié)軟組織平衡的基本要求是：恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；0°伸膝位、90°屈膝位，關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定性均良好；髕股關(guān)節(jié)對合正常；下肢力線正常。術(shù)中松解應(yīng)該循序漸進(jìn)，邊松解邊評(píng)估屈曲和伸直間隙，避免松解過度和損傷側(cè)副韌帶。

由于關(guān)節(jié)強(qiáng)直的影響，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉廢用性萎縮，肌力在Ⅲ級(jí)左右。為使術(shù)后關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，需盡快提高肌肉的肌力，增加關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)再次黏連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，伸膝裝置松解和保護(hù)對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。在手術(shù)中如果操作不當(dāng)可能造成髕腱、股四頭肌腱撕裂，髕骨骨折等使伸膝裝置破壞，術(shù)后功能康復(fù)不能早期進(jìn)行，導(dǎo)致術(shù)后效果差。松解時(shí)要充分松解股中間肌、髕韌帶止點(diǎn)、髕旁支持帶及股四頭肌腱，同時(shí)防止伸膝裝置損傷，截骨時(shí)在保證股骨髁骨量的前提下，將股骨髁部分骨質(zhì)分配給髕骨防止髕骨過薄，以保證伸膝裝置的完整性[4]，為術(shù)后康復(fù)提供有利條件。

膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸直間隙緊張是常見問題，二次截骨通常是增加股骨遠(yuǎn)端的截骨量獲得伸直間隙，可行每次2 mm截骨量，邊截骨邊測試。由于側(cè)副韌帶止點(diǎn)限制股骨遠(yuǎn)端截骨量有限，可行脛骨近端截骨，但此時(shí)要考慮屈曲間隙增大的問題，股骨側(cè)假體要加大。對二次截骨后膝關(guān)節(jié)屈膝畸形在20°～30°左右者，可采用術(shù)后持續(xù)牽引逐漸矯正，避免過分強(qiáng)調(diào)完全伸直，造成血管、神經(jīng)損傷。假體選擇上，Ritter等[5]認(rèn)為術(shù)前的屈曲攣縮畸形會(huì)增加術(shù)后屈曲畸形的發(fā)生率，可以選擇后穩(wěn)性設(shè)計(jì)假體。我們對于術(shù)中伸膝過緊的，術(shù)中截骨時(shí)適當(dāng)多切股骨髁遠(yuǎn)端，用加厚的脛骨平臺(tái)假體；對于屈膝過緊的患者，選用較小股骨髁假體和加厚脛骨平臺(tái)假體，或是截骨時(shí)增加平臺(tái)的后傾度。

術(shù)后注重康復(fù)訓(xùn)練是非常必要的。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者由于病程長，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮、黏連明顯，伸膝裝置纖維化、被拉長多較嚴(yán)重，因此康復(fù)訓(xùn)練難度大、時(shí)間長[6]，一般都需3～6個(gè)月，有的甚至需要1年左右[7]，應(yīng)對康復(fù)治療做合理的安排。在術(shù)后治療過程中康復(fù)醫(yī)師的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃及患者的主動(dòng)積極配合也是手術(shù)取得良好效果的因素。在屈曲畸形的患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，盡可能地完全糾正屈曲畸形是我們所追求的，但由于疾病本身及其他因素的限制造成在臨床上有時(shí)不能完全糾正。本組患者中能夠達(dá)到完全糾正的有4膝約50%，另外50%的患者仍有5°～15°的剩余屈膝畸形，而屈曲均可達(dá)到100°以上，因此我們認(rèn)為對于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者康復(fù)重點(diǎn)應(yīng)放在伸膝的鍛煉上。

通過我們的研究表明，在精確的軟組織松解及截骨結(jié)合下，選擇合適的假體，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換治療屈曲膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形可以獲得滿意的療效。因隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待觀察。

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